医学成人生物化学实验室结果追溯案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学成人生物化学实验室结果追溯案例分析教学课件前言前言作为一名在临床一线工作15年的内科带教护士，我始终记得带教时反复强调的一句话“每一张检验单背后都是一条生命，每一个异常值都是身体发出的‘求救信号’”在现代医学中，生物化学实验室检测（以下简称“生化检测”）是连接基础医学与临床诊疗的关键桥梁，其结果的准确性直接影响疾病诊断、治疗方案调整及预后判断然而，临床中常遇到这样的困惑——患者的生化指标与临床表现“对不上号”明明主诉乏力、纳差，肝功能报告却显示谷丙转氨酶（ALT）仅轻度升高；或电解质报告提示血钾

6.2mmol/L，但患者并无心律失常症状……这时候，“结果追溯”便成了破局的关键所谓“生化结果追溯”，并非简单的“核对数据”，而是从标本采集、运输、检测到临床解读的全流程复盘，是检验医学与临床护理的深度对话今天，我将以2023年7月接诊的一例肝硬化患者为例，结合护理实践，与各位探讨如何通过结果追溯提升护理评估的精准性，这既是临床能力的体现，更是“以患者为中心”理念的落地病例介绍病例介绍2023年7月12日清晨7:30，我像往常一样查阅当日新入院患者病历48岁的张师傅引起了我的注意主诉“反复腹胀、尿少1月，加重3天”，有乙肝肝硬化病史10年，近3个月未规律复查门诊查腹部B超提示“肝硬化、脾大、中等量腹腔积液”，急诊以“肝炎后肝硬化失代偿期”收入我科接诊时，张师傅半卧位，呼吸稍促，自述“这三天肚子胀得吃不下饭，尿一天就300-400ml”，查体见巩膜轻度黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（++）当日晨8:00急查生化全套，10:30报告回报ALT58U/L（参考值0-40），AST72U/L（参考值0-37），总胆红素（TBIL）45μmol/L（参考值

3.4-

20.5），病例介绍直接胆红素（DBIL）28μmol/L（参考值0-

6.8）；白蛋白（ALB）28g/L（参考值35-55）；血钠128mmol/L（参考值135-145），血钾

3.0mmol/L（参考值

3.5-

5.5）；血肌酐（Scr）110μmol/L（参考值53-106），尿素氮（BUN）

7.8mmol/L（参考值

2.9-

7.1）“这些指标有问题，但似乎‘不够重’？”我心里犯起了嘀咕——患者腹胀、少尿症状明显，腹腔积液量大，按经验肝硬化失代偿期患者的ALT、AST常呈“酶胆分离”（即胆红素显著升高而转氨酶轻度升高），但张师傅的TBIL仅45μmol/L，未达“重度黄疸”标准；血钠、血钾偏低符合肝硬化腹水患者“稀释性低钠”“利尿剂性低钾”的特点，但Scr和BUN轻度升高，是否提示合并肝肾综合征（HRS）？更关键的是，患者主诉近3天几乎未进食，仅每日输注10%葡萄糖500ml+维生素C2g，这样的补液是否影响了生化结果？带着这些疑问，我开始了系统的结果追溯护理评估护理评估护理评估是结果追溯的起点，我从“人-检验-病情”三个维度展开健康史与治疗史追溯首先核对患者主诉与用药史张师傅近1月自行服用“呋塞米20mg bid”（门诊医嘱为“呋塞米20mg qd”），近3天因腹胀加重自行加量至“呋塞米40mg bid”；近1周因食欲差，每日仅进食稀粥1-2碗，未补充氯化钾；急诊补液为10%葡萄糖500ml+维生素C（未含电解质）这解释了低钾、低钠的可能诱因——利尿剂过量导致钾、钠排出增加，摄入不足则加剧失衡；大量葡萄糖输注可能刺激胰岛素分泌，促使钾离子向细胞内转移，进一步降低血钾标本采集与检测流程核查联系检验科追溯标本张师傅的血样于8:15采集（空腹8小时），使用普通干燥管，9:00送达实验室（室温下运输时间45分钟），9:30离心分离血清，10:00上机检测流程符合规范，但需注意患者采血时处于半卧位，是否因静脉回流缓慢导致血液浓缩？查阅护理记录，采血前30分钟患者未活动，静脉穿刺顺利，无溶血（血清颜色清亮），排除标本溶血干扰症状-指标关联性分析患者腹胀、少尿的核心是腹腔积液，而腹腔积液生成与低白蛋白血症（ALB28g/L）、门脉高压、钠水潴留直接相关但ALB28g/L虽低，按“白蛋白每下降1g/L，腹水增加约200ml”估算，中等量腹水（约3000ml）与ALB水平基本匹配；Scr110μmol/L略高于上限，需结合尿量（400ml/d）判断是否为HRS——HRS诊断需满足Scr133μmol/L，但张师傅Scr处于临界值，可能是早期肾损伤或血容量不足（因利尿过度）导致的肾前性氮质血症心理社会状况评估与张师傅及家属沟通发现，他是家里的顶梁柱，因担心住院费用自行调整药量；家属对“肝硬化”认知停留在“肝炎”阶段，未意识到失代偿期的严重性这为后续“知识缺乏”的护理诊断提供了依据通过评估，我明确张师傅的生化异常并非单纯“疾病进展”，而是治疗依从性差（利尿剂过量）、饮食摄入不足（低钾低钠）、补液方案不合理（高糖无电解质）共同作用的结果护理诊断护理诊断12潜在并发症电解质紊乱（低钾、低钠）、肝肾基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协综合征——依据血钾

3.0mmol/L、血钠会）标准，提出以下护理诊断128mmol/L，尿量400ml/d，Scr轻度升高34体液过多（腹腔积液、下肢水肿）——依据移营养失调低于机体需要量——依据近3天进动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（++），食极少，ALB28g/L（低白蛋白血症），BMIALB28g/L

19.2（正常

18.5-

23.9）5知识缺乏（缺乏肝硬化失代偿期自我管理知识）——依据自行调整利尿剂剂量，对饮食、用药的重要性认知不足护理诊断焦虑——依据反复询问“会不会转成肝癌”“什么时候能出院”，家属频繁查看费用清单这些诊断环环相扣知识缺乏导致治疗依从性差，进而引发电解质紊乱和体液失衡；体液过多加重腹胀、少尿，加剧焦虑；低白蛋白血症则是营养失调与体液过多的共同病理基础护理目标与措施护理目标010224小时内血钾升至

3.5mmol/L以上，血钠住院期间腹腔积液增长升至130mmol/L以上；得到控制，双下肢水肿3天内尿量维持在800-减轻至（+）以下1500ml/d03045天内患者及家属掌握患者焦虑评分（SAS）“限钠饮食（每日钠摄从入院时52分（中度焦入2g）、利尿剂规范虑）降至40分以下（轻使用、低钾症状识别”度焦虑）等知识护理措施电解质紊乱的纠正与监测补钾补钠遵医嘱予10%氯化钾15ml加入

0.9%氯化钠500ml中静滴（浓度≤

0.3%），同时口服氯化钾缓释片1g tid（餐后服用，减少胃肠刺激）；因患者血钠128mmol/L（轻度低钠），避免快速补钠（防止脑桥中央髓鞘溶解），予口服高钠饮食（如淡盐水、咸饼干），每日钠摄入约3g（需结合尿量调整）动态监测每4小时记录尿量，每6小时复查血钾（直至达标后改每日1次），每日晨空腹复查血钠、Scr、BUN护理措施体液过多的管理01限水限钠向患者解释02利尿剂调整与医生沟03腹腔积液护理协助半“每日入量=前一日尿通后，将呋塞米改为卧位以减轻呼吸困难，量+500ml”（约20mg qd（原自行加定期测量腹围（每日同900-1000ml/d），量至40mg bid），加一时间、同一部位），避免饮用含钠饮料（如用螺内酯40mg qd观察有无脐疝、皮肤破运动饮料）；饮食指导（保钾利尿，拮抗醛固损（腹水外渗易致感避免酱菜、腌肉，用柠酮），监测体重（每日染）檬、醋调味晨起空腹测体重，目标减重

0.3-

0.5kg/d）护理措施营养支持与饮食指导肠内营养优先鼓励少量多餐（每日5-6餐），选择优质蛋白（如鱼、蛋、乳清蛋白粉），但需限制单次蛋白摄入量（避免诱发肝性脑病）；每日蛋白摄入

0.8-

1.0g/kg（约40-50g/d）静脉补充遵医嘱输注人血白蛋白10g qod（提高血浆胶体渗透压，促进腹水吸收），输注后30分钟予呋塞米20mg静推（增强利尿效果）护理措施健康教育与心理支持知识强化用“图示法”讲解利尿剂作用（呋塞米排钾、螺内酯保钾），制作“用药提醒卡”（标注服药时间、剂量）；用“食物模型”演示限钠饮食（如1g盐≈1牙膏盖）心理疏导每日晨间护理时主动倾听患者顾虑，介绍“肝硬化失代偿期经规范治疗可长期稳定”的成功案例；指导家属参与护理（如协助记录尿量），增强患者控制感这些措施并非孤立，而是形成“监测-干预-反馈”的闭环比如补钾的同时调整利尿剂类型（加用螺内酯），既纠正低钾又避免利尿过度；营养支持与白蛋白输注结合，从“源头”减少腹水生成并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝硬化失代偿期患者易并发肝性脑病、上消化道出血、HRS等，结合张师傅的生化指标（低钠、低钾、Scr升高），重点观察以下并发症肝性脑病观察要点低钾、低钠易诱发氨中毒，需警惕意识改变（如昼睡夜醒、计算力下降）、扑翼样震颤、血氨升高（正常18-72μmol/L）护理措施限制蛋白质摄入（出现意识障碍时降至

0.5g/kg/d），保持大便通畅（乳果糖10ml tid口服，避免便秘导致氨吸收增加），避免使用镇静剂（加重肝性脑病）肝肾综合征（HRS）观察要点Scr持续升高（133μmol/L）、尿量进行性减少（400ml/d）、尿钠10mmol/L（肾前性氮质血症尿钠20mmol/L）护理措施严格控制入量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测尿比重（HRS尿比重

1.020，肾前性氮质血症尿比重正常），必要时联系医生予特利加压素（改善肾血流）电解质紊乱加重观察要点低钾可致肌无力、心律失常（心电图T波低平、U波）；低钠可致头痛、嗜睡、抽搐护理措施床边备心电图机，每日听诊心率（低钾时心率增快，高钾时心率减慢）；补钾时观察输液部位（高浓度钾易致静脉炎），口服补钾时观察有无恶心、呕吐（及时调整给药时间）7月14日，张师傅诉“手脚有点没力气”，查体见四肢肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），急查心电图提示T波低平、出现U波，血钾

3.2mmol/L（较前上升但未达标）立即联系医生，将静滴氯化钾改为“微泵泵入”（500ml液体中含10%氯化钾30ml，泵速50ml/h），同时加用香蕉、橙汁（含钾丰富）饮食3小时后复查血钾

3.5mmol/L，症状缓解——这正是“早期观察、及时干预”的意义所在健康教育健康教育出院前1天，我为张师傅一家做了系统的健康教育，内容紧扣“预防复发、提高生活质量”疾病知识用“比喻法”解释肝硬化“肝脏像一块‘旧海绵’，反复炎症让它变硬，吸不住水分（腹水）、存不住营养（低蛋白）、排不掉毒素（肝性脑病）规范治疗能让‘海绵’尽量保持功能”用药指导重点强调“三不”不自行调整利尿剂剂量（呋塞米20mg qd+螺内酯40mg qd），不随意服用“保肝药”（可能增加肝负担），不空腹服用氯化钾（避免胃黏膜损伤）发放“药物核对表”，要求每日服药后打勾饮食管理制作“一日食谱示例”早餐燕麦粥（50g燕麦）+煮鸡蛋1个；午餐米饭100g+清蒸鱼100g+素炒菠菜200g（焯水去草酸）；加餐无糖酸奶100ml；晚餐小米粥100ml+豆腐50g强调“每日盐2g”（约1啤酒盖），避免腌制品、罐头自我监测教会患者及家属“三记一摸”记录每日尿量（用带刻度的尿壶）、体重（晨起空腹）、腹围（平脐测量）；触摸下肢（若水肿加重至膝盖以上，及时就诊）复诊计划预约1周后门诊复查生化（重点ALB、血钾、Scr）、腹部B超；强调“即使症状缓解也需每月复诊”，避免“好了伤疤忘了疼”张师傅的妻子边记笔记边说“以前总觉得吃药‘多吃点好得快’，现在才知道‘过犹不及’”家属的这句话，让我真切感受到健康教育的价值——不是单向灌输，而是帮助患者建立“主动管理”的意识总结总结回顾张师傅的案例，“生化结果追溯”贯穿了从入院评估到出院指导的全过程通过追溯用药史，发现了利尿剂过量的问题；通过核查标本流程，排除了检验误差；通过关联症状与指标，明确了“治疗依从性差”是核心诱因这让我深刻体会到护理工作绝非“执行医嘱”那么简单，而是需要“以检验结果为线索，以患者整体状况为核心”的批判性思维作为带教老师，我常和年轻护士说“看到异常指标时，先问自己三个问题——‘这个结果符合病情吗？’‘有没有人为因素干扰？’‘患者的感受和指标一致吗？’”张师傅的案例也暴露了临床中的常见短板部分护士对生化指标的病理生理机制掌握不牢，对检验流程了解不足，导致“只看数值、不看因果”未来的教学中，我们需要加强“检验-临床”联合培训，让护士既能“读懂”报告，更能“读透”患者总结最后，想用张师傅出院时的话作结“护士同志，以后我一定听你们的，按时吃药、好好吃饭”这简单的承诺，是对我们护理工作最大的肯定——因为我们不仅守护了指标的正常，更守护了患者对健康的希望谢谢。