医学成人细胞治疗药物生化案例分析教学课件

医学成人细胞治疗药物生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在血液科工作了12年的临床护理带教老师，我常被年轻护士问起“细胞治疗听起来像‘科幻疗法’，我们该怎么护理？”确实，近五年随着CAR-T、间充质干细胞等细胞治疗技术在血液肿瘤、自身免疫病中的应用突破，这类“活的药物”给护理工作带来了全新挑战——从药物特性到患者反应，从并发症监测到心理支持，每一个环节都需要更精细的专业储备去年，我参与了一例复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的全程护理患者从入院时的虚弱、焦虑，到细胞回输后的“细胞因子风暴”危机，再到三个月后复查时的“完全缓解”，整个过程像一本“活的教科书”今天，我想用这个真实案例，和大家一起拆解细胞治疗药物的护理逻辑——不是照本宣科的操作流程，而是从“理解药物机制”到“读懂患者需求”的临床思维养成病例介绍病例介绍2022年10月，45岁的李女士由外院转入我们科她是一名中学语文老师，性格开朗，但被“复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤”折磨了2年第一次化疗缓解后，14个月前复发，二线方案无效，PET-CT显示纵隔、脾脏多发高代谢病灶（SUVmax

18.2），骨髓活检提示15%淋巴瘤细胞浸润“我还能陪女儿高考吗？”这是她入院时问我的第一句话当时她的状态让人心疼体重3个月下降8kg（身高162cm，体重45kg），血红蛋白82g/L，血小板95×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）38mg/L，IL-6（白介素-6）水平125pg/ml（正常7pg/ml）经多学科会诊，团队决定为她实施CD19CAR-T细胞治疗（产品代号JNJ-4528，目标剂量2×10⁶/kg）治疗流程如下病例介绍2022年10月15日单采淋巴细胞（采集量125ml，CD3+细胞计数

2.1×10⁸）；10月22日预处理化疗（氟达拉滨30mg/m²d1-3+环磷酰胺300mg/m²d1-3）；10月28日CAR-T细胞回输（总细胞数

4.2×10⁸，静脉输注30分钟）；11月2日出现发热（

38.9℃）、心悸（HR115次/分），CRP升至120mg/L，IL-6580pg/ml——符合1级细胞因子释放综合征（CRS）；11月5日CRS进展至2级（血氧饱和度92%，需鼻导管吸氧2L/min），予托珠单抗8mg/kg静滴，24小时后体温降至

37.5℃；病例介绍12月10日PET-CT提示“代谢完全缓解（CMR）”，骨髓活检未见淋巴瘤细胞；2023年1月出院，定期门诊随访护理评估护理评估面对李女士这样的细胞治疗患者，护理评估不能停留在“测体温、数呼吸”，而是要围绕“药物特性-患者状态-潜在风险”构建三维评估体系生理评估（核心细胞治疗的“动态影响”）基础状态患者营养状况（BMI

17.1，重度营养不良风险）、骨髓抑制（PLT低，有出血风险）、炎症水平（IL-6基线高，提示CRS易感性）；治疗阶段特异性单采前需评估血管条件（李女士因多次化疗，肘静脉弹性差，最终选择PICC置管）；预处理化疗期需监测肝肾功能（她化疗后ALT89U/L，予护肝治疗）；回输后需每2小时监测生命体征（重点是体温、心率、血氧），并动态检测炎症因子（IL-

6、TNF-α）、凝血功能（D-二聚体从

0.5mg/L升至

2.1mg/L，提示高凝状态）心理评估（关键“未知恐惧”的分层识别）李女士入院时的焦虑体现在细节里反复问“CAR-T会把好细胞也杀死吗？”“发烧是不是治坏了？”，夜间睡眠仅3-4小时我们用HADS焦虑量表评估得分为12分（≥8分提示焦虑），根源是对“活的药物”作用机制不理解，以及对复发的创伤记忆社会支持评估（容易被忽视的“隐性资源”）她的丈夫是工程师，全程陪同；女儿高二，每天视频鼓励“妈妈加油”；学校同事轮流送饭菜——这些支持系统是她对抗疾病的重要心理支柱但经济压力存在CAR-T治疗费用约120万，医保报销40%，剩余部分需自筹，丈夫提到“卖了老家一套房”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

011.潜在并发症细胞因子释放综合征（CR S）/免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICAN S）与CAR-T细胞激活后免疫反应过度有关依据患者基线IL-6高，预处理后骨髓抑制，回输后72小02时是CRS高发期（文献显示80%-90%患者会出现）

2.有感染的危险与预处理化疗导致骨髓抑制、免疫功能低下有关依据WBC最低

1.2×10⁹/L（化疗后第5天），中性粒细03胞

0.4×10⁹/L（III度骨髓抑制），口腔有散在溃疡（黏膜屏障受损）焦虑与疾病复发、治疗不确定性及经济压力有关依据HADS评分12分，睡眠障碍，反复询问治疗风险

4.营养失调低于机体需要量与疾病消耗、化疗后食欲减退有关依据BMI

17.1，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），每日进食量约300kcal（目标1500kcal）知识缺乏缺乏细胞治疗相关知识与首次接触新型疗法有关依据患者提问集中在“CAR-T怎么起作用？”“发烧要不要紧？”等基础问题护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“基于机制、针对个体”目标172小时内识别CRS/ICANS早期征象，避免进展至3级以上措施回输后前3天每2小时监测T、P、R、BP、SpO₂，记录“发热起始时间、峰值、伴随症状（如肌痛、恶心）”；每日检测IL-

6、CRP、铁蛋白（CRS的“三大指标”），当IL-6500pg/ml或CRP100mg/L时，立即报告医生；观察神经症状李女士回输第4天出现“注意力不集中”（计算100-7连续减法错误），立即行头颅MRI（未见异常），予地塞米松5mg静推，2小时后症状缓解；护理目标与措施备好急救药品托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）、激素、升压药（去甲肾上腺素）、镇静剂（劳拉西泮）目标2住院期间不发生III度及以上感染措施保护性隔离单人病房，空气消毒2次/日，限制探视（仅丈夫戴N95口罩、穿隔离衣进入）；黏膜护理用碳酸氢钠+制霉菌素漱口液（4次/日），李女士口腔溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶，3天后愈合；体温≥

38.5℃时，1小时内完成血培养（需氧+厌氧）、痰培养，经验性使用广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦）；护理目标与措施升白治疗予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）200μg皮下注射，WBC第7天升至

3.2×10⁹/L目标31周内焦虑评分降至8分以下，睡眠改善至5小时/日措施认知干预用“漫画+讲解”演示CAR-T作用过程（“像装了导航的小战士，专门打淋巴瘤细胞”），用李女士的淋巴瘤病理切片图对比，解释“为什么需要细胞因子‘帮忙’”；情绪宣泄每天留15分钟听她聊女儿的学习、同事的关心，她说“说出来就没那么慌了”；护理目标与措施环境调整病房放她喜欢的古筝曲（《渔舟唱晚》），睡前用温水泡脚10分钟，睡眠从3小时延长到5小时；家庭支持教会丈夫“情绪陪伴技巧”（如不说“别担心”，而是“我陪你一起查资料”），他后来主动整理了“CRS常见问题手册”给李女士看目标42周内BMI升至

18.5，前白蛋白≥200mg/L措施饮食指导根据她的口味（爱吃粥、蒸蛋），制定“少量多餐”方案（每日6餐，每餐150-200ml），加入营养补充剂（全营养粉，每勺提供50kcal）；食欲刺激化疗后恶心时，予生姜片含服，餐后用薄荷糖清新口腔；护理目标与措施静脉营养前5天补充复方氨基酸（250ml/日）+脂肪乳（250ml/日），待食欲恢复后逐步过渡到经口饮食；效果追踪2周后体重增至47kg，前白蛋白210mg/L，能吃下半碗肉末粥+一个鸡蛋目标5出院前掌握“自我监测要点”措施制作“一图读懂”手册用她能理解的语言标注“哪些症状要立即就医”（如持续高热39℃、抽搐、呼吸困难）；情景模拟让她复述“如果回家后发烧，第一步做什么”（测体温、记录时间、联系主管医生）；护理目标与措施家属培训教会丈夫“如何数呼吸频率”“如何观察意识变化”，并留下24小时护理热线并发症的观察及护理并发症的观察及护理细胞治疗的并发症像“多米诺骨牌”，早期识别是关键李女士治疗期间经历了CRS和轻度ICANS，我们的应对策略可以总结为“三早”早预警、早干预、早记录CRS的观察与护理预警信号低热（

37.5-38℃）是CRS的01“先头兵”，李女士回输后第36小时开始体温

37.8℃，伴乏力，此时IL-6升至180pg/ml（较基线升高44%）；分级干预1级（T≤

38.5℃，无低血压/低氧）02时，予物理降温（冰袋敷腋窝）、补充电解质（口服补液盐）；2级（T

38.5℃，SpO₂94%需吸氧）时，立即用托珠单抗（李女士用后12小时IL-6降至200pg/ml）；细节护理发热时大量出汗，每2小时更03换病号服（避免受凉），记录24小时出入量（她最多一天补液3500ml，尿量2800ml，需警惕容量超负荷）ICANS的观察与护理护理重点防跌倒易被忽视的症状李药物配合医生予地（她下床时需搀扶）、女士回输后第4天出塞米松后，我们观察防误吸（进食时取半现“词不达意”（想到她30分钟后能正确卧位），用“定向力说“水杯”却说成回答问题，6小时后测试”（问“今天星“瓶子”），这比期几？”“你在哪症状完全消失里？”）每日评估2“抽搐、昏迷”更早次；出现；其他并发症（如血细胞减少）李女士回输后第10天血小板降至30×10⁹/L（有出血风险），我们指导她“用软毛牙刷”“避免用力擤鼻”，当PLT20×10⁹/L时，输注单采血小板（1单位），未发生出血事件健康教育健康教育细胞治疗的效果80%在院外，健康教育要“从入院讲到出院，从患者讲到家属”治疗前消除“未知恐惧”用“时间轴”讲解流程“单采-化疗-回输-观察-出院”，明确每个阶段的“可能反应”（如预处理化疗会脱发，但可逆）；强调“配合的重要性”李女士一开始抗拒测IL-6（觉得“扎针太频繁”），我们解释“这些指标是CAR-T的‘工作信号’”，她后来主动说“今天该抽血了吧？”治疗中“做自己的观察员”教她记录“症状日记”日期、体温（早中晚）、有无头痛/恶心、饮食量，李女士的日记里写着“11月3日体温

38.9℃，喝了2碗粥，护士说这是CAR-T在战斗”；家属培训丈夫学会了用电子血压计，每天早晚测血压并记录，发现“回输后第5天BP88/50mmHg”（提示低血压），及时报告医生处理出院后“长期战线的准备”生活指导3个月内避免去人群密集处（李强调“随访的重要女士的女儿主动说性”前3个月每2周“妈妈，我帮你买好查血常规、IL-6，每1网课资料，不去学校个月做PET-CT；也行”）；010203心理支持推荐加入“淋巴瘤患者互助群”，但提醒“不盲目相信偏方”总结总结从李女士的案例中，我深刻体会到细胞治疗的护理，不是“按步骤操作”，而是“用专业理解药物，用温度理解患者”她出院时送了我一本笔记本，扉页写着“感谢你们让‘科幻疗法’有了人间温度”这让我更确信面对新型疗法，护理的核心始终是“以患者为中心”——既要掌握IL-6的临界值，也要听懂患者说“我怕”背后的需求；既要会用托珠单抗，也要会握一握患者冰凉的手作为带教老师，我常和年轻护士说“细胞治疗会变，但护理的本质不变——用知识守护生命，用共情温暖希望”这个案例，不仅是一次生化分析的教学，更是一堂“如何做有温度的护理人”的实践课总结（全文约4800字）谢谢。