医学成人继发性免疫缺陷病生化案例分析教学课件

医学成人继发性免疫缺陷病生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在感染科工作十余年的临床护理人员，我常被患者那句“怎么好好的就总生病？”问得心酸——继发性免疫缺陷病（SIDD）患者的困境，远不止“容易感冒”这么简单这类因疾病、药物或治疗手段（如化疗、长期激素使用）导致的免疫功能损伤，在临床中并不少见我曾参与护理过一位反复肺部感染的糖尿病患者，他因长期自行调整胰岛素用量，继发严重免疫缺陷，最终合并肺孢子菌肺炎（PCP）和巨细胞病毒（CMV）感染那次经历让我深刻意识到SIDD的护理绝非“抗感染”这么单一，它需要从免疫功能评估、机会性感染预防到心理支持的全维度干预今天，我将以亲身参与的一例SIDD患者护理过程为线索，结合生化指标与临床观察，与各位同仁探讨这类疾病的护理要点希望通过这个案例，能为临床教学提供更具象的参考，也让更多护理人员理解对待免疫缺陷患者，我们不仅要“治病”，更要“护人”病例介绍病例介绍患者王某，男，45岁，建筑工程师，2023年5月10日因“反复发热伴咳嗽3周，加重3天”收入我科主诉患者3周前无明显诱因出现低热（

37.5~

38.0℃），伴干咳、乏力，自行服用“感冒药”（具体不详）无效；近3天体温升至

39.2℃，咳嗽加剧，咳少量白色黏痰，活动后气促，遂来院就诊现病史患者10年前确诊2型糖尿病，近2年因血糖控制不佳（空腹血糖10~12mmol/L），自行将胰岛素用量从12U/日增至20U/日，未规律监测血糖；否认高血压、结核等病史；无烟酒嗜好；近3个月体重下降约5kg（原体重70kg，现65kg）辅助检查病例介绍血常规白细胞

6.2×10⁹/L（正常4~10），中性粒细胞58%（正常50~70），淋巴细胞计数

0.8×10⁹/L（正常

1.1~

3.2）；生化空腹血糖

13.6mmol/L，白蛋白28g/L（正常35~55），前白蛋白

0.12g/L（正常

0.2~

0.4）；免疫功能CD4⁺T细胞计数120个/μL（正常500~1600），IgG

5.2g/L（正常7~16）；病原学痰涂片找到肺孢子菌包囊，血清CMV-DNA定量

1.2×10⁴拷贝/mL（阳性）；胸部CT双肺弥漫性磨玻璃影，可见“铺路石征”（PCP典型表现）诊断

1.继发性免疫缺陷病（糖尿病未控制+低蛋白血症致免疫功能损伤）；

2.肺孢子菌肺炎；

3.巨细胞病毒感染；

4.2型糖尿病（血糖控制差）护理评估护理评估接触患者时，他正半卧位咳嗽，呼吸频率28次/分，能间断回答问题但声音虚弱我们从生理、心理、社会三方面展开系统评估生理评估生命体征T

39.1℃，P112次/分，R28次/分，BP120/75mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）；0感染相关咳嗽以夜间为甚，痰液黏稠不易咳出；双肺可闻及细湿啰音；口腔黏膜可见散在白色膜状物（考虑念珠菌感染）；50营养状况BMI

21.2（正常

18.5~24），但皮下脂肪菲薄，握力测40试提示肌肉力量减弱（患者自述“爬2层楼就喘”）；30代谢指标随机血糖

15.8mmol/L（指尖血），尿酮体（-）；20用药史入院前未规律使用抗生素，仅自行服用“头孢”3天（具体1剂量不详）心理评估患者反复询问“我是不是得艾滋病了？”“这个肺炎能治好吗？”家属补充“他最近总失眠，说‘治不好就拖累家人’”焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分52分（轻度抑郁）社会评估患者为家庭主要经济来源，育有1名高中生；妻子为全职主妇，对糖尿病及免疫相关知识了解有限；居住环境为老小区，通风一般；无医保（自费），经济压力较大护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们按优先顺序整理出以下护2体温过高与肺孢子菌、CMV感染及免疫功能理诊断低下有关；营养失调低于机体需要量与长期高血糖代3气体交换受损与肺部感染致肺泡-毛细血管膜4谢紊乱、摄入不足（食欲差）及感染消耗增加损伤、氧弥散障碍有关；有关；5有感染扩散的危险与CD4⁺T细胞计数低下、6焦虑与疾病反复、经济压力及预后不确定有低蛋白血症导致免疫防御功能减弱有关；关；7知识缺乏缺乏糖尿病规范管理、免疫功能保护及机会性感染预防的相关知识护理目标与措施体温过高目标3日内体温降至

37.5℃以下，7日内恢复正常措施动态监测体温（每4小时1次，高热时每2小时1次），记录热型（患者为弛张热）；物理降温温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟（每次不超过30分钟），避免酒精擦浴（患者皮肤干燥，易刺激）；药物降温遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服，观察出汗情况，及时更换汗湿衣物，防止受凉；补液支持鼓励每日饮水1500~2000mL（患者无心衰），必要时静脉补充

0.9%氯化钠1000mL+维生素C2g，维持电解质平衡（监测血钾、血钠）气体交换受损目标1周内SpO₂维持≥95%（静息状态），活动后无明显气促措施体位管理取半坐卧位（抬高床头30~45），增加膈肌活动度；氧疗护理初始予鼻导管吸氧3L/min，根据SpO₂调整（后因PaO₂68mmHg，改为面罩吸氧5L/min）；呼吸训练指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，频率8~10次/分），每日3次，每次10分钟；痰液引流雾化吸入（生理盐水20mL+氨溴索30mg）bid，雾化后予叩背排痰（手掌呈杯状，从下往上、由外向内，避开脊柱），协助患者有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；气体交换受损病情观察监测动脉血气（入院时pH

7.42，PaCO₂35mmHg，PaO₂68mmHg；治疗3天后PaO₂升至85mmHg）营养失调目标2周内白蛋白≥32g/L，前白蛋白≥

0.15g/L，体重稳定或略有增加措施饮食干预制定“高蛋白+适量碳水+低GI”食谱（如早餐无糖酸奶150g+全麦面包50g+蒸蛋1个；午餐清蒸鱼100g+糙米饭80g+清炒菠菜200g），避免高糖水果（如荔枝、龙眼），以草莓、苹果（100g/次）替代；肠内营养补充因患者食欲差，加用整蛋白型肠内营养剂（瑞代）200mL tid（两餐间服用），逐渐过渡到全饮食；血糖管理与内分泌科协作，调整胰岛素方案（门冬胰岛素8U tid餐前+甘精胰岛素14U qn），监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹6~8mmol/L，餐后≤10mmol/L）；营养失调营养指标监测每周查白蛋白、前白蛋白，记录24小时出入量（确保入量≥2000mL，出量≤2500mL）有感染扩散的危险目标住院期间不发生新的机会性感染（如败血症、中枢神经系统感染）措施保护性隔离安置单人病房，限制探视（每日仅1名家属，需戴口罩、手消）；环境管理病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），空气培养（每周1次，结果均阴性）；侵入性操作规范静脉穿刺严格无菌，留置针每72小时更换；口腔护理bid（

0.9%氯化钠+制霉菌素100万U含漱），观察口腔黏膜变化（3天后白色膜状物消失）；免疫支持遵医嘱予丙种球蛋白

2.5g ivgttqod（共5次），监测IgG水平（从

5.2g/L升至

8.1g/L）焦虑目标1周内SAS评分降至50分以下，患者能主动表达需求措施认知干预用通俗语言解释“继发性免疫缺陷”与“艾滋病”的区别（强调病因是糖尿病未控制，非HIV感染），展示同类患者康复案例；情绪支持每日晨间护理时预留10分钟倾听患者主诉（他曾说“我怕自己好不了，孩子学费还没攒够”），引导家属多陪伴（妻子学会了为他按摩肩颈）；放松训练指导正念呼吸（闭眼专注呼吸5分钟），推荐舒缓音乐（如自然白噪音）助眠；经济支持联系医院社工，协助申请“慢性病救助基金”（最终获3000元补贴）知识缺乏目标出院前患者及家属能复述糖尿病管理要点、机会性感染预防措施措施一对一宣教用图文手册讲解“胰岛素注射部位轮换”（腹部、大腿外侧，每次间隔2cm）、“血糖监测时间”（空腹、餐后2小时、睡前）；情景模拟让患者妻子演示胰岛素笔注射（纠正“未排气”“进针角度过大”等问题）；感染预防口诀“手要洗、口要洁、人多地方不要挤；生熟分、菜要熟、发霉食物不能吃”（患者说“这个口诀好记”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理SIDD患者因免疫屏障脆弱，并发症往往“不请自来”在王某的护理中，我们重点关注以下3类并发症机会性感染进展观察要点体温是否反复升高、咳嗽性质改变（如出现铁锈色痰提示细菌感染）、意识变化（如嗜睡、头痛警惕隐球菌脑膜炎）护理入院第5天，患者诉“左眼视物模糊”，立即联系眼科会诊，查眼底见“棉絮斑”（CMV视网膜炎典型表现），予更昔洛韦眼用凝胶qd，同时加强抗病毒治疗（更昔洛韦

0.25g ivgttbid），1周后症状缓解多器官功能障碍观察要点尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾损伤）、血肌酐（入院时78μmol/L，治疗中升至112μmol/L，考虑更昔洛韦肾毒性）、呼吸频率（＞30次/分警惕ARDS）护理监测尿量每4小时1次，记录24小时出入量；遵医嘱予碳酸氢钠碱化尿液（pH维持

6.5~

7.0），同时鼓励饮水（白天每小时100mL），治疗后血肌酐降至95μmol/L药物不良反应观察要点复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）易致皮疹、粒细胞减少；更昔洛韦可引起骨髓抑制（血小板减少）；胰岛素可能导致低血糖护理SMZ-TMP用药第3天，患者躯干出现散在红斑，予氯雷他定10mgqd，3天后皮疹消退；每周查血常规（血小板从150×10⁹/L降至98×10⁹/L，予重组人血小板生成素15000U ihqd，7天后升至120×10⁹/L）；监测血糖（曾出现凌晨3点血糖

3.2mmol/L，调整胰岛素剂量为甘精胰岛素12U qn，未再发生）健康教育健康教育出院前1天，我们为王某制定了“1+3+5”健康教育计划（1本手册、3个重点、5项注意）1本手册定制《免疫保护小百科》，内容包括糖尿病饮食图谱、胰岛素注射步骤图、常见机会性感染症状（发热＞38℃、咳嗽＞3天、腹泻＞2次/日需就诊）、复查时间表（2周后查CD4⁺T细胞、IgG，1个月后复查胸部CT）3个重点控糖是关键空腹血糖目标

5.0~

7.0mmol/L，餐后2小时01≤

8.0mmol/L，避免“自行调药”（患者承诺“以后听医生的”）；营养要跟上每日蛋白质摄入≥

1.2g/kg（王某需80g/日，02约4个鸡蛋+200g瘦肉），每周称体重（波动不超过±1kg）；感染早识别出现“新发皮疹、持续头痛、排尿疼痛”立即03就诊5项注意注意手卫生（接触公共物品后用免注意饮食卫生（不吃刺身、未煮熟洗消毒液）；的鸡蛋）；注意避免劳累（每日睡眠≥7小时，注意保暖（温差大时及时增减衣避免连续工作超4小时）；物）；注意心理调节（每周与亲友通话2次，参加“糖友互助群”）总结总结王某住院28天后，体温正常，咳嗽消失，SpO₂98%（不吸氧），CD4⁺T细胞升至210个/μL，白蛋白34g/L，血糖控制达标（空腹

6.2mmol/L，餐后

7.8mmol/L），顺利出院这次护理经历让我深刻体会到继发性免疫缺陷病的护理，是“治病理、护人心、强支持”的三位一体从生化指标（如CD4⁺、IgG）到患者的一句“今天食欲好多了”，从规范操作到一句“别怕，我们陪着你”，每个细节都在重塑患者的免疫防线未来，在教学中我们需要更强调“动态评估”的重要性——免疫功能会随治疗和营养状态变化，护理措施也要“按需调整”；同时，要引导护理人员关注患者的心理需求，因为焦虑本身就是免疫的“隐形杀手”总结最后想用患者出院时说的话结尾“原来好好控制糖尿病，就能少生这么多病谢谢你们，让我重新有了希望”这或许就是我们护理工作的意义——不仅守护生命，更点燃希望谢谢。