医学成人肿瘤患者营养生化案例分析教学课件

医学成人肿瘤患者营养生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的肿瘤内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“肿瘤患者的治疗战场，一半在化疗药里，另一半在饭桌上”这句话在我接触过的无数病例中不断被验证——那些能维持良好营养状态的患者，化疗耐受性更好、感染风险更低、生存质量更高；而营养不良的患者，往往因体重骤降、低蛋白血症被迫中断治疗，甚至加速器官功能衰竭近年来，随着肿瘤治疗手段的进步（如免疫治疗、靶向治疗），临床对患者整体状态的要求也越来越高营养支持不再是“辅助治疗”，而是贯穿肿瘤全程管理的核心环节其中，营养生化指标（如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总淋巴细胞计数等）的动态监测，如同“营养状况的晴雨表”，能直观反映患者的代谢状态、蛋白质合成能力及免疫功能，为临床调整营养方案提供关键依据前言今天，我将以2023年经治的一例胃癌术后患者为例，结合其营养生化指标的变化，与大家分享肿瘤患者营养护理的全流程管理希望通过这个真实案例，让各位同仁更深刻地理解“营养治疗”在肿瘤综合治疗中的重要性，也为临床护理实践提供可参考的思路病例介绍病例介绍患者张某，男，58岁，2023年3月因“上腹痛伴纳差2月余”入院既往体健，无糖尿病、肝肾病史，否认家族肿瘤史入院前2月无诱因出现上腹部隐痛，餐后加重，伴食欲减退（每日进食量约为病前1/3），体重下降8kg（原体重72kg，入院时64kg）外院胃镜提示“胃窦部溃疡型肿物”，病理活检确诊为胃腺癌（中分化），CT提示肿瘤未侵犯周围器官，无远处转移（cT3N1M0）入院后完善术前检查血红蛋白102g/L（正常130-175g/L），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），转铁蛋白

1.8g/L（正常

2.0-

4.0g/L），总淋巴细胞计数

1.2×10⁹/L（正常

1.5-

4.0×10⁹/L）；空腹血糖

5.8mmol/L，血钾

3.4mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L）NRS-2002营养风险筛查评分5分（≥3分提示存在营养风险）病例介绍2023年4月2日行“远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）”，术后病理胃窦腺癌（中分化，浸润至浆膜层），淋巴结转移（2/15），分期pT3N1M0术后患者恢复顺利，但出现吻合口水肿，经胃肠减压、抑酸治疗后缓解术后第5天开始经口进食流质饮食（米汤、藕粉），但患者自述“吃一点就饱”，每日摄入能量约300-500kcal，术后2周体重降至62kg，复查血清白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，转铁蛋白

1.6g/L，总淋巴细胞计数

0.9×10⁹/L此时，主管医生与营养科、护理团队共同讨论，认为患者存在严重的营养不良，需启动多学科营养支持方案，护理团队随即介入全程营养管理护理评估护理评估面对这样一位术后营养不良的肿瘤患者，我们的护理评估需要兼顾“量化指标”与“主观感受”，既要通过生化数据明确营养缺乏的程度，也要关注患者的心理状态和进食障碍的具体原因营养相关生化指标评估术后2周的生化结果是关键白蛋白28g/L（提示慢性蛋白质缺乏）、前白蛋白120mg/L（半衰期短，更能反映近期营养状况）、转铁蛋白

1.6g/L（与铁代谢及蛋白质储备相关）、总淋巴细胞计数

0.9×10⁹/L（免疫功能受损）结合体重指数（BMI=62kg/

1.72m²≈

20.8，虽在正常范围

18.5-

24.9内，但1月内体重下降

10.3%，属重度体重丢失），符合“肿瘤相关性营养不良”诊断（ESPEN标准）进食与消化功能评估通过与患者及家属沟通，我们发现其进食障碍的具体原因

①术后胃容积减小（毕Ⅱ式吻合后残胃容量约50-100ml），进食少量即感饱胀（早饱）；

②担心“吃多了伤口不愈合”，主动限制进食量（认知误区）；

③味觉改变（自述“食物没味道”），影响食欲；

④活动量减少（术后长期卧床），代谢率降低，进一步抑制饥饿感心理与社会支持评估患者是家庭主要经济来源，术前从事体力劳动，术后对“不能工作”产生焦虑；家属虽积极照顾，但缺乏营养知识，每日准备的“补汤”（如鸡汤、骨头汤）以水分和脂肪为主，蛋白质含量极低（每100ml鸡汤仅含1-2g蛋白质）患者多次向护士表示“我知道要吃饭，但吃不下又怕浪费，心里更难受”护理诊断护理诊断基于以上评估，我们梳理出以下核心护理诊断，优先级按对患者当前健康威胁程度排序营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、术后胃容积减小、摄入不足有关依据体重1月内下降

10.3%，血清白蛋白、前白蛋白等生化指标低于正常，每日摄入能量不足基础代谢需求（约1200kcal/d，而患者仅摄入300-500kcal）有感染的风险与低蛋白血症、淋巴细胞计数降低导致免疫功能下降有关依据总淋巴细胞计数

0.9×10⁹/L（正常下限

1.5×10⁹/L），白蛋白28g/L（正常下限35g/L），术后吻合口虽愈合，但营养不良会增加腹腔感染、肺部感染风险焦虑与疾病预后、进食障碍及经济压力有关依据患者频繁询问“还能恢复吗？”“什么时候能工作？”，睡眠质量差（夜间觉醒01次数≥3次/晚），家属反映其“总叹气”02知识缺乏（特定的）缺乏术后营养支持相关知识与未接受系统教育有关03依据患者及家属认为“喝汤最补”，不了解优质蛋白质来源及少量多餐的重要性护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（1月）”分层目标，并联合营养科、心理科实施多维度干预

（一）营养支持目标1周内每日摄入能量达800-1000kcal，2周内达1200-1500kcal（目标量为25-30kcal/kg/d，即62kg×25=1550kcal/d）具体措施调整饮食结构，增加优质蛋白摄入与营养科协作制定“渐进式饮食计划”术后2周由流质过渡至半流质（如营养米粉、匀浆膳），每日6-8餐，每餐50-80ml选择高生物价蛋白（乳清蛋白、鸡蛋、鱼肉），将“汤”改为“汤+肉糜”（如鸡汤去油后加入鱼肉泥），每顿额外添加20g短肽型肠内营养剂（含必需氨基酸，易吸收）护理目标与措施肠内营养（EN）与肠外营养（PN）联合支持因患者经口摄入仍不足目标量的60%（500kcal/d＜1550×60%=930kcal），遵医嘱给予外周静脉输注复方氨基酸（500ml/d，提供约20g蛋白质）及脂肪乳（250ml/d，提供225kcal），同时补充水溶性维生素（B族、C）及电解质（钾、镁）改善进食体验，缓解早饱症状餐前30分钟给予促胃肠动力药（莫沙必利5mg），促进胃排空；指导患者“干稀分开”汤类在两餐之间饮用，避免与固体食物同服增加饱胀感；创造舒适进食环境（关闭电视、减少干扰），用餐时保持半卧位（床头抬高30），餐后静坐30分钟避免反流

（二）感染预防目标住院期间无发热（体温＜

37.5℃）、无白细胞升高（WBC＜10×10⁹/L）具体措施严格执行手卫生，接触患者前后用速干手消毒剂消毒；监测体温（q4h）、观察切口（有无红肿渗液）、肺部（有无咳嗽咳痰）及尿液（有无尿频尿急）情况；改善进食体验，缓解早饱症状加强口腔护理（生理盐水含漱tid），避免口腔细菌移位；鼓励患者术后早期活动（术后第3天起床边坐立，第5天室内行走），促进排痰及胃肠蠕动

（三）心理干预目标1周内焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）具体措施每日晨间护理时与患者共情沟通“我知道您现在吃不下很着急，其实很多术后患者都有这个阶段，我们一起慢慢调整”邀请康复期胃癌患者分享经历（如“张叔术后1个月就能吃软米饭了，现在还能遛弯儿”），提供正向激励；改善进食体验，缓解早饱症状指导家属参与护理（如共同记录饮食日记），减轻患者“拖累家人”的负罪感；联系医院心理科，进行2次认知行为治疗（CBT），纠正“吃不下=治不好”的错误认知

（四）知识教育目标2周内患者及家属能复述“优质蛋白来源”“少量多餐原则”及“体重监测方法”具体措施制作“术后饮食手册”（图文版），标注“推荐食物”（鸡蛋、鱼肉、豆腐）和“需限制食物”（油炸食品、高糖饮料）；示范“食物份量估算”1个鸡蛋≈50g，1两鱼肉≈掌心大小，帮助患者直观掌握摄入量；改善进食体验，缓解早饱症状教会家属使用“24小时饮食回顾法”（记录每餐吃了什么、吃了多少），每日反馈给护士调整方案并发症的观察及护理并发症的观察及护理在营养支持过程中，我们始终警惕可能出现的并发症，并通过“早观察、早干预”将风险降到最低肠内营养相关并发症患者开始添加肠内营养剂后第3天出现腹泻（4次/日，稀便），考虑与营养液渗透压高（短肽型制剂渗透压约300mOsm/L，虽属等渗，但患者胃肠功能未完全恢复）及输注速度过快有关我们立即采取

①暂停肠内营养剂2小时，待大便次数减少后，以50ml/h速度（原速100ml/h）缓慢输注；

②加用益生菌（双歧杆菌三联活菌）调节肠道菌群；

③留取粪便常规+潜血（未见白细胞及红细胞，排除感染）24小时后腹泻缓解（2次/日，成形软便）代谢性并发症术后第10天复查空腹血糖

6.8mmol/L（较前升高

1.0mmol/L），考虑与肠外营养中葡萄糖输注（25%葡萄糖100ml/d）及应激状态有关我们与医生协商后

①减少葡萄糖用量（改为10%葡萄糖250ml/d），增加脂肪乳供能比例；

②监测空腹及餐后2小时血糖（qod）；

③指导患者餐后30分钟散步10分钟，促进糖代谢3日后血糖降至

5.9mmol/L，未出现高血糖相关症状（多饮、多尿）导管相关并发症患者因肠外营养需长期静脉置管（外周静脉），我们重点观察穿刺点有无红肿（每日用75%酒精消毒后覆盖透明敷料）、输液是否通畅（避免肢体下垂导致回血），住院期间未发生静脉炎或导管堵塞健康教育健康教育患者于术后3周出院时，已能经口摄入半流质饮食（如软面条、蒸蛋羹），每日6餐，总能量约1300kcal，血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白180mg/L，体重63kg（较前增加1kg）此时，我们的健康教育重点从“院内支持”转向“居家管理”，帮助患者建立长期营养维持的信心饮食指导原则少量多餐（每日6-8餐）、细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上）、干稀STEP1分开（汤在两餐间喝）；重点优先保证蛋白质（每日60-80g，约相当于3个鸡蛋+200ml牛奶STEP2+100g鱼肉），可备即食营养补充剂（如全营养粉）作为加餐；禁忌避免生冷、坚硬、高糖（如甜粥）及易产气食物（如豆类、碳酸饮STEP3料）自我监测01体重每日晨起空腹测量（穿相同衣物），记录在“营养日记”中，若1周内体重下降＞1kg需及时就诊；02症状关注有无腹胀、腹泻（＞3次/日）、呕吐，或进食后胸骨后疼痛（警惕吻合口狭窄）；03生化指标出院后每2周复查血常规、白蛋白、前白蛋白，1月后复查总淋巴细胞计数心理与社会支持建议家属学习简单营养食谱（如鱼肉粥、豆腐羹），避2免“过度进补”（如甲鱼汤、鼓励患者参与“抗癌俱乐部”燕窝）；1活动，与同病种患者交流饮食经验；告知患者“术后3-6个月是营养恢复关键期”，不必急3于恢复工作，以“能轻松完成日常活动”为康复目标总结总结回顾张某的整个护理过程，我深刻体会到肿瘤患者的营养管理绝不是“多吃点”这么简单，而是需要结合生化指标、生理功能、心理状态的多维度干预从入院时的低白蛋白血症到出院时的营养状况改善，每一项生化数据的回升（如前白蛋白从120mg/L到180mg/L）、每一次体重的稳定（从62kg到63kg），都离不开护理团队对细节的把控——从调整饮食顺序到监测血糖，从心理疏导到家属教育更让我感动的是，患者出院前拉着我的手说“护士姑娘，我现在能吃下半碗鸡蛋羹了，味道也慢慢回来了”这句话比任何生化指标都更有温度它提醒我们在关注白蛋白、前白蛋白这些“数字”的同时，更要看见数字背后的“人”——他们的焦虑、他们的期待、他们对“正常生活”的渴望总结作为肿瘤护理工作者，我们不仅是营养方案的执行者，更是患者与疾病抗争的“同盟军”未来，我希望能将这种“生化指标+人文关怀”的护理模式推广到更多病例中，让每一位肿瘤患者都能“吃好饭，抗好癌”谢谢。