医学成人皮肌炎生化案例分析教学课件

医学成人皮肌炎生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事风湿免疫科护理工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过“自身免疫性疾病的护理，不仅要‘治其标’，更要‘护其本’——这里的‘本’，是患者被疾病消耗的生命力，是被症状折磨的心理防线，更是医患共同对抗疾病的信任纽带”皮肌炎（Dermatomyositis,DM）作为一种以横纹肌和皮肤受累为主的自身免疫性疾病，常合并多系统损害，其临床表现复杂、病程迁延，对护理工作提出了极高的要求我曾参与过数十例皮肌炎患者的全程护理，深切体会到这类患者的护理绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从生化指标的动态监测到症状的细致观察，从功能康复的循序渐进到心理状态的及时疏导，每一个环节都需要“专业+温度”的双重投入今天，我将以2023年收治的一位典型成人皮肌炎患者为例，结合生化指标与临床护理实践，与大家共同探讨这类患者的护理要点病例介绍病例介绍2023年5月12日，我在晨间交班时注意到新收入院的38岁女性患者王女士她由丈夫搀扶着走进病房，步态缓慢，眉头微蹙，右手臂外侧可见淡紫红色斑疹交班本上写着主诉“四肢近端肌无力伴皮疹2月余，加重1周”详细追问病史得知王女士是一名中学语文教师，2个月前无明显诱因出现双上肢抬举困难（如梳头、端碗费力），双下肢上楼时“像灌了铅”，同时发现眼睑、手背出现“红疹”，未予重视1周前因连续监考3天，症状急剧加重无法独立上楼梯，吞咽干硬食物时自觉“喉咙发紧”，皮疹范围扩大至颈部及上背部，伴明显肌痛外院查肌酸激酶（CK）1867U/L（正常参考值24-195U/L），乳酸脱氢酶（LDH）452U/L（正常参考值120-250U/L），肌电图提示“肌源性损害”，胸部CT未见明显肺间质病变，遂转诊至我院风湿免疫科病例介绍入院时查体体温

36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压128/76mmHg；神清，精神弱；双侧眼睑及上胸部可见对称性水肿性淡紫红色斑（向阳疹），指关节伸侧可见扁平紫红色丘疹（Gottron征）；双上肢近端肌力3级（能对抗重力但不能对抗阻力），双下肢近端肌力3级，远端肌力5级；双侧三角肌、股四头肌压痛（+）；吞咽功能评估洼田饮水试验3级（分2次以上喝完，无呛咳）实验室检查（入院当日）CK2120U/L，LDH510U/L，肌红蛋白（MYO）890ng/mL（正常107ng/mL）；抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗Jo-1抗体（+）；血常规白细胞

6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%；C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常10mg/L）；肝肾功能ALT68U/L（正常40U/L），余未见异常护理评估护理评估面对王女士，我们的护理评估并非“照单打勾”，而是像拼图一样，从主诉、体征、生化指标到心理状态，逐步拼凑出她的“疾病全貌”健康史评估通过与患者及家属的深度沟通，我们梳理出关键信息患者起病前2周曾因“感冒”自行服用布洛芬3天（可能为诱因）；既往体健，无慢性病史，无药物过敏史；家族中无自身免疫性疾病史；职业特点为长期站立授课，发病后因无法完成教学任务产生较大心理压力身体状况评估肌肉受累以近端肌为主的肌无力是核心表01现王女士双上肢抬举至肩平即感乏力，无法完成“从桌面端起水杯”的动作；双下肢从坐位站起需扶撑，上下楼梯需家属搀扶触诊三角肌、股四头肌紧张度增高，按压时患者皱眉说“像被人攥住一样疼”皮肤受累向阳疹与Gottron征是皮肌炎的02特征性皮疹王女士的眼睑皮疹呈“醉酒样”水肿，颈部皮疹因出汗摩擦略有脱屑；指关节丘疹表面有少量鳞屑，她坦言“不敢伸手板书，学生总问‘老师手怎么了’”其他系统受累虽暂无肺间质病变（胸部03HRCT阴性），但洼田饮水试验提示吞咽功能轻度受损，需警惕食管平滑肌受累；心率偏快（88次/分），需动态监测心肌酶（如肌钙蛋白）及心电图，排除心肌受累心理社会状况评估王女士入院时反复说“我是不是以后都不能上课了？”作为骨干教师，她对职业身份的认同度极高，皮疹影响外观、肌无力限制行动，双重打击下出现明显焦虑——睡眠表显示夜间觉醒3-4次，食欲较前下降30%其丈夫虽全程陪伴，但对疾病认知仅停留在“肌肉发炎”，缺乏系统性认知，家庭支持需加强护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出5项主要护理诊断，每项均紧扣“生化-症状-心理”的关联活动无耐力与肌肉炎症导致的肌无力、肌痛有关依据为双上肢/下肢近端肌力3级，日常活动（如梳头、上下楼）受限皮肤完整性受损与自身免疫性皮疹及摩擦、出汗刺激有关依据为眼睑、指关节、颈部存在水肿性红斑及脱屑，患者主诉“皮疹处发痒”有感染的危险与激素/免疫抑制剂治疗导致的免疫力下降、吞咽功能受损误吸风险有关依据为后续需使用甲泼尼龙（初始剂量1mg/kg/d）及吗替麦考酚酯，CRP轻度升高提示炎症活动焦虑与疾病预后不确定、外观改变及职业功能丧失有关依据为患者反复询问“能否恢复”“皮疹能消吗”，睡眠质量下降护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏皮肌炎疾病知识及用药、康复相关指导依据为患者及家属对激素副作用、康复训练原则了解不足护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可量化、可追踪”，措施则要“个体化、有温度”我们为王女士制定了2周短期目标（住院期间）与3个月长期目标（出院后），并同步落实护理措施活动无耐力目标2周内双上肢/下肢近端肌力提升至4级，能独立完成梳头、从坐位站起及缓慢上5级台阶措施分级活动训练急性期（前3天）以被动运动为主（由护理人员协助完成肩、髋关节的屈伸动作，每日2次，每次10分钟）；亚急性期（4-7天）过渡为主动-辅助运动（患者尝试抬臂，护理人员给予1/3力量辅助）；恢复期（8-14天）鼓励主动运动（如持100g哑铃做肩外展，每日3组，每组10次）疼痛管理肌痛明显时（VAS评分4-5分），指导患者采用“分散注意力法”（听轻音乐、回忆授课趣事），必要时遵医嘱短期使用非甾体抗炎药（如塞来昔布），避免使用影响肌力评估的强镇痛药活动无耐力动态监测每日晨测肌力（采用徒手肌力评级MMT），记录完成特定动作的时间（如从坐位站起所需时间由入院时的12秒缩短至7秒），同时监测CK、LDH变化（入院第7天CK降至1200U/L，提示炎症控制）皮肤完整性受损目标1周内皮疹无新发，原有皮疹脱屑减少，患者主诉“瘙痒感减轻”措施皮肤清洁指导使用32-35℃温水清洁（避免热水烫洗），眼睑部位用生理盐水棉签轻拭，颈部、背部用软毛巾按压吸干水分（禁用搓擦）局部护理Gottron征处涂抹维生素E乳（保湿防裂），向阳疹处避免日晒（病房拉窗帘，外出戴宽檐帽），脱屑部位禁用手撕（剪无菌棉签轻扫）观察记录绘制皮疹分布图（标注颜色、范围、脱屑程度），每日对比；王女士入院第5天反馈“眼睑没那么肿了”，查体见皮疹颜色由紫红转淡红，提示治疗有效有感染的危险目标住院期间不发生肺部感染、口腔感染及皮肤感染措施环境管理病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅留1名家属），家属接触患者前需手消毒吞咽功能保护洼田饮水试验3级患者需调整饮食为半流质（如粥、蛋羹），喂食时取半卧位（床头抬高30），喂食后保持体位30分钟；王女士曾因着急喝汤出现呛咳，我们立即拍背并暂停喂食，后续改为用吸管小口吸食用药监测激素（甲泼尼龙40mg/d）使用后重点观察口腔黏膜（每日检查有无白膜），指导用碳酸氢钠溶液漱口（每日3次）；免疫抑制剂（吗替麦考酚酯

0.5g bid）使用后监测血常规（每周1次），王女士用药第10天白细胞

6.2×10⁹/L（正常），未出现骨髓抑制焦虑目标1周内患者焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施建立信任首次沟通时，我坐在她床边说“王老师，您上课的时候是不是也总告诉学生‘慢慢来，别急’？现在咱们也给自己一点时间，我陪您一起‘补课’——补补这个病的知识”她听后笑了笑，打开了话匣子认知干预用“图文手册+案例分享”形式讲解皮肌炎（如展示同类患者治疗前后肌力对比图），重点强调“规范治疗可控制80%以上患者的病情”；请康复良好的老患者视频连线，王女士看到对方能正常上课、旅行，眼眶湿润地说“原来真的能好”焦虑家庭支持单独与王女士丈夫沟通，教他“倾听比安慰更重要”（如妻子抱怨“手没力气”时，回应“我知道你现在很难受”而非“别瞎想”）；鼓励他带王女士的教案来病房，她说“翻翻教案，感觉自己还没离开讲台”知识缺乏目标出院前患者及家属能复述激素减量原则、肌痛监测方法及康复训练注意事项措施分层宣教用“三问法”确认掌握程度——“王老师，您知道激素为什么不能突然停吗？”“如果回家后肌肉比现在更疼，您会怎么做？”“锻炼的时候，什么情况要停下来？”针对回答中的误区（如“激素减得越快越好”），用比喻解释“激素像‘消防队员’，火（炎症）没灭就撤走，火会烧得更厉害”书面指导制作“出院小卡片”，正面写关键指标（如CK正常范围、出现哪些症状需立即就诊），背面画“每日活动时间表”（如晨起3分钟床上伸展→早餐后10分钟扶床站立→午后5分钟慢走）并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肌炎的并发症如同“潜伏的雷区”，需护理人员“眼观六路、耳听八方”结合王女士的病情，我们重点关注以下4类并发症肺部感染与呼吸衰竭皮肌炎可累及呼吸肌（膈肌、肋间肌），导致通气功能障碍；激素治疗又会增加感染风险我们每日观察呼吸频率（正常12-20次/分，王女士入院时20次/分，治疗后18次/分）、血氧饱和度（持续≥95%）；听诊双肺呼吸音（无湿啰音）；指导做“吹气球训练”（每日3次，每次10个）以锻炼肺活量心脏受累抗Jo-1抗体阳性患者易合并心肌损害我们动态监测心肌酶（肌钙蛋白I始终

0.01ng/mL，正常）、心电图（无ST-T段改变）；询问有无“胸闷、心慌”（王女士曾说“爬两层楼有点喘气”，但休息5分钟缓解，考虑与肌无力相关而非心功能不全）吞咽困难与营养不良洼田饮水试验虽为3级，但需警惕进展为4级（呛咳）我们每日评估吞咽功能（用5ml水测试），调整饮食性状（从半流质过渡到软食）；监测体重（王女士住院2周体重增加

0.5kg，提示营养状况稳定）激素相关副作用甲泼尼龙使用2周后，我们重点观察有无反酸（给予泮托拉唑护胃）、有无血糖升高（空腹血糖

5.8mmol/L，正常）、有无情绪波动（王女士说“最近睡得比之前好”）；同时指导“高钙饮食”（每日喝250ml牛奶），预防骨质疏松健康教育健康教育出院前1天，王女士坐在床边整理行李，突然转头对我说“小张护士，我能把教案带回去吗？我想试试写两题简单的习题，等肌力恢复了，给学生们补上落下的课”这一刻，我知道健康教育真正“入了心”我们的教育重点围绕“自我管理”展开疾病知识用“一句话总结”帮助记忆“皮肌炎是免疫系统‘认错了人’，攻击了肌肉和皮肤；规范治疗+自我监测=控制病情”用药指导强调“三不”不自行加减激素剂量（需按医嘱每2周减5mg）、不随意停药（突然停药可能“反跳”）、不忘补钙（每日口服碳酸钙D3片）自我监测12症状日记每日记录肌痛程度（0-10教会患者“三个记分）、肌力变化录”（如“今天能自己端碗吃饭了”）；34皮疹观察用手机生命体征每周测2拍照对比（固定时次体重（突然增加间、光线），发现需警惕水肿）、每“皮疹变紫、扩大”日数脉搏（100次及时就诊；/分伴心慌需就医）生活方式运动遵循“无痛原则”——锻炼后肌肉酸痛不超过1小时为适01度，超过2小时需减少强度；防晒皮疹部位终身避免暴晒（紫外线可能诱发病情活动），外02出用SPF30+防晒霜；情绪建议回归教学后“逐步复岗”（先上2节课/天，适应后再03加量），避免过度劳累总结总结回顾王女士的护理过程，我最深作为临床护理工作者，我们既要王女士出院时，塞给我一张手写的体会是皮肌炎的护理，是成为“指标的观察者”（如动态卡片，上面写着“谢谢你们让“生化指标”与“人性温度”的追踪肌酶变化），也要成为“心我明白，生病不是‘被生活按下交织从CK从2120U/L降至灵的守护者”（如帮助患者重建暂停键’，而是‘调整节奏再出180U/L的数值变化，到患者从职业认同）；既要掌握“标准化发’”这或许就是护理工作最“不敢抬头”到“计划复课”的流程”（如吞咽功能评估），也动人的意义——不仅治愈身体的心态转变，每一个进步都凝结着要具备“个体化思维”（如针对伤痛，更要唤醒生命的力量医护、患者、家属的共同努力教师职业设计康复目标）123总结愿每一位皮肌炎患者都能在专业护理的护航下，重新拥抱属于自己的“诗与远方”谢谢。