医学成人肾病患者营养生化案例分析教学课件

医学成人肾病患者营养生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肾内科工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“肾病患者的治疗，三分靠药，七分靠养这里的‘养’，核心是营养管理”这句话在我无数次参与患者救治、看着检验单上的白蛋白从25g/L慢慢爬升到38g/L，看着水肿的双腿逐渐恢复弹性时，愈发体会深刻随着我国慢性肾脏病（CKD）发病率逐年攀升至

10.8%（《中国慢性肾脏病流行病学调查》数据），成人肾病患者的营养问题已成为影响预后的关键因素这类患者常因肾功能受损导致蛋白质代谢紊乱、电解质失衡、维生素及微量元素缺乏，而营养不良又会进一步加重免疫功能下降、感染风险增加、伤口愈合延迟等问题，形成“肾病-营养不良-病情恶化”的恶性循环前言在临床实践中，我发现许多患者对“肾病饮食”的认知停留在“不吃盐、不吃肉”的误区，家属也常因不知如何调整饮食而焦虑因此，通过真实案例分析，系统梳理营养生化指标的评估、护理干预的逻辑链，对提升护士的临床思维和患者的生存质量具有重要意义今天，我将以去年主管的一位慢性肾病5期患者的全程护理为例，与大家分享这一过程病例介绍病例介绍2022年9月，我在肾内科病房接诊了48岁的王女士（化名）她是一名小学教师，因“反复乏力、纳差3月，加重伴双下肢水肿1周”入院主诉与现病史患者3月前无诱因出现乏力、食欲减退，每日主食量从200g减至100g左右，偶有恶心；1周前因受凉后上述症状加重，伴双下肢凹陷性水肿（按压后5秒恢复），尿量减少（约600ml/日），遂来就诊自发病以来，体重下降约5kg（原体重62kg，入院时57kg）既往史高血压病史8年（最高160/100mmHg），未规律服药；糖尿病病史3年（空腹血糖最高

8.9mmol/L），饮食控制为主否认肝炎、结核等传染病史实验室检查（入院第2日）血常规血红蛋白92g/L（正常115-150g/L），提示肾性贫血；病例介绍生化白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白质-能量营养不良；血肌酐890μmol/L（正常男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L），尿素氮

25.6mmol/L（正常

2.9-

7.5mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min/

1.73m²（CKD5期）；血钾

5.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L），血磷

1.9mmol/L（正常

0.81-

1.45mmol/L），血钙

1.9mmol/L（正常

2.1-

2.55mmol/L）；尿常规尿蛋白（+++），尿潜血（+），24小时尿蛋白定量

3.2g（正常＜

0.15g）病例介绍影像学双肾B超提示体积缩小（左肾

8.5cm×

4.2cm，右肾

8.0cm×

3.8cm），皮质回声增强初见王女士时，她靠在床头，说话有气无力，眼神里满是焦虑“护士，我是不是快到透析那一步了？吃饭都没力气，是不是连饭都不能好好吃了？”她的丈夫在一旁搓着手补充“她最近总说没胃口，我们也不敢给她吃荤的，就熬点粥，可越吃越没精神……”那一刻，我意识到纠正她的营养误区、重建饮食信心，是护理的第一步护理评估护理评估面对王女士的情况，我按照“营养-代谢-心理-社会”四维评估框架展开工作，重点关注与营养相关的指标及影响因素营养状况评估人体测量身高158cm，体重57kg（BMI=

22.8kg/m²，接近正常范围下限20-24），但近3月体重下降8%（5kg/62kg），属于中重度体重丢失（＞5%即提示营养不良风险）；肱三头肌皮褶厚度12mm（正常女性14-20mm），提示脂肪储备减少；上臂肌围24cm（正常女性25-28cm），提示肌肉量减少生化指标前白蛋白半衰期仅2-3天，能更敏感反映近期营养状况（120mg/L提示严重营养不良）；白蛋白半衰期18-21天（28g/L提示慢性营养不良）；血红蛋白降低与促红细胞生成素不足、铁缺乏相关，也与蛋白质摄入不足导致的造血原料缺乏有关饮食调查通过24小时回顾法和饮食日记（患者入院前1周），发现其每日蛋白质摄入约25g（其中优质蛋白占比＜30%），热量摄入约1200kcal（目标应为30-35kcal/kg/d，即57kg×30=1710kcal），营养状况评估明显不足；钠盐摄入约8g/日（远高于CKD患者推荐的3-5g/日），钾摄入约1800mg/日（高钾血症风险），磷摄入约800mg/日（高于CKD5期推荐的600-800mg/日上限）症状与体征评估患者主诉乏力、纳差、恶心，与尿毒症毒素蓄积（血尿素氮升高）刺激胃肠道黏膜有关；双下肢水肿（凹陷性）、尿量减少（600ml/日）提示水钠潴留；血压150/95mmHg（未规律服药导致）进一步加重肾损伤心理社会评估王女士是家庭主要经济来源（丈夫打零工），女儿在读大学，她反复询问“治疗费用”“能否继续教书”，表现出明显的焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑）；家属对肾病饮食知识了解仅来自网络，存在“高蛋白伤肾”“无盐更安全”的误区，支持系统需加强护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题营养失调低于机体需要量与尿毒症毒素导致的食欲减退、蛋白质摄入不足、尿蛋白丢失（

3.2g/日）有关；依据白蛋白28g/L、前白蛋白120mg/L，体重3月下降8%体液过多与肾小球滤过率下降（eGFR8ml/min）、水钠潴留有关；依据双下肢凹陷性水肿，尿量600ml/日，血压150/95mmHg潜在并发症高钾血症、低钙高磷血症、肾性贫血与肾功能衰竭导致的钾排泄减少、活性维生素D缺乏（影响钙吸收）、促红素生成不足有关；依据血钾

5.2mmol/L（接近上限），血磷

1.9mmol/L，血钙

1.9mmol/L，血红蛋白92g/L焦虑与疾病预后不确定、经济压力及角色功能改变（无法正常工作）有关；依据SAS评分52分，反复询问治疗费用及工作问题护理目标与措施营养失调低于机体需要量目标2周内前白蛋白升至180mg/L以上，1月内白蛋白升至32g/L，体重稳定或增加1-2kg措施饮食指导个体化蛋白质CKD5期未透析患者推荐

0.6g/kg/d（57kg×

0.6=

34.2g），其中优质蛋白（鱼、蛋、奶、瘦肉）占比≥50%（即17g）与患者及家属共同制定食谱，例如早餐1个鸡蛋（约6g）+50g麦淀粉馒头（低蛋白主食）；午餐50g清蒸鲈鱼（约10g）+100g麦淀粉面条+200g白菜（焯水去钾）；加餐100ml无糖酸奶（约3g）；晚餐30g鸡胸肉（约6g）+100g麦淀粉米饭+150g冬瓜营养失调低于机体需要量12热量保证30-35kcal/kg/d电解质限钠3-5g/日（避免酱油、腌制品），（57kg×30=1710kcal），不足部分通过植限钾＜2000mg/日（避免香蕉、橙子、蘑菇，物油（20g/日）、麦淀粉（替代普通面粉）补蔬菜需焯水1分钟去钾），限磷＜600mg/日充（每100g麦淀粉提供350kcal，蛋白质仅（避免动物内脏、坚果，使用磷结合剂如碳酸

0.3g）镧随餐服用）34改善食欲餐前30分钟协助漱口，避免异味刺监测与反馈每日记录饮食摄入量（精确到激；提供小份、色香搭配的食物（如番茄蛋汤克），每3天测体重（晨起空腹、排尿后），提升鲜味）；必要时遵医嘱使用促胃肠动力药每周复查前白蛋白、白蛋白，动态调整食谱（莫沙必利5mg tid）体液过多目标1周内双下肢水肿减轻（按压后2秒恢复），尿量增至800-1000ml/日，血压控制在140/90mmHg以下措施限水限钠入量=前1日尿量+500ml（约600+500=1100ml），包括饮水、汤、水果；使用带刻度的水杯（100ml/杯），避免隐形摄入（如粥、果冻）体位与皮肤护理抬高双下肢30，每日2次检查皮肤有无压红；使用温和润肤乳预防干燥瘙痒（尿毒症毒素刺激）药物干预遵医嘱予呋塞米20mg bid利尿，监测尿量及电解质（避免低钾）；调整降压药（苯磺酸氨氯地平5mg qd+厄贝沙坦150mg qd），每日早晚测血压并记录潜在并发症预防目标住院期间不发生高钾血症（血钾＜

5.5mmol/L）、严重低钙抽搐（血钙≥

2.0mmol/L），血红蛋白1月内升至100g/L以上措施高钾血症避免高钾食物（如菠菜、土豆、杨桃），监测血钾（隔日1次）；若血钾＞

5.5mmol/L，遵医嘱予葡萄糖酸钙（拮抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），必要时准备血液透析低钙高磷血症指导餐后嚼服碳酸钙（磷结合剂），同时补充骨化三醇

0.25μg qd（促进钙吸收）；避免高磷食物（如可乐、加工肉），监测血钙、血磷（每周1次）肾性贫血遵医嘱皮下注射促红细胞生成素（3000U tiw），口服多糖铁复合物（150mg qd），监测血红蛋白（每周1次），观察有无头晕、乏力加重焦虑目标1周内SAS评分降至50分以下，患者能说出2-3项自我放松方法措施认知干预用简易图表解释“优质蛋白≠伤肾”“限盐≠无盐”，纠正误区；介绍同类患者康复案例（如3月前一位CKD5期患者通过饮食管理延迟透析3个月）情绪支持每日留出10分钟倾听患者倾诉（如“担心女儿学费”“怕拖累家人”），鼓励家属参与护理（如共同制定食谱）；指导正念呼吸法（吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒，每日3次）并发症的观察及护理并发症的观察及护理住院第5日，王女士出现腹胀、心悸，测心率58次/分（基础72次/分），急查血钾

5.8mmol/L（高钾血症）！这是我们重点防范的并发症处理过程立即行动暂停高钾饮食（如前一日她偷偷吃了半根香蕉），予10%葡萄糖酸钙10ml静推（5分钟内）拮抗心肌毒性；50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移）持续监测心电监护（观察T波高尖），每30分钟测血钾（2小时后降至

5.2mmol/L），6小时后复查

5.0mmol/L教育强化与患者及家属复盘“香蕉是高钾水果”的知识（血钾＞

5.0mmol/L时需避免），用食物钾含量卡片（红色标注高钾食物）加强记忆并发症的观察及护理此外，住院期间我们还密切观察到她因钙磷失衡出现小腿肌肉抽搐（低钙血症），及时调整骨化三醇剂量至

0.5μg qd，并增加日照时间（每日15分钟），3日后症状缓解健康教育健康教育出院前1日，我为王女士制定了详细的《居家营养管理手册》，重点强调饮食“三固定”STEP01STEP02STEP03固定每日蛋白质总量（约固定每日水分入量（尿量固定每日盐量（3g，用34g，相当于2个鸡蛋+500ml，用带刻度杯记限盐勺）+100g瘦肉）；录）；自我监测“三记录”记录每日尿量、体重（晨起记录不适症状（如乏力、空腹，波动＜1kg/日）；恶心、抽筋，及时就诊）记录饮食内容（拍照上传家庭群，家属监督）；复诊计划每2周复查血常规、生化（重点白蛋白、前白蛋白、血钾、血磷、血钙），每月评估eGFR，根据结果调整饮食及药物（如促红素剂量）王女士出院时，握着我的手说“以前总觉得得了肾病就不能好好吃饭，现在才知道，吃对了反而能‘养’肾”她的白蛋白已升至32g/L，前白蛋白190mg/L，双下肢水肿消退，血压135/85mmHg，达到了出院标准总结总结从王女士的案例中，我深刻体会到肾病患者的营养管理不是简单的“忌口”，而是基于生化指标、个体差异的精准干预护理人员需要扮演“营养师+教育者+心理支持者”的多重角色，通过动态评估-精准诊断-个性化干预-持续随访的闭环管理，帮助患者打破“肾病-营养不良”的恶性循环正如国际肾脏病学会（ISN）强调的“营养治疗是CKD非透析患者的基石治疗”作为临床护士，我们不仅要关注检验单上的数字变化，更要走进患者的餐桌、倾听他们的饮食困扰，用专业和温度帮助他们“吃”出更好的预后这或许就是护理工作最朴素却最有力量的价值——让每一口饭，都成为对抗疾病的“弹药”谢谢。