医保结算员考试题目及答案解析

医保结算员考试题目及答案解析

一、单选题

1.医保结算员在进行结算工作时，首先需要核对的资料是（）（1分）A.患者身份证件B.医疗费用清单C.医保卡D.医疗诊断证明【答案】C【解析】医保结算员在进行结算工作时，首先需要核对的是医保卡，确认患者的医保资格和账户状态

2.以下哪项不属于医保结算员的工作职责？（）（1分）A.审核医疗费用的合规性B.处理医保政策的咨询C.安排医疗设备的维护D.进行医疗费用的结算【答案】C【解析】安排医疗设备的维护不属于医保结算员的工作职责，这通常是设备管理部门的工作

3.医保结算中，以下哪项费用通常需要患者自付？（）（1分）A.按比例报销的费用B.医保目录内的费用C.住院床位费D.报销后的余额【答案】C【解析】住院床位费通常需要患者自付，除非属于医保报销范围的特殊情况

4.医保结算员在处理结算时，发现患者的医疗费用超出了报销限额，应采取的措施是（）（1分）A.直接拒绝结算B.与医院沟通协商C.按报销限额结算D.要求患者补足费用【答案】C【解析】医保结算员应按报销限额结算，超出部分由患者自付

5.医保结算中，以下哪项不属于特殊门诊的范畴？（）（1分）A.精神病门诊B.慢性病门诊C.住院治疗D.妇产科门诊【答案】C【解析】住院治疗不属于特殊门诊，特殊门诊通常指的是需要在门诊进行的长期治疗和管理

6.医保结算员在进行结算时，发现患者的费用存在重复报销的情况，应采取的措施是（）（1分）A.直接结算所有费用B.与医院沟通核实C.按实际费用结算D.要求患者提供额外证明【答案】B【解析】医保结算员应与医院沟通核实，确保费用的真实性和合规性

7.医保结算中，以下哪项费用不属于医保报销范围？（）（1分）A.医疗检查费B.医疗药品费C.医疗材料费D.非法药品费用【答案】D【解析】非法药品费用不属于医保报销范围，医保报销范围限于合法的医疗费用

8.医保结算员在进行结算时，发现患者的医疗费用存在不合理的情况，应采取的措施是（）（1分）A.直接结算所有费用B.与医院沟通核实C.按实际费用结算D.要求患者提供额外证明【答案】B【解析】医保结算员应与医院沟通核实，确保费用的合理性和合规性

9.医保结算中，以下哪项不属于门诊特殊病种？（）（1分）A.肾病综合征B.糖尿病C.肺结核D.白血病【答案】B【解析】糖尿病属于普通门诊病种，而肾病综合征、肺结核和白血病属于门诊特殊病种

10.医保结算员在进行结算时，发现患者的费用存在遗漏报销的情况，应采取的措施是（）（1分）A.直接结算所有费用B.与医院沟通核实C.按实际费用结算D.要求患者提供额外证明【答案】B【解析】医保结算员应与医院沟通核实，确保费用的全面性和合规性

二、多选题（每题4分，共20分）

1.以下哪些属于医保结算员的工作职责？（）A.审核医疗费用的合规性B.处理医保政策的咨询C.安排医疗设备的维护D.进行医疗费用的结算E.管理医保基金【答案】A、B、D、E【解析】医保结算员的工作职责包括审核医疗费用的合规性、处理医保政策的咨询、进行医疗费用的结算和管理医保基金安排医疗设备的维护不属于医保结算员的工作职责

2.医保结算中，以下哪些费用通常需要患者自付？（）A.按比例报销的费用B.医保目录外的费用C.住院床位费D.报销后的余额E.医疗材料费【答案】B、C、D【解析】医保结算中，医保目录外的费用、住院床位费和报销后的余额通常需要患者自付

3.医保结算中，以下哪些属于特殊门诊的范畴？（）A.精神病门诊B.慢性病门诊C.住院治疗D.妇产科门诊E.肾病综合征门诊【答案】A、B、D、E【解析】特殊门诊通常指的是需要在门诊进行的长期治疗和管理，包括精神病门诊、慢性病门诊、妇产科门诊和肾病综合征门诊

4.医保结算员在进行结算时，发现患者的费用存在重复报销的情况，应采取的措施是（）A.直接结算所有费用B.与医院沟通核实C.按实际费用结算D.要求患者提供额外证明E.调整报销比例【答案】B、C【解析】医保结算员应与医院沟通核实，确保费用的真实性和合规性，并按实际费用结算

5.医保结算中，以下哪些费用不属于医保报销范围？（）A.医疗检查费B.医疗药品费C.医疗材料费D.非法药品费用E.医疗咨询费【答案】D、E【解析】非法药品费用和医疗咨询费不属于医保报销范围，医保报销范围限于合法的医疗费用

三、填空题

1.医保结算员在进行结算时，首先需要核对的资料是______【答案】医保卡（4分）

2.医保结算中，以下哪项费用不属于医保报销范围？______【答案】非法药品费用（4分）

3.医保结算员在进行结算时，发现患者的费用存在重复报销的情况，应采取的措施是______【答案】与医院沟通核实（4分）

4.医保结算中，以下哪项不属于门诊特殊病种？______【答案】糖尿病（4分）

5.医保结算员在进行结算时，发现患者的费用存在遗漏报销的情况，应采取的措施是______【答案】与医院沟通核实（4分）

四、判断题

1.医保结算员在进行结算工作时，首先需要核对的是患者身份证件（）（2分）【答案】（×）【解析】医保结算员在进行结算工作时，首先需要核对的是医保卡，确认患者的医保资格和账户状态

2.医保结算中，以下哪项费用通常需要患者自付？住院床位费（）（2分）【答案】（√）【解析】住院床位费通常需要患者自付，除非属于医保报销范围的特殊情况

3.医保结算员在进行结算时，发现患者的费用存在不合理的情况，应采取的措施是与医院沟通核实（）（2分）【答案】（√）【解析】医保结算员应与医院沟通核实，确保费用的合理性和合规性

4.医保结算中，以下哪项不属于门诊特殊病种？糖尿病（）（2分）【答案】（√）【解析】糖尿病属于普通门诊病种，而门诊特殊病种通常指的是需要在门诊进行的长期治疗和管理

5.医保结算员在进行结算时，发现患者的费用存在遗漏报销的情况，应采取的措施是要求患者提供额外证明（）（2分）【答案】（×）【解析】医保结算员应与医院沟通核实，确保费用的全面性和合规性

五、简答题

1.简述医保结算员的工作职责【答案】医保结算员的工作职责包括审核医疗费用的合规性、处理医保政策的咨询、进行医疗费用的结算和管理医保基金他们需要确保患者费用的合理性和合规性，处理患者的报销问题，并与医院和医保部门进行沟通协调（5分）

2.医保结算中，哪些费用通常需要患者自付？【答案】医保结算中，以下费用通常需要患者自付医保目录外的费用、住院床位费、报销后的余额这些费用不属于医保报销范围，需要患者自行承担（5分）

3.医保结算中，哪些属于特殊门诊的范畴？【答案】特殊门诊通常指的是需要在门诊进行的长期治疗和管理，包括精神病门诊、慢性病门诊、妇产科门诊和肾病综合征门诊这些门诊病种通常需要长期治疗和管理，属于特殊门诊的范畴（5分）

六、分析题

1.分析医保结算员在处理结算时发现患者费用存在不合理情况时应采取的措施及其原因【答案】医保结算员在处理结算时发现患者费用存在不合理情况，应采取的措施是与医院沟通核实原因如下

（1）确保费用的真实性和合规性通过与医院沟通核实，可以确认费用的真实性和合规性，避免不必要的纠纷和争议

（2）维护患者权益确保患者费用的合理性和合规性，维护患者的合法权益

（3）提高工作效率通过与医院沟通核实，可以及时发现和解决问题，提高工作效率

（4）符合医保政策要求确保费用的合理性和合规性，符合医保政策要求，避免违规操作（10分）

七、综合应用题

1.假设某患者前来办理医保结算，其医疗费用清单如下-医疗检查费500元-医疗药品费800元-医疗材料费300元-住院床位费1000元-医疗咨询费200元假设该患者的医保报销比例为80%，且住院床位费和医疗咨询费不属于医保报销范围请计算该患者需要自付的费用【答案】

（1）计算医保报销范围内的费用医疗检查费500元医疗药品费800元医疗材料费300元合计1600元

（2）计算报销后的余额报销比例80%报销金额1600元×80%=1280元自付金额1600元-1280元=320元

（3）计算住院床位费和医疗咨询费住院床位费1000元医疗咨询费200元合计1200元

（4）计算患者需要自付的总费用自付费用320元+1200元=1520元因此，该患者需要自付的费用为1520元（25分）---标准答案

一、单选题

1.C

2.C

3.C

4.C

5.C

6.B

7.D

8.B

9.B

10.B

二、多选题

1.A、B、D、E

2.B、C、D

3.A、B、D、E

4.B、C

5.D、E

三、填空题

1.医保卡

2.非法药品费用

3.与医院沟通核实

4.糖尿病

5.与医院沟通核实

四、判断题

1.（×）

2.（√）

3.（√）

4.（√）

5.（×）

五、简答题

1.医保结算员的工作职责包括审核医疗费用的合规性、处理医保政策的咨询、进行医疗费用的结算和管理医保基金他们需要确保患者费用的合理性和合规性，处理患者的报销问题，并与医院和医保部门进行沟通协调

2.医保结算中，以下费用通常需要患者自付医保目录外的费用、住院床位费、报销后的余额这些费用不属于医保报销范围，需要患者自行承担

3.医保结算中，特殊门诊通常指的是需要在门诊进行的长期治疗和管理，包括精神病门诊、慢性病门诊、妇产科门诊和肾病综合征门诊这些门诊病种通常需要长期治疗和管理，属于特殊门诊的范畴

六、分析题

1.医保结算员在处理结算时发现患者费用存在不合理情况，应采取的措施是与医院沟通核实原因如下

（1）确保费用的真实性和合规性通过与医院沟通核实，可以确认费用的真实性和合规性，避免不必要的纠纷和争议

（2）维护患者权益确保患者费用的合理性和合规性，维护患者的合法权益

（3）提高工作效率通过与医院沟通核实，可以及时发现和解决问题，提高工作效率

（4）符合医保政策要求确保费用的合理性和合规性，符合医保政策要求，避免违规操作

七、综合应用题

1.该患者需要自付的费用为1520元。