医学成人职业性肿瘤生化案例分析教学课件

医学成人职业性肿瘤生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事肿瘤护理工作十余年的临床护理人员，我始终记得带教时导师说过的一句话“职业性肿瘤不是‘偶然’，而是‘可预见的必然’”这句话像一根银针，扎在我对职业暴露认知的盲区上这些年，我接触过印刷厂的调墨工、皮革厂的涂胶师傅、化工车间的反应釜操作员……他们大多在确诊时才惊觉“原来每天戴的棉质口罩挡不住苯，手套破了洞还继续用，车间里那股‘怪味’不是‘正常’，是致癌物在敲门”职业性肿瘤是指劳动者在职业活动中长期接触致癌性因素而引起的恶性肿瘤世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）已明确120余种职业暴露因素与癌症相关，如联苯胺致膀胱癌、石棉致间皮瘤、苯致白血病等我国《职业病分类和目录》中列出了11种法定职业性肿瘤，它们的共同点是病因明确、可防可控，但早期症状隐匿，易被忽视今天要分享的案例，主角是一位52岁的男性患者，他的职业暴露史、生化指标变化及护理过程，能为我们揭开职业性肿瘤“可防—可早诊—可干预”的关键链条病例介绍病例介绍我记得那天门诊来了位老陈，他弓着背坐在诊桌前，右手拇指无意识地摩挲着左手腕——后来才知道，那是他化疗后静脉炎的位置老陈是某染料中间体厂的车间班长，从业28年，主要接触联苯胺、β-萘胺等芳香胺类化合物过去3年，他总说“腰酸痛”“小便颜色深”，以为是“前列腺炎”，自己买了消炎药吃直到2个月前出现全程肉眼血尿，才被家人“押”来医院入院时基本信息姓名陈××，男，52岁，已婚，育有1子（在读大学）主诉间断性无痛性肉眼血尿2月，加重伴乏力1周病例介绍职业史1995-2023年任职于某染料中间体厂，岗位为“重氮化反应工段操作”，工作内容包括配制反应液（含联苯胺、β-萘胺）、监测反应温度（60-80℃）、出料及设备清洗车间通风系统为局部排风扇（2018年改造前为自然通风），防护装备为棉质口罩、橡胶手套（2-3天更换1次）2010年起每年职业健康体检尿常规提示“潜血±~+”，未重视辅助检查尿常规红细胞（++++），蛋白（++），尿脱落细胞检查见异形细胞泌尿系CT膀胱后壁可见3cm×

2.5cm占位，局部突入膀胱腔膀胱镜活检移行细胞癌（低分化）病例介绍1200血生化CA19-987U/mL（正职业暴露评估尿中苯系物代谢常＜37），CEA12ng/mL（正产物（马尿酸、甲基马尿酸）浓常＜5）；肝功能ALT58U/L度为正常参考值的

3.2倍；尿中（正常＜40），提示轻度肝损伤1-羟基芘（多环芳烃代谢物）浓（考虑长期化学物质代谢负担）度超标

2.8倍30老陈攥着检查单问我“护士，这癌是不是和我干的活有关？”他的手背上有深褐色的斑——那是长期接触染料后洗不掉的色素沉着我知道，这是职业性肿瘤最典型的“身份印记”护理评估护理评估面对老陈这样的职业性肿瘤患者，护理评估不能只盯着“肿瘤”，更要“追根溯源”——他的职业暴露史、身体代偿能力、心理状态，都是制定护理方案的关键健康史评估职业暴露特征联苯胺属I类致癌物（明确致癌），主要经呼吸道、皮肤接触进入人体，在肝脏代谢为强致癌物，与膀胱上皮DNA结合，诱发突变老陈从业28年，车间通风不良、防护不到位（棉质口罩对有机蒸汽过滤效率＜30%），且长期接触高浓度（经追溯车间2015年职业卫生检测报告，联苯胺浓度为

0.3mg/m³，超过国家限值

0.05mg/m³）既往健康管理近10年职业体检仅做尿常规、血常规，未针对性检测尿脱落细胞、膀胱镜（染料行业应每2年查1次膀胱镜），存在“体检项目不全”的漏洞身体状况评估症状与体征KPS评分70分（能自理，但生活能力受限）；体重近3月下降5kg（占原体重7%）；触诊下腹部有压痛，未及明显包块；双下肢无水肿实验室指标Hb102g/L（轻度贫血），PLT210×10⁹/L（正常）；血肌酐89μmol/L（正常），提示肾功能暂未严重受损，但尿NAG酶（肾小管损伤标志物）升高至32U/L（正常＜

18.5），提示早期肾损伤心理社会评估患者层面老陈是家中“顶梁柱”，妻子在超市打工，儿子即将毕业找工作，经济压力大他反复说“要是早知道……”“别让我儿子干这行”，表现出自责、焦虑（SAS评分58分，轻度焦虑）家庭层面妻子因担心医疗费偷偷抹泪，儿子请假陪护但缺乏医学知识，家庭支持系统脆弱社会层面企业未主动告知职业危害（老陈说“车间墙上贴的是安全规程，没写‘致癌’”），导致患者对疾病认知严重不足评估结束时，老陈摸着膀胱镜报告说“原来每年尿里那点血，是身体在‘喊救命’啊”这句话让我意识到，职业性肿瘤护理的第一步，是帮患者“读懂”身体的预警信号护理诊断护理诊断基于评估结果，老陈的核心护理问题可归纳为以下5项焦虑与疾病诊断、治疗费用及预后不确定有关依据SAS评分58分，反复询问“能活多久”“治疗要花多少钱”，睡眠质量差（每晚睡3-4小时）1在右侧编辑区输入内容

2.知识缺乏（特定疾病知识、职业防护知识）与长期职业暴露认知不足、企业健康宣教缺失有关2依据不清楚联苯胺的致癌性，未正确使用防护装备（如曾因“戴防毒面具憋得慌”而改用棉质口罩），不了解职业性肿瘤的早期筛查项目

3.潜在并发症出血、感染与肿瘤侵犯膀胱黏膜、化疗导致骨髓抑制有关3依据肿瘤位于膀胱后壁，表面血管丰富；计划行膀胱部分切除术+术后辅助化疗（吉西他滨+顺铂），化疗可能引起血小板减少、白细胞降低焦虑与疾病诊断、治疗费用及预后不确定有关

4.营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、血尿导致铁丢失、食欲减退有关依据近3月体重下降7%，Hb102g/L（缺铁性贫血），自诉“吃饭没味道，看见肉就恶心”

5.皮肤完整性受损（潜在）与化疗药物外渗、长期接触化学物质导致皮肤屏障破坏有关依据手背有色素沉着斑，皮肤干燥脱屑；化疗需经外周静脉给药（患者拒绝PICC置管，认为“麻烦”）这些诊断环环相扣焦虑影响食欲，食欲差加重营养失调；知识缺乏导致防护意识薄弱，可能影响术后职业调整；潜在并发症则直接关系到治疗安全护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“个体化、有温度”针对老陈的情况，我们制定了以下方案目标1患者焦虑程度减轻（SAS评分降至50分以下），能配合治疗措施认知干预用“时间线”帮老陈梳理病情“2010年尿潜血是‘警报1级’，2023年血尿是‘警报3级’，现在手术+化疗能控制‘警报’”情感支持安排同病室术后3月的康复患者分享经历（“我当时也怕，现在能遛弯、带孙子”）；每天晨晚间护理时花5分钟听他“唠叨”，不打断、多点头家庭参与教会妻子使用焦虑自评量表，鼓励她睡前给老陈按摩肩颈；和儿子沟通“你爸爸现在最需要的是‘被需要’”，让儿子请他“帮忙选毕业论文方向”，重建价值感护理目标与措施目标2患者及家属掌握职业性肿瘤相关知识，能说出3项职业防护要点措施图文教育制作“联苯胺的‘一生’”手册（从车间到人体代谢路径），用箭头标出“防护关键点”（如戴防毒面具、穿防化服、接触后立即用肥皂洗手）情景模拟用模型演示正确佩戴半面罩式防毒面具（密合性测试双手捂住面罩，用力吸气，面罩应凹陷不脱落）；让老陈妻子模拟“检查手套是否破损”（装水后挤压）政策普及告知《职业病防治法》中“劳动者有权获得职业健康监护”“确诊职业性肿瘤可申请工伤”，联系企业工会协助办理工伤认定（后经鉴定，老陈符合“职业性膀胱癌”诊断）护理目标与措施目标3住院期间无严重出血、感染发生（血小板＞50×10⁹/L，WBC＞

3.0×10⁹/L，体温＜38℃）措施出血预防指导老陈“三不”——不憋尿（每2小时排尿1次，减少膀胱充盈刺激肿瘤）、不剧烈咳嗽（用手按压腹部）、不用硬毛牙刷（改用软毛，避免牙龈出血）；监测尿色（每日留取晨尿比色，记录“淡红”“鲜红”“洗肉水色”）感染防控化疗后第7-14天为骨髓抑制期，限制探视（每日仅1名家属）；病房紫外线消毒2次/日，桌面用含氯消毒液擦拭；指导进食前用复方氯己定含漱液漱口，便后用温水清洗会阴（膀胱癌患者易发生逆行感染）目标4患者营养状况改善（1周内Hb升至110g/L，体重稳定）护理目标与措施措施饮食指导制定“高铁+优质蛋白”食谱（如菠菜猪肝汤、鱼肉粥、红枣枸杞羹），避免辛辣刺激（膀胱癌患者膀胱黏膜敏感）；饭前含服维生素B6片（10mg）改善恶心营养支持遵医嘱静脉补充铁剂（蔗糖铁），同时口服维生素C促进铁吸收；监测血清铁、转铁蛋白饱和度，调整补充方案目标5患者化疗期间无药物外渗，皮肤干燥脱屑缓解措施静脉保护选择粗直、弹性好的上肢静脉（避开关节），穿刺成功后用“U型”敷贴固定；输注化疗药时每15分钟观察1次穿刺点（有无红肿、疼痛），告知老陈“手别随意动，有烧灼感马上说”护理目标与措施皮肤护理手背涂抹含尿素的保湿霜（每日3次），避免接触肥皂（碱性物质加重干燥）；指导用温水（38-40℃）洗澡，不用搓澡巾用力摩擦这些措施实施后，老陈逐渐放松了——他开始主动问“今天尿色浅了，是不是好转了？”，妻子会提醒他“该戴口罩模型练习了”，儿子把“爸爸的防护手册”拍下来发朋友圈，写着“希望更多人别像我爸一样”并发症的观察及护理并发症的观察及护理职业性肿瘤患者因长期化学暴露，身体代偿能力弱，并发症风险高于普通肿瘤患者老陈治疗期间，我们重点关注了以下3类并发症膀胱术后出血观察要点术后24小时内每小时记录尿量、尿色（正常为淡红色，若呈鲜红色、有血块，提示出血）；监测生命体征（血压下降、心率增快可能为失血代偿）；触摸下腹部（膨隆提示膀胱积血）护理措施出血少时，加快膀胱冲洗速度（生理盐水2000-3000mL/日），保持尿管通畅；出血多时，立即通知医生，遵医嘱用止血药（如氨甲环酸）或膀胱镜下止血老陈术后第3天出现少量血尿，通过加快冲洗+静滴止血药后缓解化疗后骨髓抑制观察要点化疗后第7天查血常规（老陈WBC

2.1×10⁹/L，PLT85×10⁹/L），关注有无发热（＞

38.5℃提示感染）、皮肤瘀斑（PLT＜50×10⁹/L）、鼻出血护理措施WBC＜

3.0×10⁹/L时，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）皮下注射；PLT＜50×10⁹/L时，指导绝对卧床，避免碰撞；老陈化疗后未发生严重感染，仅出现轻度乏力，通过升白治疗后WBC升至

4.2×10⁹/L化疗药物外渗观察要点输注吉西他滨时，老陈诉“穿刺点周围发凉”，查看局部无红肿，但主诉是外渗的早期信号！护理措施立即停止输注，回抽2mL血液（带出部分药物），用50%硫酸镁湿敷（24小时内冷敷，24小时后热敷），外渗处标记范围，每2小时观察1次老陈未发生皮肤坏死，1周后局部恢复正常这些“惊险时刻”让我更坚信职业性肿瘤患者的护理，需要“多一双眼睛”——既看肿瘤进展，也看身体对长期毒性的“耐受力”健康教育健康教育老陈出院前，我给他准备了“三张清单”复查清单（终身随访）01每3个月查膀胱镜（前2年）→每6个月查膀胱镜（第3-5年）→每年查膀胱镜（5年后）；02每月查尿常规、尿脱落细胞；每半年查泌尿系CT、血生化（关注肝肾功能）；03特别提醒若出现血尿、腰痛、体重骤降（＞5%），立即就诊职业调整清单调离原岗位（依据《职业病防治法》，企业需为其调整至无01职业危害岗位）；避免接触任何芳香胺类、苯系物（如染发剂、油漆）；02工作中必须佩戴防毒面具（选择APF≥10的半面罩，滤毒盒03为有机蒸汽类）、防化手套（丁腈材质，每日更换）生活方式清单饮食每日饮水2000-2500mL（稀释尿液，减少01致癌物对膀胱刺激），多吃西兰花、蓝莓（含抗氧化剂），少吃腌制食品（亚硝酸盐加重膀胱负担）；运动术后3月内避免提重物（防腹压02增高诱发出血），3月后每天散步30分钟（增强免疫力）；心理加入“职业性肿瘤康复群”，03每月参加1次线下交流会（分享防护经验，缓解孤独感）老陈把清单折成小方块装在口袋里，说“以前觉04得‘命由天定’，现在知道‘命由防护定’我要活着看着孙子出生，还要去厂里给年轻人讲‘戴口罩不是偷懒’”总结总结老陈的案例像一面镜子，照见了职业性肿瘤防治的“痛点”企业防护不到位、劳动者认知不足、体检筛查滞后但它也照见了希望——通过系统的护理干预，患者不仅能控制肿瘤，还能成为“防护宣教员”，阻断职业危害的代际传递作为护理工作者，我们的角色不仅是“照护者”，更是“科普者”和“监督者”在临床中，多问一句“您的工作环境有异味吗？”，多教一次“正确戴防毒面具的方法”，多推动一次“职业体检项目优化”，或许就能让下一个“老陈”早5年发现血尿，早5年远离癌症职业性肿瘤不是“宿命”，是“可改写的故事”而我们，都是故事里的“执笔人”谢谢。