医学成人生物化学实验室记录管理案例分析教学课件

医学成人生物化学实验室记录管理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在临床一线工作了12年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话“生物化学实验室记录不是冷冰冰的数字，它是患者体内代谢的‘动态画像’，更是我们判断病情、调整治疗的‘无声向导’”这些年，我目睹过因记录漏填导致的抢救延误，也见证过通过精准追踪生化指标逆转危局的案例今天要分享的，正是一例因生物化学实验室记录管理疏漏引发警示，最终通过规范管理改善预后的真实病例希望通过这个案例，和各位同行共同探讨在临床护理中，如何让每一份生化报告“活起来”，成为守护患者安全的关键环节病例介绍病例介绍2023年5月，我所在的综合内科收治了一位58岁的男性患者老张他因“反复乏力、纳差2周，加重伴意识模糊1天”入院既往有2型糖尿病病史10年（口服二甲双胍，未规律监测血糖），高血压病史5年（间断服用氨氯地平）急诊查随机血糖

26.7mmol/L（正常

3.9-

6.1），血肌酐289μmol/L（正常53-106），血钾

6.2mmol/L（正常

3.5-

5.3），血气分析提示代谢性酸中毒（pH

7.28）初步诊断为“糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并慢性肾功能不全急性加重、高钾血症”入院时老张呈嗜睡状态，呼之能应但回答不切题，皮肤干燥，弹性差，双侧足背动脉搏动减弱值班医生立即下达医嘱急查动脉血气、肾功能（包括肌酐、尿素氮、电解质）、心肌酶谱、血糖及酮体，每2小时监测指尖血糖，每4小时复查静脉生化病例介绍然而，当天夜班护士在执行时，因同时处理3名急诊患者，将第一次静脉生化结果（血钾

6.2mmol/L）记录在临时医嘱单背面，未及时录入电子病历系统；第二次复查（4小时后）血钾

5.8mmol/L的报告因检验系统故障延迟发送，护士未主动追踪，仅在交班本上写了“生化未回”次日晨交班时，主班护士发现老张的生化记录存在多处缺失前晚22:00的血气结果未签字确认，02:00的血钾值仅有口头汇报无纸质留存，06:00的血糖记录与静脉血结果相差

3.2mmol/L（指尖

13.5，静脉

16.7）这些疏漏导致医生调整胰岛素用量时缺乏连续数据支撑，原本应在血钾≥

6.0mmol/L时启动的降钾治疗（葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖）延迟了3小时执行护理评估护理评估面对这样的病例，我们护理团队首先进行了系统的护理评估，重点围绕“生物化学实验室记录管理”这一核心展开生理评估老张的生化指标呈现“三高两低”特点高血糖（随机

26.7→

16.7mmol/L）、高血钾（

6.2→

5.8mmol/L）、高血肌酐（289μmol/L）；低pH（

7.28）、低碳酸氢根（12mmol/L，正常22-27）这些数据提示患者存在严重的代谢紊乱，需通过连续监测判断治疗效果（如胰岛素是否有效降低血糖、补液是否纠正酸中毒）及并发症风险（如高钾导致的心律失常）记录管理现状评估12及时性不足检验报告未在30分钟内录入系统完整性缺失血气分析的乳酸值（

3.8mmol/L，（急诊生化要求TAT≤2小时，但护士未主动追正常

0.5-

1.6）、酮体（β-羟丁酸

3.2mmol/L）踪延迟报告）；未记录在护理记录单中；34准确性存疑指尖血糖与静脉血糖差异超过可追溯性差临时记录的纸质单未归档，夜班20%（指南建议≤15%），未标注“指尖血”护士交班时仅口头提及“生化未回”，未说明并备注可能误差；未回原因（如系统故障）患者及家属认知评估老张的妻子文化程度较低（初中毕业），对“血糖”“血钾”等指标完全陌生，误以为“输了胰岛素就能好”，未意识到需配合记录饮食（如限制高钾食物）；老张本人因嗜睡状态，无法参与自我监测护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断（参照NANDA-I2021版）潜在并发症高钾血症相关性心律失常与实验室记录延迟导致降钾治疗滞后有关依据是血钾

6.2mmol/L（危急值）未及时触发干预，且后续

5.8mmol/L的变化未被连续追踪；知识缺乏（患者及家属）缺乏生物化学指标异常的自我监测知识与未接受系统健康教育有关表现为家属不了解高钾食物种类（如香蕉、橙子），未主动反馈患者早餐食用了橘子；记录完整性受损实验室数据未及时、准确、完整录入与护理人力不足及记录流程不规范有关体现为血气、生化报告存在漏记、错记、延迟记录；护理诊断液体平衡无效可能与未结合生化指标调整补液速度有关患者入院时血钠132mmol/L（正常135-145），存在低渗性脱水，但护士仅按“常规补液”执行，未根据血钠水平调整盐水浓度护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时内规范实验室记录管理、48小时内纠正高钾血症、住院期间提升患者及家属认知”的分层目标，并采取以下措施规范实验室记录管理流程（首要目标）双人核对制急诊生化报告由执行护士（A）与主班护士（B）双人核对，A负责打印报告并标注接收时间（精确到分钟），B负责录入电子系统并标记“已核对”；危急值闭环管理血钾≥

6.0mmol/L、血糖≥

16.7mmol/L等危急值，护士需在5分钟内电话报告医生，同时在记录单中用红色笔标注“危急值已报告××医生”，并留存通话记录（如录音或通讯软件截图）；多维度记录法除电子系统外，使用“生化追踪表”（纸质版）记录每项指标的检测时间、结果、干预措施及效果（例如5月10日22:00血钾

6.2→报告医生→22:30静推10%葡萄糖酸钙10ml→23:00复查血钾

5.8）；异常值标注指尖血糖与静脉血糖差异＞15%时，在记录单中注明“指尖血，可能受循环影响”，并建议医生结合静脉结果调整用药高钾血症干预与监测（核心措施）紧急降钾发现血钾

6.2mmol/L后，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗心肌毒性），胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（促进钾向细胞内转移），同时准备聚苯乙烯磺酸钙散剂口服（肠道排钾）；动态追踪每2小时复查血钾（共4次），将结果绘制在“血钾趋势图”上，直观显示变化（

6.2→

5.8→

5.2→

4.9→

4.5mmol/L），当血钾降至

5.0mmol/L以下时，调整为每4小时监测；饮食干预联合营养科制定低钾饮食（每日钾摄入＜2000mg），避免香蕉、菠菜、蘑菇等食物，护士在床头悬挂“低钾饮食”标识，并向家属展示食物图谱（如橙子vs苹果的钾含量对比）患者及家属教育（长期目标）010203示范记录教家属用手机拍照一对一讲解使用“生化指标模拟演练针对“如果在家测留存检验报告（保护隐私前提卡片”（自制），用通俗语言指尖血糖＞

16.7mmol/L怎么下），并指导填写“家庭监测解释关键指标“血钾高了像办”进行情景模拟，家属需复表”（包括饮食、用药、自觉电线短路，容易心跳乱；血糖述“先测静脉血，同时联系症状），例如“今天吃了1高了像水管堵了，身体没力社区医生，暂停二甲双胍，喝根香蕉，需要记下来，下次复气”；淡盐水”查时告诉医生”；并发症的观察及护理并发症的观察及护理在老张的治疗过程中，我们重点通过生化记录预警了以下并发症高钾血症性心律失常入院后第12小时，血钾降至

4.9mmol/L时，心电监护仍显示T波高尖（血钾升高的典型表现）护士对比前两次心电图（入院时T波高尖、6小时后T波低平），结合血钾趋势（

6.2→

4.9），判断为“细胞内外钾转移延迟”，建议医生延长胰岛素输注时间（原计划4小时，延长至6小时），最终避免了室性早搏的发生低血糖反应入院第24小时，静脉血糖降至

7.8mmol/L（目标8-12mmol/L），护士发现指尖血糖记录中14:00为

6.5mmol/L（未录入系统），立即检查胰岛素泵参数（原速6U/h），结合生化趋势（血糖每小时下降3mmol/L），建议医生将胰岛素泵速调至4U/h，并给予5%葡萄糖补液，避免了低血糖昏迷肾功能恶化血肌酐从289μmol/L升至312μmol/L（入院48小时），护士注意到尿量记录（每小时＜30ml）与补液量（每日2500ml）不匹配，结合血钠130mmol/L（低渗），提示“补液不足导致肾灌注减少”，建议医生调整补液为

0.9%氯化钠（原用5%葡萄糖），48小时后血肌酐降至276μmol/L健康教育健康教育出院前3天，我们针对“生物化学实验室记录管理”对老张及家属进行了系统教育，内容包括院外监测重点必查指标空腹血糖（每周3次）、餐后2小时血糖（每周3次）、血钾（每月1次，因肾功能不全）、血肌酐（每3个月1次）；记录要求使用“家庭生化记录本”（医院印制），注明检测时间、结果、是否用药（如当天是否服用二甲双胍）、饮食特殊项（如吃了菠菜）；异常值处理血糖＞

16.7mmol/L或＜

3.9mmol/L、血钾＞

5.0mmol/L时，立即停用二甲双胍并就诊记录的“三查三对”家属需掌握查报告时间（是否与检测时间一致）、查数值单位（mmol/L vsmg/dl）、查参考范围（不同医院可能有差异）；对姓名（避免拿错报告）、对检测项目（是否包含血钾）、对医生嘱托（如“这次要查空腹血糖”）心理支持老张因担心“记录麻烦”产生抵触情绪，我们通过分享其他患者的成功案例（如一位肾衰患者通过规范记录血钾，3年未发生高钾血症），鼓励他“这些数字不是负担，是你和疾病‘谈判’的筹码”总结总结回顾老张的治疗过程，我最深的感受是生物化学实验室记录绝不是“打钩画叉”的机械工作，它是连接患者生理状态与临床决策的“数据桥梁”从最初的记录疏漏到后续的规范管理，我们不仅纠正了老张的代谢紊乱，更重要的是建立了一套“以记录为核心”的护理思维——每一个数值背后都是患者的生理信号，每一次记录都是对生命的郑重回应作为临床护理工作者，我们需要时刻牢记实验室记录管理的本质，是通过精准的数据追踪，实现对患者病情的“动态掌控”未来，我希望将这个案例带入护理教学课堂，让更多年轻护士明白一支笔、一张纸、一个系统条目，都可能成为改写患者命运的关键正如护理前辈所说“细节里藏着专业，记录中见真功夫”这或许就是我们护理人对“以患者为中心”最朴实的诠释谢谢。