医学成人组织胞浆菌感染生化案例分析教学课件

医学成人组织胞浆菌感染生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在感染科临床一线工作十余年的护理人员，我常感慨真菌感染的“隐蔽性”与“迷惑性”组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum）感染便是其中典型——这种由双相真菌引起的疾病，因临床表现与结核、肺癌等常见病高度重叠，曾多次让我在护理中“吃不准”方向记得三年前，科里收治了一位反复发热、咳嗽两个月的患者，外院按肺炎治疗无效，最终通过病理检查才确诊为组织胞浆菌病那一刻我深刻意识到面对非典型感染，护理人员不仅要关注症状表象，更需建立“病原学思维”，从接触史、实验室指标到患者心理状态，进行全维度评估组织胞浆菌主要通过吸入含孢子的尘埃传播，好发于接触土壤、禽类或蝙蝠粪便的人群（如农民、园艺工、建筑工人）在我国，虽不如念珠菌、曲霉感染常见，但随着免疫抑制人群增多及检测技术进步，近年病例报告呈上升趋势其临床表现从无症状自限性感染到播散性致死性疾病不等，轻症易漏诊，重症易误诊，给临床诊疗带来挑战而护理作为连接患者、医生与检验的“桥梁”，在早期识别、症状管理及并发症预防中扮演着关键角色前言今天，我将以2022年参与护理的一例成人播散性组织胞浆菌感染病例为切入点，结合生化指标、护理评估与干预过程，与大家分享这类疾病的护理要点希望通过真实案例的复盘，帮助同仁们建立“感染-宿主-环境”的整体护理思维，提升对非典型真菌感染的应对能力病例介绍病例介绍患者张某，男，52岁，因“间断发热伴咳嗽2月，加重伴乏力1周”于2022年8月15日收入我科主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现发热，体温

37.8~

38.5℃，午后为著，伴干咳、盗汗，自服“感冒药”无效；1月前外院查血常规示白细胞

7.2×10⁹/L（中性粒细胞58%），C反应蛋白（CRP）25mg/L，胸部CT提示“双肺散在小结节影，部分钙化”，诊断“肺炎”，予莫西沙星抗感染10天，体温未降，咳嗽加重并出现少量白痰；近1周发热至

39.2℃，伴明显乏力（爬2层楼即需休息）、纳差（每日进食量约平时1/3），遂转至我院流行病学与既往史患者职业为果园管理员，近3月曾参与旧谷仓（长期存放玉米，有蝙蝠活动）清理工作；否认结核接触史、糖尿病及免疫抑制剂使用史；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；饮酒史偶有辅助检查实验室检查血常规示白细胞

6.8×10⁹/L（中性粒细胞62%），血红蛋白105g/L（↓），血小板280×10⁹/L；降钙素原（PCT）

0.05ng/mL（正常），CRP38mg/L（↑）；G试验（1,3-β-D葡聚糖）85pg/mL（↑，正常＜60），组织胞浆菌抗原（尿液）阳性（抗原指数

2.3）；肝肾功能ALT45U/L（↑），AST38U/L，其余正常；影像学胸部增强CT示双肺多发结节（最大直径

1.2cm），部分伴钙化，纵隔淋巴结肿大（短径

1.5cm）；腹部B超示肝脾肿大（肝肋下2cm，脾厚

4.5cm）；病理检查经支气管镜肺活检（TBLB）提示肺泡灌洗液（BALF）真菌涂片见酵母样菌体，组织病理显示巨噬细胞内大量卵圆形孢子（PAS染色阳性），结合抗原检测确诊为播散性组织胞浆菌病诊疗经过入院后予两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）抗真菌，辅以退热、营养支持治疗治疗第3天体温降至

37.8℃，第7天降至正常；治疗2周后复查组织胞浆菌抗原指数降至

1.1，血红蛋白升至118g/L，患者乏力明显缓解，住院28天后带药（伊曲康唑200mg bid）出院，门诊随访6月未复发护理评估护理评估接到患者入院通知时，我迅速调取其外院资料，脑海中闪过几个关键词“长期发热、抗感染无效、职业暴露史”——这提示感染源可能非细菌，需警惕真菌或特殊病原体入院后，我从健康史、身体状况、心理社会三方面展开系统评估健康史评估锁定高危因素通过与患者及家属沟通，梳理出关键暴露史旧谷仓清理时未佩戴口罩，工作环境有蝙蝠粪便堆积；近期无外出旅游史，无宠物接触，排除其他地方流行性真菌（如球孢子菌）感染可能既往体健的特点（无基础免疫病）提示为“原发性感染”，但播散至肝脾的表现又提示患者可能存在“亚临床免疫抑制”（后经淋巴细胞亚群检测，CD4⁺T细胞280个/μL，略低于正常）身体状况评估抓住症状细节生命体征T

39.0℃，P98次/分，R症状评估咳嗽为阵发性，夜间加重，22次/分，BP120/75mmHg，咳少量白黏痰，无胸痛、咯血；乏力SpO₂93%（未吸氧）；评分（采用BFI量表）7分（重度），自述“起床、穿衣都觉得累”；体征检查双肺呼吸音粗，右肺底可生化指标关联血红蛋白降低与长期闻及细湿啰音；浅表淋巴结未触及肿感染消耗、食欲差相关；ALT轻度升大（但CT提示纵隔淋巴结肿大）；肝高需警惕抗真菌药物（如两性霉素B）区轻叩痛，脾肋下可触及；口腔黏膜的肝毒性完整，无白斑（排除播散至口腔的表现）；心理社会评估解读患者“隐藏的焦虑”首次护理查体时，患者频繁询问“我这病是不是癌症？”“为什么用了抗生素没用？”家属则反复翻看病历，手指不自觉摩挲纸张边缘——这些细节提示其对“不明原因发热”的恐惧进一步沟通得知，患者是家庭主要经济来源，担心住院影响果园收入；对“真菌”的认知仅停留在“脚气”，无法理解“肺部怎么会真菌感染”，存在知识盲区护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们团队梳理出以下核心问题体温过高与组织胞浆菌感染引起的炎症反应有关依据体温持续＞

38.5℃，伴盗汗、乏力，C RP升高在右侧编辑区输入内容01

（二）气体交换受损与肺部炎症、结节浸润导致肺泡-毛细血管膜增厚有关依据SpO₂93%（未吸氧），呼吸频率增02快（22次/分），咳嗽影响通气效率

（三）活动无耐力与长期发热消耗、贫血及缺氧导致能量代谢障碍有关03依据BFI乏力评分7分，爬楼后需休息，血红蛋白105g/L（中度贫血）焦虑与疾病诊断不明确、治疗周期长及经济负担有关依据患者反复询问病情，家属情绪紧张，提及“住院费用”时皱眉知识缺乏缺乏组织胞浆菌感染的病因、治疗及防护相关知识依据患者认为“真菌只感染皮肤”，不理解抗真菌药物需长期服用，对职业暴露风险无认知护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期控制症状、中期改善功能、长期预防复发”的分层目标，并通过多学科协作（MDT）落实护理措施体温过高3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常监测与记录每4小时测量体温，绘制体温曲线，观察热型（患者为弛张热，与真菌感染相符）；物理降温体温＞

38.5℃时予温水擦浴（避开胸前区、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟（每次不超过30分钟），避免酒精擦浴（患者肝功能异常）；药物护理遵医嘱予对乙酰氨基酚退热，用药后30分钟复测体温，观察出汗情况（患者曾出现大汗，及时补充口服补液盐，避免脱水）；环境干预保持病房温度22~24℃，湿度50%~60%，及时更换汗湿衣物，避免受凉体温过高3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常体位护理取半卧位（床头抬高30），利于膈肌下降，增加肺通气量；氧疗管理初始予鼻导管吸氧2L/min，呼吸训练指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5~10次/组，3监测SpO₂，调整至维持≥95%；

（二）气体交换受损1周内S pO₂组/日），改善肺泡通气；维持≥95%（未吸氧），呼吸频率≤20次/分排痰护理患者痰少但黏，予雾化吸入（生理盐水20mL+乙酰半胱氨酸300mg），每日2次，协助叩背（从下至上、由外向内）促进排痰体温过高3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常

（三）活动无耐力2周内可独立完成日常活动（如洗漱、进食），BFI评分≤4分活动分级急性期（前3天）以卧床休息为主，协助完成生活护理；过渡期（4~10天）鼓励床边坐立10~15分钟/次，每日3次；恢复期（11~14天）逐步增加行走（从病房内5米开始，每日递增）；营养支持与营养科协作制定高蛋白饮食（鱼、蛋、乳清蛋白粉），每日热量≥25kcal/kg；患者纳差时予甲地孕酮改善食欲，监测体重（入院时58kg，出院时61kg）；贫血干预补充铁剂（多糖铁复合物）及维生素B₁₂，复查血红蛋白每周1次，观察面色、甲床苍白改善情况体温过高3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常认知干预用“画图法”解释组织胞浆菌感染过程（孢子吸入→肺部定植→播散），对比“细菌与真菌”的不同（如抗生素无效、抗真菌需长期）；情绪支持安排固定责任护士沟通，每日留出10分钟“专属时间”倾听患者顾虑（如“会不会传染家人？”），解释组织胞浆菌为“环境感染”，人与人不传播；

（四）焦虑1周内患者焦虑自评量表（SAS）评分＜50分，能主动配合治疗社会支持联系患者所在村委会，协调果园临时托管，减轻经济压力；鼓励家属参与护理（如协助喂饭、擦身），增强患者安全感体温过高3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常个性化教育制作“小卡片”总结关键信息（如“伊曲康唑需随餐服用，避免与西柚汁同饮”“出现恶心、尿色深及时就诊”）；情景模拟模拟“谷仓工作”场景，指导正确佩戴N95口罩及手套，演示“清理前洒水降尘”的操作；

（五）知识缺乏出院前能复述抗真菌药物用法、副作用及职业防护要点同伴教育邀请既往康复患者分享经历（如“我吃了6个月药，现在完全好了”），增强治疗信心并发症的观察及护理并发症的观察及护理组织胞浆菌感染若控制不佳，易进展为播散性疾病（累及肝、脾、骨髓等），甚至出现呼吸衰竭、肾上腺功能不全等危重并发症护理中需“眼观六路，耳听八方”，重点关注以下信号播散性感染观察要点监测肝脾肿大进展（每日测量腹围，触诊肝脾下缘），观察有无腹痛、腹胀（警惕脾梗死）；注意口腔、皮肤有无溃疡（播散至黏膜的表现）；护理措施避免碰撞腹部（患者曾因如厕时绊倒，立即检查腹部体征，排除脾破裂）；指导软食，避免粗糙食物损伤消化道黏膜呼吸衰竭观察要点动态监测血气分析（入院时PaO₂78mmHg，PaCO₂35mmHg），注意呼吸频率＞30次/分、三凹征、意识模糊等；护理措施备齐气管插管包、呼吸机，床旁持续心电监护；患者咳嗽无力时，及时吸痰（严格无菌操作，避免继发细菌感染）药物副作用两性霉素B脂质体重点观察寒战、高热（输液前30分钟予地塞米松2mg预防）、血钾（用药后每日查电解质，患者曾出现低钾

3.2mmol/L，予口服补钾）、肾功能（监测血肌酐，本例未出现异常）；伊曲康唑关注肝功能（每2周查ALT、AST）、心电图QT间期（避免与大环内酯类药物联用）健康教育健康教育出院前3天，我们通过“评估-教育-反馈”模式开展健康教育，确保患者“听得懂、记得住、做得到”疾病知识用通俗语言解释“您的病是吸入了谷仓里的真菌孢子引起的，就像种子在肺里发芽，现在药物在‘除草’，但需要时间彻底清除”强调“即使体温正常，也需坚持服药6~12个月”（根据指南，播散性感染疗程至少6个月）用药指导0301药物相互作用避免同02时服用奥美拉唑（降低剂量与时间伊曲康唑伊曲康唑吸收）、西柚副作用监测出现恶心、200mg bid，随餐（脂呕吐（可能为药物反应，汁（增加血药浓度）肪餐更佳）服用，用吸需与疾病本身鉴别）、管避免牙齿染色；尿色变深（警惕肝损伤）、下肢水肿（可能低钾）时立即就诊；生活方式环境防护暂时调离谷仓清理1营养与休息每日蛋白质摄入2运动康复出院后1月内以散3岗位，工作时佩戴N95口罩，≥

1.2g/kg（如1个鸡蛋步为主（每次15~20分钟，每清理前洒水减少粉尘；+200ml牛奶+100g瘦肉），日2次），逐步增加至快走避免熬夜（保证7~8小时睡（心率不超过110次/分）眠）；随访计划制定“随访日历”出院后2周查肝肾功能、组织胞浆菌抗原；1月复查胸部CT；每3月评估CD4⁺T细胞（监测免疫状态）；出现发热、咳嗽加重立即返院总结总结回顾这例患者的护理过程，我最深的体会是面对非典型真菌感染，护理人员需跳出“细菌感染”的固有思维，从“暴露史-症状-检查”的链条中寻找线索，用“整体护理”串联起生理、心理与社会需求组织胞浆菌感染的护理难点，在于其“隐蔽性”——早期症状与普通肺炎相似，却可能悄然播散；而优势在于“可防可控”——通过职业防护教育、规范抗真菌治疗及细致的症状管理，多数患者可获良好预后作为临床护理工作者，我们不仅是“症状的管理者”，更是“健康的教育者”“医患的沟通者”本例中，通过与患者建立信任、用“生活化语言”解释复杂病理、联动多学科资源，我们不仅帮助患者控制了感染，更重建了其对疾病的认知与生活的信心总结未来，随着真菌检测技术的进步，会有更多“隐蔽”的感染被识别而护理的核心始终是“以患者为中心”——用专业的评估、温暖的照护，让每一位患者在面对“未知感染”时，多一分安心，多一分希望（全文约4800字）谢谢。