医学成人细胞治疗生化案例分析教学课件

医学成人细胞治疗生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在血液科病房的走廊里，看着墙上贴满的患者康复照片，我总想起三年前那个让我对细胞治疗护理有深刻认知的案例那时，细胞治疗在临床的应用还未像现在这般广泛，作为带教老师，我常和年轻护士们说“细胞治疗不是‘万能针’，它是精密的‘生物导弹’，从采集到回输，每一步都需要我们像守护种子发芽一样，细致、专业、有温度”近年来，随着CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）、间充质干细胞等细胞治疗技术在恶性肿瘤、自身免疫性疾病中的突破，越来越多患者将希望寄托于此但不同于传统放化疗，细胞治疗涉及从患者自体细胞采集、体外扩增到回输的全流程，其护理重点从“对抗毒性”转向“调控免疫反应”，这对我们的专业能力提出了更高要求前言今天要分享的，是2021年我参与护理的一位复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的案例从他带着“最后一线希望”入院，到回输后经历细胞因子释放综合征（CRS）的惊险，再到最终达到完全缓解，整个过程像一面镜子，照见了细胞治疗护理的核心——既要精通生化指标的动态分析，又要读懂患者眼神里的恐惧与期待希望通过这个案例，能为临床护理教学提供一些可复制的经验病例介绍病例介绍患者张某，男，48岁，企业中层管理者，2020年6月因“反复发热、颈部淋巴结肿大2月”首次就诊，经淋巴结活检及免疫组化确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型，IPI评分3分，高危组）初始予R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗6周期，疗效评估为部分缓解（PR），但2021年3月复查PET-CT提示纵隔及腹膜后淋巴结新发高代谢病灶（SUVmax

12.3），骨髓穿刺未见累及，诊断为“复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤”经多学科会诊（MDT）讨论，患者符合CAR-T细胞治疗指征（CD19阳性）2021年5月10日收入我科，拟行抗CD19CAR-T细胞治疗入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述“夜里总睡不着，怕治不好拖累家人”；体质量58kg（较前3月下降6kg），体温

36.8℃，心率88次/分，病例介绍血压120/75mmHg；双侧颈部可触及2枚

1.5cm×2cm淋巴结，质韧，活动度差，无压痛；实验室检查白细胞

4.2×10⁹/L（中性粒细胞

3.1×10⁹/L），血红蛋白112g/L，血小板156×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10mg/L），乳酸脱氢酶（LDH）385U/L（正常＜245U/L）；细胞因子检测IL-612pg/mL（正常＜7pg/mL），TNF-α8pg/mL（正常＜5pg/mL）“护士，这CAR-T真的能救我吗？”入院当天，他攥着知情同意书的手微微发抖，妻子在旁红着眼补充“医生说可能有生命危险，我们…我们就是想搏一搏”那一刻，我突然意识到细胞治疗的护理，不仅要关注治疗本身，更要成为患者恐惧的“缓冲带”护理评估护理评估面对这样一位带着复杂情绪和高风险治疗的患者，护理评估必须“多维度、动态化”我们从三方面展开身体状况评估基础体征患者存在肿瘤消耗表现（体质量下降、贫血），LDH升高提示肿瘤负荷大，IL-

6、TNF-α轻度升高可能与肿瘤微环境有关，需警惕回输后细胞因子风暴风险症状管理无发热、咳嗽等感染迹象，但淋巴结肿大可能压迫周围组织，需关注呼吸、吞咽情况；患者诉“偶尔胸闷”，结合既往无心脏病史，考虑与纵隔淋巴结压迫相关，需动态观察心理社会评估患者为家庭经济支柱，疾病复发后曾提及“不想继续治疗”，经家属劝说后同意CAR-T，存在明显的“治疗矛盾心理”；妻子全程陪同，表现出高度焦虑（反复询问“副作用有多大”“钱够不够”），但支持系统较完整；文化程度为本科，对医学知识有一定理解能力，需用通俗语言解释专业术语治疗相关评估细胞治疗前需完成“清淋化疗”（氟达拉滨+环磷酰胺），以清除体内T细胞，为CAR-T细胞扩增腾出空间患者对化疗的耐受性是关键——既往R-CHOP化疗期间曾出现Ⅲ度骨髓抑制（白细胞

0.8×10⁹/L），需警惕清淋化疗后骨髓抑制加重；此外，CAR-T细胞制备周期约14天，此期间患者需隔离保护，预防感染评估小结患者肿瘤负荷高、细胞因子基线异常，CRS风险高；心理压力大，家庭支持尚可；治疗耐受性需重点监测护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们列出以下核心问题焦虑与疾病复发、CAR-T治疗风险及经济压力有关患者反复询问治疗失败概率，夜间入睡困难，SDS（抑郁自评量表）得分52分（轻度抑郁）潜在并发症细胞因子释放综合征（CRS）与CAR-T细胞激活后大量细胞因子释放有关依据ASCO CRS分级标准，结合患者基线IL-

6、LDH水平，评估为中高危（≥2级风险）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关体质量指数（BMI）

19.2（正常

18.5-24），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）知识缺乏（特定的）与缺乏CAR-T治疗流程、副作用及自我监测知识有关患者对“清淋化疗”“细胞回输后监测指标”等关键信息理解模糊护理目标与措施目标1患者焦虑程度减轻，SDS得分降至45分以下措施建立信任关系每日晨间护理时主动询问睡眠、饮食情况，用“您昨天提到担心费用，我们可以一起梳理医保报销政策”等具体问题拉近距离；可视化教育制作CAR-T治疗流程图（从采血到回输的时间节点）、CRS常见症状图谱（发热、乏力、呼吸困难），用“您看，发热是身体在和癌细胞战斗，但我们会及时用药控制”解释副作用；家属参与单独与患者妻子沟通，指导其用“我们一起记录每天的好消息”（如食欲改善、体温正常）制作“希望手册”，增强家庭支持目标2CRS早发现、早干预，不进展为≥3级措施动态监测回输后前72小时每2小时测体温、心率、血压，每4小时评估呼吸频率（警惕低氧血症）；每日检测IL-

6、CRP、铁蛋白（CRS敏感指标），当IL-6＞50pg/mL或体温＞

38.5℃时立即报告医生；分级护理1级CRS（体温38-39℃，无低血压）予物理降温+布洛芬；2级（体温＞39℃或收缩压＜90mmHg）予托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）静脉注射，同时补液维持血压；3级及以上（需血管活性药物或呼吸支持）转ICU；用药护理托珠单抗需缓慢静滴（30分钟以上），用药前检查血常规（中性粒细胞＞1×10⁹/L）、肝功能（ALT＜2倍正常上限），用药后监测过敏反应（皮疹、呼吸困难）目标2CRS早发现、早干预，不进展为≥3级

（三）目标32周内血清前白蛋白升至220mg/L以上，体质量增加1-2kg措施饮食指导清淋化疗期间予高蛋白、易消化饮食（如鱼肉粥、鸡蛋羹），避免生冷食物（防感染）；回输后食欲恢复时，鼓励少食多餐（每日6餐），添加营养补充剂（如全营养粉）；症状干预针对化疗后恶心，予甲氧氯普胺餐前30分钟口服；口腔黏膜炎（2级）予康复新液含漱，疼痛明显时用2%利多卡因凝胶局部涂抹；营养监测每日记录饮食种类及摄入量，每周测体质量2次，动态复查前白蛋白、转铁蛋白目标4患者及家属能复述CAR-T治疗关键注意事项措施分阶段教育清淋期重点讲解“为何要隔离”“发热时如何处理”；回输期强调“必须按时测体温”“出现头痛/意识模糊要立即呼叫”；恢复期指导“3个月内避免接种活疫苗”“定期复查PET-CT”；情景模拟用玩偶模拟患者，家属扮演护士，练习“发现患者呼吸急促时的处理流程”（数呼吸频率→测血氧→报告医生）；书面清单制作“回输后7天观察表”（体温、血压、尿量、不适症状），指导家属逐项记录，每日交班时由护士核对并发症的观察及护理并发症的观察及护理细胞治疗的并发症如同“暗礁”，虽无法完全避免，但精准观察能让我们提前“抛锚”张某回输后第3天，我们经历了最惊险的时刻——细胞因子释放综合征（CRS）回输后第2天，张某体温升至

38.2℃（1级CRS），我们立即予温水擦浴，30分钟后降至

37.8℃；第3天凌晨2点，家属按铃呼叫“他说胸闷，测体温

39.5℃！”冲进去时，患者呼吸急促（30次/分），血氧饱和度88%（吸空气），血压85/50mmHg（2级CRS）护理应对立即高流量吸氧（6L/min），建立第二条静脉通路；遵医嘱静注托珠单抗8mg/kg（首次剂量），同时输注生理盐水500mL扩容；持续心电监护，每15分钟记录生命体征；抽血急查IL-6（结果回报280pg/mL）、血气分析（pH

7.32，PaO₂65mmHg）；细胞因子释放综合征（CRS）安抚患者“您的身体在努力消灭癌细胞，我们已经用了‘降温药’，很快会舒服些”3小时后，体温降至

38.0℃，血压回升至100/65mmHg，血氧95%（吸3L/min氧）后续48小时内，IL-6逐渐下降至50pg/mL，未进展为3级CRS神经毒性（ICANS）CRS缓解后，张某出现短暂“反应迟钝”（回输后第5天），呼之能应但回答延迟，格拉斯哥昏迷评分（GCS）14分（正常15分）我们立即监测意识状态（每小时评估GCS）；检查电解质（排除低钠血症）；予甘露醇125mL静滴（降颅压）；与患者进行简单问答（“今天星期几？”“我是谁？”），刺激认知功能24小时后症状完全缓解，头颅MRI未见异常，考虑为轻度ICANS感染监测体温（每4小时1次），复5查C反应蛋白（未升高），最清淋化疗后第7天（CAR-T回输终未发生感染前），患者白细胞降至

10.5×10⁹/L（Ⅳ度骨髓抑制），我们实施预防性使用左氧氟沙星（抗革4兰阴性菌）+伏立康唑（抗真菌）；层流床隔离，每日紫外线消毒22次；口腔护理（氯己定含漱液每日43次）、会阴护理（聚维酮碘清洗）；健康教育健康教育出院前一天，张某握着我的手说“现在我知道，CAR-T不是打一针就完事，回家后更得小心”我们的健康教育贯穿全程，但出院前的“最后一课”尤为关键短期（出院后1个月）症状监测每日测体温2次（晨起、睡前），记录有无发热（＞38℃）、头痛、呕吐、皮疹；用药指导继续口服阿昔洛韦（抗病毒）至回输后3个月，勿自行停药；生活方式避免去人群密集处，戴医用外科口罩；餐具每日煮沸消毒15分钟；中期（1-3个月）复查计划出院后2周查血常规、肝肾功能；11个月查PET-CT评估疗效；营养支持继续高蛋白饮食（每日鱼/肉/蛋≥150g），可加用乳清蛋白粉；2心理调节鼓励回归轻度社交（如家庭聚餐），3避免过度焦虑（可加入“淋巴瘤康复群”交流）；长期（＞3个月）疫苗接种6个月后可接种灭活疫苗（如流感疫苗），01活疫苗（如麻疹疫苗）需至少1年；生育指导男性患者建议2年内避孕（CAR-T可能影02响精子质量）；复发预警若出现淋巴结肿大、持续发热，立即就03诊总结总结张某的治疗周期持续了3个月，最终PET-01CT提示“全身无高代谢病灶”（完全缓解），出院时他说“我以前以为护士就是打针发药，现在明白，你们是CAR-T治疗的‘第二道防线’”这个案例让我深刻体会到细胞治疗的护理，02是“生化指标”与“人性温度”的结合——我们既要盯着IL-6的数值变化，也要注意患者握杯子时手抖是因为紧张还是神经毒性；既要熟记CRS的分级处理，也要学会用一句话化解家属的恐慌作为带教老师，我常和学生说“细胞治疗03会不断进步，但护理的核心永远是‘以患者为中心’”希望通过这个案例分析，能让更多护理同仁理解在这场与癌症的“生物战”中，我们不仅是执行者，更是患者希望的“守护者”总结（全文约4800字）谢谢。