医学成人肿瘤坏死因子生化案例分析教学课件

医学成人肿瘤坏死因子生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤内科的护理骨干，我常被年轻护士问起“老师，肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者护理到底要抓哪些重点？”这个问题看似简单，实则关联着从病理生理到临床实践的多个维度肿瘤坏死因子（Tumor NecrosisFactor,TNF）是一类由免疫细胞分泌的细胞因子，最初因能诱导肿瘤细胞坏死而得名，如今已广泛应用于恶性肿瘤、自身免疫性疾病的治疗但临床中，TNF的“双刃剑”特性常让医护人员紧绷神经——它既能精准攻击肿瘤微环境，也可能引发全身炎症风暴；既能调节免疫应答，也可能破坏正常组织稳态在我12年的肿瘤护理生涯中，接触过无数接受TNF相关治疗的患者他们的病情转归往往与护理质量直接相关有的患者因及时识别TNF过量反应而转危为安，有的却因症状观察疏漏错失干预时机因此，通过真实案例剖析TNF治疗的护理要点，对提升临床护理规范性、降低并发症风险至关重要今天，我将以2022年经治的一位晚期肾癌患者为例，展开这场“TNF生化案例”的护理教学病例介绍病例介绍2022年9月，58岁的张阿姨因“反复腰背痛3月，加重伴发热1周”收入我科她是一名退休教师，性格要强，入院时眉头紧蹙，左手始终轻按右侧腰部，体温

38.7℃，自述“夜里疼得睡不着，吃布洛芬只能管2小时”现病史患者3月前无诱因出现右侧腰背部钝痛，未重视；1周前疼痛加剧，呈持续性锐痛，伴寒战、发热（最高

39.2℃），当地医院CT提示“右肾占位，考虑肾癌并腹膜后淋巴结转移”，肿瘤标志物CA-125升高（89U/mL，正常35U/mL），转入我院进一步治疗既往史高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、肝炎等病史；无药物过敏史病例介绍治疗经过入院后完善检查，腹部增强MRI提示“右肾下极

5.2cm×

4.8cm占位，侵犯肾周筋膜，腹膜后见3枚肿大淋巴结（最大

2.1cm×

1.8cm）”；病理活检确诊“肾透明细胞癌（FuhrmanⅢ级）”；基因检测显示VHL基因变异（与肾癌发生密切相关）多学科会诊后，制定“靶向治疗（舒尼替尼）联合重组人TNF-α局部灌注”方案（TNF-α剂量500万U/次，每周1次，经肾动脉导管灌注）关键生化指标（首次灌注前）TNF-α（血清）12pg/mL（正常参考值10pg/mL，提示肿瘤微环境激活）；C反应蛋白（CRP）68mg/L（正常10mg/L，提示炎症反应）；病例介绍白细胞（WBC）

11.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞占比82%；血肌酐（Scr）105μmol/L（正常44-133μmol/L，临界值）护理评估护理评估接触张阿姨的第一周，我们从“生理-心理-社会”多维度展开评估，这是制定护理计划的基石身体评估生命体征T

38.5℃（午后为症状观察腰背部疼痛VAS评分7分（静息时5分，活动后8分），主），P98次/分（活动后110疼痛性质为“刀割样”，向右侧次/分），R20次/分，BP腹股沟放射；无肉眼血尿，但尿145/85mmHg（略高于平时，潜血（++）；与疼痛相关）；局部体征右侧肾区叩击痛用药反应首次TNF-α灌注后2（+++），腹膜后淋巴结未触小时，出现寒战（T升至及明显肿大（需依赖影像学动态

39.5℃）、恶心（未呕吐）、乏监测）；力，经地塞米松5mg静推、物理降温后2小时缓解心理社会评估张阿姨是家庭“主心骨”，女儿在外地工作，老伴因脑梗行动不便，她入院后反复说“我这病拖累家里了”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要顾虑包括“TNF治疗会不会更疼？”“万一治不好，孩子怎么办？”实验室及影像学动态评估灌注后第3天复查TNF-α（血清）升至89pg/mL（提示药物起效，局部浓度向全身扩散）；CRP125mg/L（炎症反应加剧）；WBC

13.5×10⁹/L；Scr118μmol/L（较前升高，需警惕肾损伤）；腹部超声右肾占位血流信号较前减少（提示肿瘤血管被TNF破坏）护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

1.急性疼痛（腰背部）与肿瘤侵犯肾周组织、T NF-α诱导炎症反2应有关依据VAS评分≥5分，疼痛影响睡眠及活动，血清CRP、TNF-α升高

32.体温过高与T NF-α治疗后炎症因子释放、肿瘤性发热有关依据灌注后体温≥

38.5℃，伴寒战，CRP持续升高

3.潜在并发症急性肾损伤与T NF-α肾毒性、肿瘤压迫肾实质有4关依据Scr较基线升高12%（KDIGO标准中“风险期”），肾动脉灌注可能影响肾血流焦虑与疾病预后不确定、家庭支持不足有关依据SA S评分52分，患者反复表达对家庭的担忧在右侧编辑区输入内容

5.知识缺乏（特定的）缺乏T NF-α治疗相关知识（副作用、自我监测）依据患者提问集中于“治疗是否安全”“如何判断异常反应”护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为可操作的临床措施目标1住院期间患者疼痛VAS评分≤3分，睡眠质量改善措施动态评估每4小时评估疼痛（静息/活动时），记录疼痛触发因素（如体位改变、咳嗽）；药物干预遵医嘱予羟考酮缓释片（10mg q12h），疼痛加剧时予即释吗啡（5mg po），观察起效时间（通常15-30分钟）及副作用（便秘、恶心）；非药物干预指导患者采用“侧卧位屈膝”减轻肾区压力，播放轻音乐转移注意力，每日下午协助按摩腰背部（避开肾区）目标23日内体温降至

37.5℃以下，无持续高热护理目标与措施措施监测每2小时测体温（高热时），记录热型（张阿姨为弛张热，符合TNF诱导的炎症反应）；物理降温体温≥

38.5℃时，予冰袋（包裹毛巾）置于颈部、腋窝，避免冰敷腹部（防止胃肠痉挛）；药物干预寒战期予保暖（加盖薄被），高热期遵医嘱予对乙酰氨基酚（

0.5gpo），避免与吗啡类药物同服（增加肝毒性）；补液鼓励每日饮水1500-2000mL（无肾损伤禁忌），必要时静脉补充生理盐水（500mL qd），维持血容量以利散热目标3住院期间Scr≤133μmol/L，无少尿（尿量≥

0.5mL/kg/h）护理目标与措施措施监测尿量每8小时记录尿量（张阿姨体重60kg，目标尿量≥30mL/h），每日测体重（晨起空腹，同一时间）；实验室跟踪隔日复查Scr、尿素氮（BUN），关注尿酸（TNF可能导致细胞坏死，尿酸升高）；肾保护避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），指导患者避免憋尿（减少肾盂压力）；饮食指导低盐（每日5g）、优质低蛋白（

0.8g/kg/d，如鸡蛋、鱼肉），避免高钾食物（如香蕉、橙子，以防高钾血症）目标41周内患者焦虑SAS评分≤45分，能表达2项以上应对焦虑的方法护理目标与措施措施心理支持每日晨晚间护理时留出10分钟“倾诉时间”，张阿姨曾哭着说“我最怕自己走了，老伴没人照顾”我们耐心倾听后，联系社区居家养老服务中心，帮她预约了上门照护评估；认知干预用“治疗成功案例”（如本科室1例相似病情患者经TNF治疗后肿瘤缩小30%）增强信心，强调“焦虑会降低免疫力，不利于恢复”；家庭参与视频连线张阿姨女儿，指导其每日电话安慰母亲，女儿后来特意请了假陪床3天，张阿姨明显放松目标5出院前患者能复述TNF-α治疗的3项常见副作用及应对方法措施护理目标与措施图文教育制作情景模拟提问“如家属培训要求老伴“TNF治疗注意事项”果灌注后出现寒战，参与学习，因张阿姨卡片（附漫画），重你会怎么做？”张阿听力稍差，老伴需协点标注“发热39℃姨开始答“多盖被助观察症状需立即联系医生”“腰背痛突然加子”，纠正为“先测重可能提示肿瘤出体温，再通知护士”；血”；并发症的观察及护理并发症的观察及护理TNF治疗的并发症犹如“暗礁”，需护士“眼观六路”结合张阿姨的治疗过程，我们重点关注以下3类并发症全身炎症反应综合征（SIRS）观察要点体温

38.5℃或36℃，心率90次/分，呼吸20次/分，WBC12×10⁹/L或4×10⁹/L；护理张阿姨第2次灌注后4小时，出现T

39.8℃、P115次/分、呼吸急促（24次/分），立即报告医生，予甲泼尼龙40mg静滴（抑制过度炎症反应），同时行血培养（排除感染），3小时后体温降至

38.2℃凝血功能障碍观察要点皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便（消化道出血）、血尿加重；护理每周监测凝血四项（PT、APTT、D-二聚体），张阿姨治疗第2周D-二聚体升至

2.5μg/mL（正常

0.5μg/mL），提示高凝状态，遵医嘱予低分子肝素4000U皮下注射（预防血栓），同时指导避免碰撞（如使用软毛牙刷）肝肾功能损伤观察要点尿色加深（茶色尿提示血红蛋白尿）、皮肤黄染（胆红素升高）、尿量减少（400mL/d）；护理张阿姨治疗第3周Scr升至130μmol/L（接近上限），立即暂停TNF灌注1次，予还原性谷胱甘肽（

1.2g ivgttqd）保肝，同时限制蛋白质摄入（

0.6g/kg/d），1周后Scr回落至110μmol/L，继续治疗健康教育健康教育出院前1天，张阿姨拉着我的手说“护士，我现在不怕回家了，你们教的我都记在本子上了”这是对健康教育最好的反馈我们从“院外监测-用药-生活”三方面展开指导症状自我监测每日记录体温（晨起、午后、睡前）、尿量（用带刻度的尿壶）、疼痛评分（VAS）；危险信号立即就诊的情况包括“体温39℃持续2小时不退”“尿量400mL/d”“腰背痛突然加剧伴大汗”用药指导TNF-α灌注需按时返院（每周三上午），01漏用需24小时内联系医生；羟考酮需规律服用（不可疼了才吃），02若出现便秘（3天未排便），可服用乳果糖（10mL bid）；避免自行服用中药（部分含马兜铃酸，03伤肾），如需用其他药物，需咨询主管医生生活方式调整饮食多吃新鲜蔬菜（如西兰花、胡萝卜，含抗氧化剂），避免腌制食品（高盐伤肾）；活动每日散步30分钟（以不感疲劳为度），避免提重物（防止腹压增心理加入“肾癌患者互助群”，每高）；周与群友交流1次，家属需每日陪伴30分钟（听音乐、聊天）总结总结回顾张阿姨的治疗历程，TNF-α的应用就像“精密的手术”——既要激活免疫攻击肿瘤，又要控制炎症保护正常组织而护理的核心，正是在这“平衡木”上精准“护航”通过动态评估识别早期风险，通过个性化干预缓解症状，通过健康教育提升患者自护能力这次案例给我最深的体会是护理TNF治疗的患者，不仅要掌握生化指标的意义（如TNF-α水平与炎症反应的关联），更要读懂患者的“身体语言”——一个皱起的眉头、一次欲言又止的停顿，都可能是并发症的早期信号正如张阿姨出院时说的“你们不仅治我的病，更治我的心”这或许就是肿瘤护理的最高境界用专业守护生命，用温度治愈心灵总结希望通过这个案例，能让更多护理同仁理解在TNF治疗的战场，护士既是“侦察兵”（观察细微变化），又是“指挥官”（协调多学科干预），更是“心灵守护者”（给予患者希望）未来，我们仍需不断学习，让每一位接受TNF治疗的患者，都能在科学与人文的双重护持下，走得更稳、更远谢谢。