医学成人疾病监测生化案例分析教学课件

医学成人疾病监测生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为临床护理工作者，我常被年轻护士问“老师，为什么每次患者入院都要反复查血糖、血钾、血气？这些指标变化到底怎么和护理措施挂钩？”每到这时，我总会想起三年前那个让我彻夜未眠的夜班——一位糖尿病患者因自行停用胰岛素导致酮症酸中毒（DKA），当时他的血糖高达

38.6mmol/L，血酮

4.2mmol/L，pH

7.09，而我们团队通过6小时的精准监测与干预，最终将他从昏迷边缘拉回这个案例让我深刻意识到医学成人疾病的护理，离不开对生化指标的动态监测与分析；而将真实案例转化为教学素材，能让年轻护士更直观地理解“指标背后是生命”的含义本课件以我亲身参与的“糖尿病酮症酸中毒患者护理”为例，通过“病例-评估-诊断-干预”的全流程复盘，重点解析生化指标在疾病监测中的核心作用，旨在帮助护理同仁掌握“以指标为导向”的临床思维，提升对成人急慢性疾病的动态护理能力病例介绍病例介绍记得那是2022年11月的一个冬夜，急诊平车推进来一位45岁男性患者，家属焦急地说“他糖尿病8年，最近觉得‘打胰岛素麻烦’，停了半个月，今天突然说恶心、乏力，后来喊不醒了！”主诉意识模糊伴呼吸深快6小时现病史患者1周前因“工作忙”自行停用胰岛素（原用门冬胰岛素30早16u、晚14u皮下注射），2天前出现多饮、多尿加重（每日饮水约4000ml，尿量相近），未重视；6小时前出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物3次），逐渐意识模糊，呼之能应但答非所问既往史2型糖尿病8年，未规律监测血糖；高血压3年（最高150/95mmHg），未服药；否认冠心病、肾病病史病例介绍入院查体T

36.8℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg；神志模糊，皮肤干燥弹性差，眼窝凹陷，唇舌干燥，呼气有烂苹果味；双肺呼吸音清，心率齐，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿急诊生化检查（入院时）血糖（Glu）

38.6mmol/L（正常

3.9-

6.1）；血酮（β-羟丁酸）

4.2mmol/L（正常＜

0.3）；血气分析pH

7.09（正常

7.35-

7.45），HCO₃⁻8mmol/L（正常22-27），BE-16mmol/L；电解质血钾（K⁺）

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5），血钠（Na⁺）130mmol/L（正常135-145）；病例介绍血肌酐（Scr）120μmol/L（正常59-1104，提示肾前性损伤）；血常规WBC

12.5×10⁹/L（应2激性升高），Hb150g/L（正常）初步诊断2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）、3低血容量性休克（代偿期）、低钾血症护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键问题（如酸中毒、脱水），也要关注潜在风险（如血钾波动、脑水肿）结合患者情况，我从以下四方面展开评估健康史与致病因素通过与家属沟通，患者依从性差是核心诱因——自行停药、未监测血糖；同时，近期无感染、创伤等应激事件（排除其他诱因）这提示后续护理需重点加强“用药依从性”教育身体状况评估脱水程度皮肤弹性差（捏起后3秒恢复）、眼窝凹陷、尿量减少（家属诉近6小时仅排尿约100ml），结合BP90/55mmHg（基础血压不详，但较正常偏低），符合重度脱水（丢失体液约体重的6%-10%）酸中毒表现深大呼吸（Kussmaul呼吸）是机体代偿反应，呼气烂苹果味（丙酮挥发）为酮症典型体征；神志模糊提示中枢神经受抑制循环状态心率增快（112次/分）是低血容量的代偿，需警惕进展为失代偿性休克（血压持续下降、四肢湿冷）心理社会状况患者为公司部门经理，自述“工作太忙，觉得打胰岛素麻烦”，对糖尿病危害认知不足；家属表示“平时他总说‘血糖高一点没事’，我们也不懂怎么劝”可见患者存在“疾病认知偏差”与“家庭支持薄弱”的问题生化指标动态监测这是DKA护理的“核心抓手”除了入院时的危急值，我们每1-2小时监测血糖、每2-4小时复查血气及电解质，重点观察血糖下降速度（目标每小时2-5mmol/L，过快易致脑水肿）；血酮下降趋势（目标每2小时下降＞1mmol/L）；血钾变化（补钾后是否回升，避免低血钾引发心律失常）；血钠校正（因高血糖导致“假性低钠”，需按公式校正校正钠=实测钠+（血糖-

5.5）×

1.6，本例校正后钠为130+（

38.6-

5.5）×

1.6≈183mmol/L，提示高渗状态）护理诊断护理诊断基于评估结果，按优先级排序护理诊断如下在右侧编辑区输入内容

1.体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐丢失体液有关（首优）依据BP90/55mmHg，心率增快，皮肤弹性差，尿量减少，血钠（校正后）升高潜在并发症低血糖、脑水肿、低钾血症（次优）依据胰岛素治疗可能导致血糖骤降；快速补液或血糖下降过快可能诱发脑水肿；DKA初期因酸中毒细胞内钾外移，血钾可能正常甚至偏高，但补液及胰岛素治疗后钾向细胞内转移，易出现严重低钾气体交换受损与代谢性酸中毒致深大呼吸有关1依据血气p H

7.09，H CO₃⁻降低，呼吸频率28次/分（深快）在右侧编辑区输入内容

4.知识缺乏（特定）缺乏糖尿病自我管理知识（药物、监测、并发症识别）2（长期）依据自行停药，未规律监测血糖，对DKA诱因及症状不了解护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、重监测、个体化”的护理方案，核心是通过生化指标动态调整措施，确保安全与疗效目标124小时内纠正脱水，维持有效循环血量措施补液速度先快后慢前1小时补

0.9%氯化钠1000ml（快速扩容），第2-3小时补500ml/h，后根据血压、尿量调整（目标尿量＞

0.5ml/kg/h）；补液类型血糖＜

13.9mmol/L后，换用5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素与葡萄糖比例1:4-1:6），避免低血糖同时抑制脂肪分解；监测指标每小时记录尿量、每2小时测BP/P/R，每4小时评估皮肤弹性、黏膜湿润度；护理目标与措施记录出入量精确统计输液量、尿量、呕吐量（本例前6小时补液3500ml，尿量800ml，出入差2700ml，提示仍需继续补液）目标248小时内纠正代谢性酸中毒，预防并发症措施胰岛素输注小剂量持续静滴（

0.1u/kg/h，本例约5u/h），每1小时测血糖，根据下降速度调整（若2小时血糖未降10%，加倍胰岛素剂量）；血气监测每2-4小时复查，pH＞

7.2时停止纠酸（避免过度补碱导致低钾、氧离曲线左移）；护理目标与措施血钾管理入院时血钾

3.2mmol/L（虽酸中毒时细胞内钾外移，但患者存在呕吐、利尿，总体钾缺失约300-1000mmol），立即开始补钾（见尿补钾，本例尿量＞40ml/h，予10%氯化钾30ml加入1000ml液体中，浓度≤

0.3%），每2小时复查血钾（目标维持4-5mmol/L）；脑水肿观察若患者意识由模糊转嗜睡或烦躁、头痛、呕吐加重，立即减慢补液速度，通知医生（本例未出现）目标3患者住院期间无低血糖发生（血糖维持4-10mmol/L）措施胰岛素与葡萄糖同步血糖＜

13.9mmol/L后，及时换用含糖液体；床边血糖监测每1小时1次，直至血糖稳定；护理目标与措施警惕无症状低血糖对意识模糊患者，若出现心率增快、出汗（即使无主诉），立即测血糖（本例第8小时血糖降至

8.5mmol/L，调整胰岛素为4u/h，未发生低血糖）目标4出院前患者及家属能复述“胰岛素使用、血糖监测、DKA预警症状”3项关键知识措施一对一宣教用“提问-反馈”模式（如“您知道什么时候需要加测血糖吗？”“如果恶心呕吐，还能停胰岛素吗？”）；可视化工具发放《糖尿病自我管理手册》（含胰岛素注射步骤图、血糖监测记录表、DKA症状清单）；家属参与指导家属观察患者异常表现（如呼吸深快、烂苹果味），强调“即使患者拒绝，也需督促用药”并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA的并发症往往“来势汹汹”，而生化指标是早期预警的“信号灯”结合本例，重点关注以下3类低血糖（最常见）观察血糖＜

3.9mmol/L，或较基础值下降＞50%；患者可能出现心悸、手抖（但意识模糊者症状不典型）护理立即静推50%葡萄糖20-40ml，15分钟后复测血糖；调整胰岛素剂量（本例通过同步输注葡萄糖，未发生）低钾血症（最危险）观察血钾＜

3.5mmol/L，心电图T波低平、U波；严重时出现肌无力、心律失常（如室颤）护理严格“见尿补钾”（尿量＞40ml/h），补钾速度≤

1.5g/h（10%氯化钾15ml/h），避免静脉炎（可选择中心静脉）；口服补钾（如氯化钾缓释片）更安全，优先使用

3.脑水肿（最致命，发生率1%-2%）观察多发生于治疗4-12小时，表现为意识状态恶化（嗜睡→昏迷）、头痛、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大；生化指标无特异性，但血糖下降过快（＞5mmol/L/h）、补液过多可能是诱因护理一旦怀疑，立即减慢补液速度，抬高头部15，予甘露醇脱水（本例因严格控制血糖下降速度，未发生）健康教育健康教育12患者入院第3天，血糖稳定在8-10mmol/L，血酮

0.5mmol/L，血气正常，准予出院出院前的健康教育

1.知道疾病危害“糖尿病不是‘小病’，酮症酸中毒是“防止复发”的关键，我们围绕“三知道、三做到”展可能要命；高血糖会慢慢损伤肾、眼、神经”开

342.知道用药原则“胰岛素不能随意停，即使感冒、没

3.知道预警信号“出现恶心、呕吐、呼吸变深快、嘴胃口也要打（剂量可调整）；漏打后不要加倍补，联系医里有烂苹果味，立即测血糖、血酮（家里备血酮仪），血生”糖＞

13.9mmol/L或血酮＞

0.6mmol/L，马上来医院”健康教育

014.做到规律监测“每天测空腹+餐后2小时血糖，记录在手册上；每3个月查糖化血红蛋白（目标＜7%）”在右侧编辑区输入内容

025.做到合理饮食“固定每日碳水化合物量（约200-300g），避免喝含糖饮料；呕吐时改喝淡盐水，防止脱水”在右侧编辑区输入内容

036.做到定期随访“出院后1周复诊，调整胰岛素剂量；每半年查尿微量白蛋白、眼底（早期发现并发症）”家属握着我的手说“以前总觉得他‘小题大做’，现在才知道胰岛素是救命药”患者也感慨“这次差点没了，以后一定好好管血糖”总结总结这个案例像一面镜子，照见了“生化监测”在成人疾病护理中的核心价值——它不仅是数字的变化，更是患者体液平衡、代谢状态、器官功能的“实时画像”从入院时的危急值到出院时的平稳指标，每一次血糖、血钾、血气的波动，都牵动着护理措施的调整；而每一次调整，都需要护士具备“指标-病理-护理”的联动思维作为带教老师，我常说“学护理不能只记‘执行医嘱’，要懂‘为什么执行’”通过这样的案例分析，年轻护士不仅能掌握DKA的护理流程，更能培养“以指标为导向”的临床思维——当面对其他成人疾病（如慢性肾衰的血肌酐、心衰的BNP、肝衰的转氨酶）时，也能快速抓住“监测重点”，成为患者安全的“第一守护者”总结最后，我想以患者出院时的一句话结束“你们不仅救了我的命，更教会我怎么‘和糖尿病和平共处’”这，就是护理的意义谢谢。