医学成人糖尿病生化案例分析教学课件

医学成人糖尿病生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在内分泌科工作十余年的临床护理人员，我始终记得第一次独立负责糖尿病患者护理时的紧张与震撼那是一位62岁的老先生，因“糖尿病足溃疡伴感染”入院，溃烂的足部散发着异味，他却红着眼眶说“我以为多吃点降糖药就行，没想到脚趾头会烂”这句话像一根针，扎在我心里——原来，许多患者对糖尿病的认知停留在“控制血糖”的表面，却忽略了生化指标背后的病理机制、日常管理的细节，以及并发症的潜在风险如今，糖尿病已成为全球公共卫生难题《中国2型糖尿病防治指南（2021版）》数据显示，我国成人糖尿病患病率达

11.2%，其中仅

36.5%的患者血糖控制达标更令人担忧的是，约40%的患者首次就诊时已合并不同程度的慢性并发症这组数据背后，是无数家庭的病痛与负担，也折射出临床护理中“案例教学”的重要性——通过真实病例的生化指标分析、护理评估与干预，能让护理人员更直观地理解“糖尿病不是单一疾病，而是涉及代谢、血管、神经的全身性问题”，进而提升临床照护的精准性与人文性前言今天，我将以近期管床的一例2型糖尿病患者为例，结合其生化指标与病程演变，展开一场贴近临床实际的案例分析教学希望通过这堂课件，让大家不仅“知其然”，更“知其所以然”，在未来的工作中成为患者的“血糖守护者”与“健康引路人”病例介绍病例介绍2024年3月，我收治了58岁的张师傅他是一名出租车司机，体型偏胖（身高172cm，体重85kg，BMI

28.7kg/m²），主诉“多饮、多尿加重1周，伴乏力、视物模糊”现病史患者10年前体检发现空腹血糖

7.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍

0.5g tid，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后8-9mmol/L近2年因工作繁忙，饮食不规律（常吃高油盐快餐）、运动减少（每日静坐超12小时），自行将二甲双胍加至

0.85g tid，并间断服用阿卡波糖，但未规律监测血糖1周前因连续熬夜接单，出现口渴、每日饮水超3000ml，夜尿3-4次（既往1次），伴乏力、看仪表盘模糊，自测空腹血糖

13.2mmol/L，餐后2小时

18.5mmol/L，遂来院就诊病例介绍既往史高血压5年，血压最高160/100mmHg，长期口服氨氯地平5mg qd，未规律监测；否认冠心病、肝炎等病史个人史吸烟史20年（10支/日），偶尔饮酒（啤酒2瓶/周）；父母均患2型糖尿病（父亲因糖尿病肾病去世，母亲存在视网膜病变）入院查体T

36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；神清，精神稍萎靡；皮肤干燥，弹性稍差；双侧足背动脉搏动减弱，双下肢远端浅感觉减退（用棉签轻触足底，患者自述“像隔着袜子”）；眼底检查可见微血管瘤（DR分级Ⅱ期）；心肺腹未见明显异常生化检查（入院当日）空腹血糖（FBG）

12.6mmol/L（参考值

3.9-

6.1mmol/L）病例介绍餐后2小时血糖（2hPG）

19.8mmol/L（参考值＜

7.8mmol/L）糖化血红蛋白（HbA1c）

9.2%（参考值4-6%）空腹胰岛素

18.5μIU/ml（参考值5-20μIU/ml），C肽

2.8ng/ml（参考值

0.8-

4.2ng/ml）血脂总胆固醇（TC）

5.8mmol/L（＜

5.2），甘油三酯（TG）

2.7mmol/L（＜

1.7），低密度脂蛋白（LDL-C）

3.6mmol/L（＜

3.4）肾功能血肌酐（Scr）105μmol/L（男性53-106），估算肾小球滤过率（eGFR）82ml/min/

1.73m²（≥90为正常）尿常规尿糖（+++），尿酮体（-），尿微量白蛋白/肌酐（UACR）35mg/g（＜30为正常）病例介绍其他谷丙转氨酶（ALT）45U/L（＜40），谷草转氨酶（AST）38U/L（＜35），提示轻度肝损伤初步诊断2型糖尿病（血糖控制差）、糖尿病视网膜病变（Ⅱ期）、糖尿病肾病（Ⅰ期）、高血压病2级（高危）、高脂血症、非酒精性脂肪性肝病（轻度）护理评估护理评估面对张师傅的病例，我们需要从“生物-心理-社会”多维度展开评估，既要关注血糖、血脂等生化指标的异常，也要分析其行为模式与心理状态对疾病的影响健康史评估疾病发展轨迹糖尿病病程10年，早期控制尚可，但近2年因生活方式改变（饮食、运动）及用药不规范（自行加量、未规律监测）导致血糖失控，符合“2型糖尿病自然病程”特点——随β细胞功能衰退，单药治疗效果逐渐下降，需联合用药或调整生活方式合并症关联高血压（BP155/95mmHg）与糖尿病相互作用，会加速血管内皮损伤；高脂血症（LDL-C升高）是动脉粥样硬化的高危因素；UACR升高提示早期肾损伤，与长期高血糖导致的肾小球高滤过有关身体状况评估代谢指标FBG、2hPG、HbA1c均显著升高，其中HbA1c

9.2%提示近2-3个月血糖控制极差（目标应＜7%）；空腹胰岛素水平正常偏高，C肽正常，说明β细胞仍有一定分泌功能，但存在胰岛素抵抗（与肥胖、久坐相关）器官损害迹象足背动脉搏动减弱、下肢浅感觉减退是糖尿病周围血管病变（PVD）与周围神经病变（DPN）的早期表现；眼底微血管瘤提示视网膜病变；UACR35mg/g处于“微量白蛋白尿期”，是糖尿病肾病（DKD）的预警信号心理社会评估1200认知误区张师傅认为“只要吃降情绪状态入院后因“病情加重”糖药就能控制血糖”，忽视了饮食、产生焦虑，反复询问“会不会截运动的基础作用；对并发症（如肾肢”“眼睛会不会瞎”，睡眠质量病、视网膜病变）的危害认识不足，差（夜间觉醒2-3次）认为“视力模糊是老花眼，脚麻是开车久坐”30社会支持妻子退休在家，能协助饮食管理，但对糖尿病知识了解有限；儿子在外地工作，支持以经济为主，情感陪伴较少；工作性质（出租车司机）导致饮食、运动难以规律，是主要的“行为干预难点”辅助检查补充动态血糖监测（CGM）连续3天监测显示，张师傅血糖波动大，空腹

7.8-

14.2mmol/L，餐后2小时

12.5-

21.3mmol/L，夜间2-3点未出现低血糖（

3.9-

5.6mmol/L）神经传导速度（NCV）双侧腓总神经传导速度减慢（38m/s，正常＞45m/s），符合DPN诊断下肢血管超声双侧胫后动脉内膜增厚（

0.8mm），未见明显狭窄，PVD处于早期通过以上评估，我们可以清晰看到张师傅的病情是“生活方式紊乱+治疗依从性差+代谢异常”共同作用的结果，护理干预需围绕“控制血糖、延缓并发症、改善生活方式、缓解心理压力”展开护理诊断护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）

1.潜在并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）、低血糖、糖尿病足、视网膜病变进展依据患者血糖显著升高（FBG

12.6mmol/L，2hPG

19.8mmol/L），存在脱水（皮肤干燥）、脂代谢紊乱（TG

2.7mmol/L），是DKA的高危因素；后续调整降糖方案（可能加用胰岛素）后，低血糖风险增加；下肢神经、血管病变（NCV异常、足背动脉搏动减弱）提示糖尿病足风险；眼底微血管瘤可能进展为出血或增殖性病变

2.营养失调高于机体需要量（与热量摄入过多、运动不足、胰岛素抵抗有关）依据BMI

28.7kg/m²（超重），饮食结构不合理（高油盐快餐），空腹胰岛素水平偏高（提示胰岛素抵抗）护理诊断

3.知识缺乏缺乏糖尿病自我管理（饮食、运动、用药、监测）及并发症预防的相关知识依据自行调整药物剂量、未规律监测血糖、对并发症危害认知不足（如认为“脚麻是久坐”）焦虑与疾病进展、担心并发症（截肢、失明）有关依据反复询问预后、睡眠差、情绪低落（自述“开不了车，成家里负担”）在右侧编辑区输入内容

5.有皮肤完整性受损的危险与周围神经病变（感觉减退）、血管病变（血供不足）有关依据双下肢远端浅感觉减退，足背动脉搏动减弱，足部皮肤干燥（易皲裂）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（1个月）-长期（3个月）”分层目标，并通过多学科协作（内分泌科医生、营养师、康复治疗师、心理医生）落实具体措施潜在并发症的预防（首要目标）短期目标（1周）血糖平稳下降（FBG6-8mmol/L，2hPG8-10mmol/L），无DKA或低血糖发生；血压控制在140/90mmHg以下措施血糖管理医生调整方案为“二甲双胍

0.85g tid+达格列净10mg qd+门冬胰岛素30（早12U、晚10U皮下注射）”，护士需掌握胰岛素注射技巧（部位轮换、剂量核对），并教会患者及家属；监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖（共7次/日），记录波动趋势，及时报告医生（如血糖＜

3.9mmol/L或＞

16.7mmol/L）DKA预防观察有无恶心、呕吐、呼气烂苹果味（酮症表现），每日监测尿常规（尿酮体）；鼓励多饮水（每日2000-2500ml），纠正脱水潜在并发症的预防（首要目标）血压控制协助医生调整氨氯地平至10mg qd，监测血压（早、中、晚各1次），指导低盐饮食（＜5g/日）营养失调的干预中期目标（1个月）BMI降至27kg/m²以下（体重减少3-5kg），血脂（TC＜

5.2mmol/L，LDL-C＜

3.4mmol/L）、UACR（＜30mg/g）改善措施饮食指导联合营养师制定个性化食谱（总热量2000kcal/日，碳水化合物50%、蛋白质15%、脂肪35%），采用“交换份法”简化计算（如1两米饭=1份碳水化合物）；针对张师傅“常吃快餐”的习惯，推荐“少油少盐版”替代（如选择清蒸鱼而非油炸鱼，用杂粮饭替代白米饭）；限制酒精（啤酒＜200ml/周）、戒烟（提供尼古丁贴片辅助）营养失调的干预运动干预康复治疗师制定“低强度-循序渐进”计划（餐后30分钟开始，每日30分钟快走，每周5次），强调“运动时携带糖果，避免低血糖”；针对久坐问题，建议每开车1小时下车活动5分钟（踮脚、抬腿）知识缺乏的改善短期-长期目标1周内掌握“七步洗手法”“胰岛素注射部位轮换”“低血糖识别与处理”；1个月内理解“HbA1c的意义”“并发症的早期信号”；3个月能独立完成饮食记录、血糖日志措施分层教育采用“一对一+小组课”模式，前3天重点教操作（注射、监测），用模型演示胰岛素笔使用；第4-7天结合张师傅的生化报告，用“血糖-HbA1c-并发症”三角图解释控制血糖的重要性；每周组织糖尿病患者座谈会，邀请控制良好的老患者分享经验（如“我是怎么把HbA1c从9%降到

6.5%的”）工具辅助发放“糖尿病自我管理手册”（含食物热量表、运动处方、应急联系卡），指导使用手机APP记录饮食、运动、血糖（如“糖护士”），护士每日查看并反馈焦虑情绪的缓解中期目标（1个月）焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度），睡眠质量改善（夜间觉醒＜1次）措施心理疏导每日晨间护理时预留10分钟“聊天时间”，倾听张师傅的担忧（如“不能开车怎么办”），引导其关注积极面（“现在控制还不晚，很多患者和你情况类似，后来都恢复得很好”）；介绍“渐进式肌肉放松法”（睡前5分钟深呼吸+肌肉收紧-放松）家庭支持与张师傅妻子沟通，鼓励她参与护理（如一起学习饮食搭配），并建议儿子每周视频通话2次，给予情感支持皮肤完整性的保护长期目标（3个月）双足皮肤无破损、感染，足部感觉减退无加重措施足部护理指导每日温水（37-40℃）洗脚，用软毛巾擦干（尤其趾间），涂抹凡士林防皲裂；选择宽松、透气的棉袜（避免过紧），鞋子需前掌宽松、后帮合脚（建议试鞋在下午，因脚会肿胀）；禁止赤足行走、自行修剪鸡眼（由专业足病师处理）感觉刺激训练用不同材质（棉签、软毛刷、温水袋）刺激足部，帮助患者识别“正常感觉”与“异常感觉”，增强自我监测意识并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病并发症可分为急性（DKA、低血糖）与慢性（血管、神经病变），需“早识别、早干预”结合张师傅的情况，重点关注以下并发症低血糖（最常见急性并发症）观察要点心慌、手抖、出冷汗、饥饿感（典型症状）；部分患者（尤其老年、长期糖尿病）可能表现为嗜睡、意识模糊（不典型症状）护理措施指导患者及家属“血糖＜

3.9mmol/L或出现症状时，立即口服15g葡萄糖（如3-4块方糖、1杯果汁），15分钟后复测，若仍低重复一次；若意识不清，立即送医静脉注射50%葡萄糖”调整胰岛素剂量时，优先选择“小剂量递增”，避免血糖骤降；提醒患者“运动前适当加餐（如1片饼干），避免空腹运动”糖尿病足（最严重慢性并发症之一）观察要点足部皮肤颜色（苍白/发绀）、温度（发凉）、有无破损/溃疡；询问“行走时是否出现下肢疼痛（间歇性跛行）”护理措施每日检查足部（包括趾间、足底），用镜子辅助观察难以看到的部位；避免足部受伤（如剪指甲时平剪，不修剪过短；不用热水袋暖脚，防止烫伤）；若出现小破损（如水泡、裂伤），立即用碘伏消毒，无菌敷料覆盖，24小时内未愈合需就医糖尿病视网膜病变进展0102030405观察要点视护理措施提醒患者每3-6个月复查控制血压（＜力突然下降、“避免剧烈运眼底（散瞳130/80mmH视野缺损（如动（如蹦跳、后），必要时g）、血糖“眼前有黑搬运重物），转诊眼科行激（HbA1c＜7%）影”）、视物防止眼底出光治疗；是延缓病变的变形（如直线血；”关键变弯）糖尿病肾病进展观察要点尿量变化（减少或增多）、尿中泡沫增多（蛋白尿）、眼睑/下肢水肿护理措施低盐（＜5g/日）、优质低蛋白饮食（

0.8g/kg体重/日，以鱼、蛋、瘦肉为主）；监测UACR（每3个月1次）、Scr（每半年1次），若UACR＞300mg/g，需限制植物蛋白（如豆类）摄入；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）健康教育健康教育健康教育是糖尿病管理的“基石”，需贯穿住院-出院-随访全程针在右侧编辑区输入内容对张师傅的需求，我们制定了“三阶教育计划”核心内容胰岛素注射（部位轮换、剂量调整）、血糖监测（时间点选

1.住院期（1-2择）、低血糖处理、足部护理（每日检查步骤）周）技能培训方式操作示范（护士演示后患者回示，确保掌握）、图文手册（重点步与认知重建骤配插图）、视频教学（扫描手册二维码观看注射视频）健康教育

2.出院后1个月行为强化与问题解决核心内容饮食日记分析（护士通过APP查看，指出“隐形热量”如坚果、饮料）、运动日志反馈（调整运动时间、强度）、药物依从性提醒（设置手机闹钟）方式每周1次电话随访（重点询问“有无低血糖？足部有无异常？”）、每月1次门诊复诊（带齐血糖日志、饮食日记，医生调整方案）

3.出院后3个月及以上自我管理与长期随访核心内容HbA1c的意义（每3个月查1次，目标＜7%）、并发症筛查（每年查眼底、神经传导、尿微量白蛋白）、生活方式维持（戒烟、限酒、规律作息）方式加入“糖友俱乐部”（线上社群+线下活动），鼓励担任“同伴教育者”（分享经验，帮助新患者）；家庭医生签约（提供个性化健康管理）健康教育教育过程中，我们特别注意“共情沟通”——比如张师傅担心“打胰岛素会成瘾”，我们没有直接否定，而是解释“胰岛素是身体本来就有的激素，就像手机没电需要充电，不是依赖，是帮助你的胰腺‘休息’”这种“生活化比喻”比专业术语更易被接受总结总结回顾张师傅的案例，我深刻体会到糖尿病护理不是“机械执行医嘱”，而是“从生化指标到患者需求”的全人照护他的HbA1c从

9.2%降至

7.1%（出院1个月复查），足部感觉逐渐恢复（能准确感知棉签触碰），焦虑情绪明显缓解（“现在我每天记录血糖，比以前更有底了”）——这些改变，源于护理评估的细致、干预措施的精准，更源于对患者“生活场景”的理解（如出租车司机的饮食困境）作为临床护理人员，我们不仅要“看到”血糖值的高低，更要“看到”值背后的人他的职业习惯、家庭支持、恐惧与希望案例教学的意义，正是让我们在真实情境中训练这种“整体思维”，未来面对更多糖尿病患者时，能更从容地说“别担心，我陪你一起管理”最后，我想用张师傅出院时说的话作结“以前我觉得糖尿病是‘病’，现在才明白，它是‘生活方式的镜子’——照出了我多年的坏习惯，也照出了你们的用心”这，或许就是护理工作最动人的意义总结（注本案例经患者同意后整理，个人信息已做匿名处理）谢谢。