医学成人脐带血干细胞移植生化案例分析教学课件

医学成人脐带血干细胞移植生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科工作12年的护士，我见证了脐带血干细胞移植从“探索性技术”到“常规治疗手段”的转变记得2015年第一次参与脐带血移植时，患者是位3岁白血病患儿，家属因骨髓配型困难几近绝望，最终脐血库找到的1份5/6位点匹配的脐带血，让孩子重获生机那时我便意识到脐带血，这曾被视为“医疗废弃物”的生命资源，正以其独特优势（如采集方便、免疫原性低、移植后GVHD风险较低），成为恶性血液病、遗传性疾病的重要治疗选择近年来，随着脐血库技术完善和移植方案优化，成人脐带血移植（UCBT）的应用率逐年上升——2022年《中国造血干细胞移植发展报告》显示，成人UCBT占所有异基因移植的

18.7%，5年总生存率达52%但成人UCBT并非“万能钥匙”成人对造血干细胞的需求量大（需单个核细胞数≥2×10⁷/kg），单份脐血常不足，多采用双份脐血或联合半相合移植；移植后造血重建慢（中性粒细胞植入中位时间21天，血小板35天），感染、出血风险更高；且患者多为中青年人，社会角色复杂，心理压力远超儿童前言正因如此，临床护理面临更大挑战如何在移植前精准评估患者状态？如何在“无髓期”（移植后2-4周，全血细胞极低）有效预防感染？如何早期识别移植物抗宿主病（GVHD）？这些问题的解决，需要系统化的案例教学今天，我将以2023年经手的1例成人急性髓系白血病（AML）脐带血移植案例为线索，展开全流程护理分析，希望为同仁提供可借鉴的临床思路病例介绍病例介绍2023年3月15日，42岁的张师傅被推入我们血液科他是一名货运司机，平时身体硬朗，连感冒都少见，却在2个月前因“持续乏力1月，发热3天”就诊外院血常规显示WBC

28.6×10⁹/L（正常

3.5-

9.5），Hb78g/L（正常130-175），PLT32×10⁹/L（正常125-350）；骨髓穿刺提示原始细胞占68%，流式细胞术确诊为AML（M2型），融合基因检测显示RUNX1-RUNX1T1阳性（预后中等）张师傅接受了2疗程IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）诱导化疗，第2疗程后骨髓达完全缓解（CR），但微小残留病（MRD）仍为

0.1%（阳性）此时，医生建议行异基因造血干细胞移植以降低复发风险然而，张师傅的5个兄弟姐妹配型均为3/10位点不合，中华骨髓库检索也无全相合供者经多学科讨论，最终选择双份脐带血移植（UCBT）2份脐血均为4/6位点匹配（A、B位点相合，DRB1位点不合），单个核细胞总数

4.2×10⁷/kg（满足成人移植最低要求）病例介绍4月20日，张师傅进入移植仓，接受清髓性预处理方案（白消安+环磷酰胺+氟达拉滨）5月2日输注第1份脐血（细胞数

2.1×10⁷/kg），5月3日输注第2份脐血（细胞数

2.1×10⁷/kg）接下来的3周，是最关键的“无髓期”——预处理摧毁了他自身的造血系统，新输入的脐血干细胞需要在骨髓“扎根”，重建造血和免疫功能作为责任护士，我的神经始终紧绷每一次生命体征波动、每一句患者主诉的变化，都可能是并发症的信号护理评估护理评估患者转入移植仓后，我立即启动了“全维度护理评估”，这是制定护理计划的基础生理评估生命体征T

36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg（预处理后第3天，生命体征平稳）系统功能血液系统预处理后第7天（脐血输注后第5天），WBC

0.1×10⁹/L（中性粒细胞绝对值0），Hb65g/L，PLT12×10⁹/L（典型“无髓期”表现）；消化系统口腔黏膜可见散在充血点（Ⅰ度口腔黏膜炎），自述“吃东西像扎针”；无腹痛、腹泻；泌尿系统尿量2000ml/日，尿色清，尿常规无异常；皮肤黏膜全身皮肤无出血点、瘀斑，无皮疹；生理评估症状主诉乏力（ECOG评分2分，可下床活动但需辅助），轻度口干，无发热、咳嗽、胸痛心理社会评估张师傅是家中顶梁柱，妻子在超市做收银员，儿子刚上高二入院前他反复说“我倒下了，老婆孩子怎么办？”转入移植仓后，面对全封闭环境，他起初很焦虑——“护士，这舱里的空气能消毒干净吗？”“输进去的脐血什么时候能起效？”妻子每次视频探视都红着眼圈，他却反过来安慰“别怕，我感觉好多了”这让我意识到，他的心理压力可能比表现出来的更大实验室及特殊检查生化指标ALT45U/L（轻度升高，考虑预处理药物肝毒性），总胆红素20μmol/L（正常），肌酐65μmol/L（正常）；免疫指标CD4+T细胞计数12个/μl（正常500-1600），提示严重免疫缺陷；移植物植入监测脐血输注后第10天，短串联重复序列（STR）检测显示供者细胞嵌合率35%（双份脐血混合植入），提示植入开始；第14天嵌合率78%，第21天达95%（完全植入）护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出5项主要护理诊断，优先1感染的高风险与预处理级从高到低排列后全血细胞减少（中性粒2细胞缺乏）、免疫功能严重抑制有关；有出血的危险与血小板营养失调低于机体需要减少（PLT＜量与口腔疼痛导致进食3420×10⁹/L）、黏膜损伤减少、化疗后胃肠功能抑（口腔黏膜炎）有关；制有关；焦虑与移植预后不确定、知识缺乏缺乏脐带血移5封闭环境适应不良有关；6植后自我监测、并发症识别的相关知识护理目标与措施护理目标与措施

（一）感染的高风险——7天内不发生III级及以上感染（NCI-CTCAE

5.0标准）环境控制移植仓每日空气消毒2次（动态空气消毒机+紫外线照射），物体表面用含氯消毒液擦拭3次/日；限制探视（仅视频探视），医护人员接触患者前严格手消毒（快速手消液揉搓2分钟）；无菌操作所有输入液体、食物（包括水果）均需经辐照灭菌；静脉穿刺时采用“三步消毒法”（碘伏→酒精→碘伏），留置中心静脉导管处每日换药，观察有无红肿、渗液；感染监测每4小时测体温，≥

38.5℃时立即抽取血培养（双侧导管+外周血），同时检查口腔、肛周（易感染部位）；脐血输注后第7天，患者诉“喉咙有点痒”，我立即用压舌板检查，发现咽部充血，取咽拭子培养，结果提示白色念珠菌，及时予氟康唑预防治疗，未进展为肺炎；护理目标与措施免疫支持遵医嘱输注丙种球蛋白（

0.5g/kg，每周1次），提升体液免疫

（二）有出血的危险——住院期间不发生颅内出血、消化道大出血等严重出血事件血小板支持PLT＜10×10⁹/L或有出血倾向时，输注单采血小板（每次1个治疗量）；张师傅移植后第9天PLT8×10⁹/L，输注后升至25×10⁹/L；黏膜保护口腔护理用生理盐水+利多卡因（1:1）含漱，缓解疼痛；避免用硬毛牙刷，改用生理盐水棉球清洁牙齿；指导患者“用软质吸管喝水，避免用力咳嗽、擤鼻涕”；出血观察每日检查皮肤、黏膜有无新发出血点，观察大便颜色（黑便提示消化道出血）、尿液颜色（血尿提示泌尿系统出血）；移植后第12天，患者大便隐血试验弱阳性，立即予奥美拉唑保护胃黏膜，3日后转阴护理目标与措施

（三）营养失调——2周内体重下降不超过5%，血清前白蛋白≥150mg/L饮食调整从流质（米汤、菜汤）过渡到半流质（粥、软面条），避免过烫、过硬食物；张师傅因口腔疼痛不愿进食，我与营养师合作为他定制“凉性高蛋白饮食”——凉豆浆、酸奶（4℃）、蒸水蛋，既减少刺激又保证热量（每日2000kcal）；肠内营养支持经口摄入不足时（＜60%目标量），予鼻饲瑞代（短肽型肠内营养剂），每日500ml；营养监测每周测体重2次，复查前白蛋白（移植后第14天前白蛋白180mg/L，达标）护理目标与措施

（四）焦虑——1周内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分（正常范围）认知干预用图示讲解脐带血移植流程（“脐血干细胞就像种子，需要在您的骨髓里生根发芽，大概2-3周就能长出新的血细胞”），展示既往成功案例（隐去隐私信息）；情绪支持每天固定30分钟与患者聊天，倾听他对家庭的牵挂（“等我好了，要给儿子买辆新自行车”），鼓励他通过手机视频参与儿子的网课家长会；家属协同每周与张师傅妻子沟通2次，指导她“视频时多聊开心的事，比如小区里的花开了”，避免传递负面情绪；移植后第10天，张师傅说“护士，我昨晚梦见自己开车了，车后面装着儿子的新自行车”我知道，他的心态在好转知识缺乏——出院前掌握3项以上自我监测技能移植期教育讲解“发热的危险信号（体温＞38℃）”“出血的识别（牙龈出血、黑便）”；互动强化通过“提问-示范-复述”巩固知识（“张师傅，如果您发现身上有小红点，该怎么办？”“先按铃叫护士，然后不要抓挠”“对，还要记住红点的位置和数量变化”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理成人UCBT最常见的并发症是感染、出血和GVHD，其中GVHD的识别是难点——脐血来源的T细胞较少，理论上GVHD风险低，但双份脐血移植可能因供者间免疫反应增加风险张师傅的病程中，我们重点监测了以下并发症急性移植物抗宿主病（aGVHD）表现移植后第25天（血小板植入后第3天），患者主诉“皮肤发痒”，我查看发现胸背部散在红色斑丘疹（直径＜1cm），压之褪色；当天大便3次（平时1次），为黄色软便，无黏液脓血；肝功能无异常（ALT50U/L，与前持平）按aGVHD评分标准（皮肤Ⅰ度，肠道Ⅰ度），诊断为Ⅰ级aGVHD；护理立即报告医生，予甲泼尼龙2mg/kg/d治疗；皮肤护理用温水清洁，避免肥皂刺激，外用炉甘石洗剂止痒；指导患者“避免抓挠皮肤，穿棉质宽松衣物”；3日后皮疹消退，大便次数恢复正常，激素逐渐减量感染细菌感染移植后第15天（中性粒细胞

0.05×10⁹/L），患者突发高热

39.2℃，伴寒战立即抽血培养（双侧中心静脉导管+外周血），同时经验性使用美罗培南+万古霉素48小时后血培养提示“表皮葡萄球菌（导管相关）”，调整为利奈唑胺，72小时后退热；真菌感染移植后第20天（中性粒细胞

0.2×10⁹/L），患者口腔出现白色膜状物（可拭去，基底充血），考虑念珠菌感染，予制霉菌素甘油涂擦，碳酸氢钠溶液漱口，3日后好转肝静脉闭塞病（VOD）表现预处理后易发生，典型三联征为体重增加＞5%、黄疸、腹水张师傅预处理后第5天（脐血输注前），体重较基线增加3kg（基线65kg，现为68kg），肝区叩痛（+），ALT85U/L，总胆红素28μmol/L；护理严格记录24小时出入量（目标入量＜出量500ml），限制钠盐摄入（＜3g/日）；予低分子肝素抗凝、前列腺素E1改善微循环；3日后体重降至

66.5kg，肝功能好转健康教育健康教育健康教育需贯穿移植全程，我将其分为“移植前-移植期-出院后”三阶段移植前（预处理阶段）疾病知识讲解“为什么选择脐带血移植？”（配型困难、脐血优势）、“预处理的作用”（清除自身造血细胞，为脐血干细胞腾空间）；准备事项指导“剪短指甲、剃除毛发（减少细菌定植）”“准备无菌衣物（经高压灭菌）”；心理预期告知“移植后2-3周会出现全血细胞减少，可能发热、乏力，这是正常过程”移植期（脐血输注至造血重建）自我监测配合要点家属指导“测体温的正“输液时不要确方法（口腔随意调节滴速“探视时避免/腋温，避免（某些药物需说‘你看起来误差）”“如缓慢输很虚弱’，多何观察出血点注）”“翻身鼓励‘今天气（洗澡后光线拍背预防肺炎色比昨天充足时检查全（每2小时1好’”身皮肤）”；次）”；010203出院后（造血重建至1年）用药指导“免疫抑制剂（如环孢素）需定时定量服用，漏服超过2小时要补服”“定期监测血药浓度（谷浓度维持150-250ng/ml）”；0302感染预防“3个月内避免去超市、公园等人群密集处”“水果需去皮，蔬菜煮熟吃”“戴口罩、勤洗手（七步洗手法）”；01随访计划“出院后第

1、

2、3个月每周复查血常规、肝肾功能；第4-6个月每2周1次；1年后每月1次”“出现发热、皮疹、腹泻立即就诊”总结总结回顾张师傅的移植历程，从预处理时的忐忑，到“无髓期”的严防死守，再到造血重建后的逐步康复，每一步都凝聚着多学科团队的努力作为护士，我深刻体会到脐带血移植的成功，不仅依赖医疗技术的进步，更需要“精准评估-动态干预-全程教育”的护理闭环这个案例带给我三点启示第一，成人UCBT的护理需更注重“个体化”——患者年龄、基础疾病、心理状态不同，护理重点也不同（如中年患者更关注家庭责任，心理支持需结合社会角色）；第二，并发症的“早发现、早处理”是关键（如张师傅的Ⅰ级aGVHD，若延误治疗可能进展为Ⅱ级，增加激素用量和感染风险）；第三，健康教育的“持续性”决定了远期疗效——出院后3个月是复发和并发症的高发期，患者能否正确自我监测，直接影响生存质量总结如今，张师傅已出院6个月，最近一次复查显示WBC

5.2×10⁹/L，Hb135g/L，PLT180×10⁹/L，骨髓MRD阴性，aGVHD无复发那天他来门诊，特意给我带了罐家乡的茶叶“护士，这茶是我自己种的，等天暖了，欢迎去我家茶园看看”看着他红润的脸色和有力的握手，我知道，我们的努力没有白费——这，就是护理工作的意义谢谢。