医学成人脑卒中生化案例分析教学课件

医学成人脑卒中生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事神经内科临床护理工作15年的护理带教老师，我始终记得第一次参与急性脑卒中患者抢救时的震撼——那是一位48岁的企业高管，前一秒还在会议室布置工作，下一秒就瘫倒在地，右侧肢体完全无法活动，口角歪斜的模样让在场所有人都红了眼眶从那一刻起，我深刻意识到脑卒中不仅是“脑血管的急症”，更是一场关乎生命质量、家庭命运的“危机”据《中国脑卒中防治报告2022》数据显示，我国脑卒中发病率以每年

8.7%的速度递增，现有患者超1300万，其中70%为缺血性卒中，且年轻化趋势明显对于临床医护而言，除了急性期的急救，更需要通过系统化的护理干预，结合生化指标的动态分析，帮助患者最大限度恢复功能，降低复发风险而教学课件的意义，正是将这些“临床实战经验”转化为可复制、可传承的知识体系，让年轻护士在面对真实病例时，既能“手稳”更能“心明”前言今天，我将以2023年7月收治的一位急性缺血性脑卒中患者为例，结合其生化指标变化与护理全程，与大家共同梳理脑卒中护理的关键环节病例介绍病例介绍2023年7月12日上午9:30，我推着治疗车经过护士站时，听见分诊台急促的呼叫“神经内科准备接收患者！男性，52岁，突发右侧肢体无力伴言语不清2小时！”10分钟后，患者由120送入病房我一边协助转运，一边快速查看院前病历患者王某某，既往有高血压病史5年（最高血压165/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史3年（口服二甲双胍，未监测血糖），吸烟史20年（每日1包），无酗酒史家属主诉患者今晨7点起床时自觉右手拿不稳牙刷，未在意；8点早餐时筷子掉落，右侧下肢无力，站立不稳，伴言语含糊（如说“粥”成“周”），无头痛、呕吐、意识障碍入院时查体体温

36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg（左上肢）；神志清楚，精神紧张，对答切题但吐字不清；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力0级（不能抬离床面），下肢肌力2级（可水平移动但不能抬离），左侧肢体肌力5级；右侧肢体痛觉减退；双侧巴氏征阳性（右侧更明显）病例介绍急查头颅CT未见高密度影（排除脑出血），考虑急性缺血性脑卒中；NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）8分（中度神经功能缺损）生化检查结果（入院2小时内）空腹血糖

8.9mmol/L（正常值

3.9-

6.1），总胆固醇

6.2mmol/L（正常值

5.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

4.1mmol/L（正常值

3.4），甘油三酯

2.8mmol/L（正常值

1.7），同型半胱氨酸（Hcy）18μmol/L（正常值15），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常），肌钙蛋白I（cTnI）

0.01ng/mL（正常），凝血功能（PT

12.3s，APTT35s，INR

1.0）未见明显异常结合病史、症状及检查，患者诊断为

①急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）；

②高血压病3级（极高危）；

③2型糖尿病；

④混合型高脂血症；

⑤高同型半胱氨酸血症护理评估护理评估面对这样一位“多因素叠加”的脑卒中患者，我们需要从“生理-生化-心理-社会”四个维度进行系统评估，为后续护理诊断提供依据身体评估神经功能与生命体征的动态监测患者入院时NIHSS评分为8分，主要表现为右侧肢体运动障碍（肌力0-2级）、言语障碍（构音障碍）、面部不对称需重点监测

①意识状态（GCS评分15分，目前无恶化）；

②瞳孔变化（警惕颅内压增高）；

③肢体肌力（每2小时评估1次，观察是否进展）；

④血压（入院时175/105mmHg，需避免过度降压导致脑灌注不足）；

⑤血糖（

8.9mmol/L，高血糖会加重脑损伤）生化指标脑卒中的“隐形推手”分析患者的生化报告中，多项指标异常提示其脑卒中的高危因素高血糖空腹血糖

8.9mmol/L（入院前未规律监测），长期高血糖会损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化；急性期高血糖还会加重缺血半暗带的代谢紊乱混合型高脂血症总胆固醇、LDL-C、甘油三酯均升高，其中LDL-C是“坏胆固醇”，易沉积于血管壁形成斑块，斑块破裂后可引发血栓高同型半胱氨酸血症（Hcy18μmol/L）Hcy是蛋氨酸代谢中间产物，升高可损伤血管内皮，促进血栓形成，是脑卒中独立危险因素（每升高5μmol/L，风险增加59%）心理社会评估“病来如山倒”的冲击患者入院时反复问“我还能走路吗？还能上班吗？”语气急促，双手不自主颤抖，可见其对预后的极度担忧家属（妻子）全程攥着病历，眼眶发红，小声说“他平时总说自己身体好，让他体检也不去……”提示患者存在“疾病认知不足”，家庭支持系统虽存在但需加强健康教育护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）躯体移动障碍与脑卒中致右侧肢体肌力下降有关依据右侧上肢肌力0级，下肢肌力2级，无法自主完成翻身、行走等动作语言沟通障碍与大脑语言中枢受损（构音障碍）有关01依据吐字不清，表达需求时需家属辅助解释在右侧编辑区输入内容

023.潜在并发症颅内压增高、肺部感染、深静脉血栓（DVT）依据脑卒中后脑水肿高峰期（3-5天）可能引发颅内压增高；长期卧床易致坠积性肺炎；肢体活动障碍增加DVT风险

034.知识缺乏（疾病管理）与未规律监测血压、血糖及健康意识薄弱有关依据患者自述“觉得没症状就不用吃药”，未定期体检焦虑与担心预后及家庭角色改变有关依据反复询问“能否恢复”，睡眠浅（家属反映夜间易醒）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并落实个性化护理措施短期目标（入院72小时内）目标生命体征平稳（血压140-160/80-100mmHg，血糖6-8mmol/L），未发生严重并发症；患者及家属理解急性期护理配合要点措施生命体征管理

①血压监测每小时1次，避免使用快速降压药（如硝普钠），遵医嘱予氨氯地平5mg口服（2小时后血压降至160/95mmHg）；

②血糖监测每2小时1次，予胰岛素皮下注射（4U/次），24小时内控制在

7.2mmol/L；

③持续低流量吸氧（2L/min），维持SpO₂≥95%体位与肢体护理取平卧位（头部抬高15-30，避免颈部扭曲），右侧肢体保持功能位（肩关节外展30，膝关节下垫软枕），每2小时轴线翻身1次，预防压疮短期目标（入院72小时内）语言沟通支持使用“图片卡+简短提问”（如“要喝水吗？”“哪里不舒服？”），鼓励患者用点头/摇头回应，家属在场时指导其耐心倾听，避免催促心理安抚主动告知“目前处于急性期，我们会24小时监测，您的配合能大大降低风险”，并请康复治疗师现场演示简单的肢体被动训练，增强信心中期目标（入院4-14天）目标右侧下肢肌力提升至3级（可抬离床面），能完成床-轮椅转移；可说出简单词语（如“吃饭”“疼”）；生化指标改善（空腹血糖≤

7.0mmol/L，LDL-C≤

2.6mmol/L）措施康复介入入院第4天（脑水肿高峰期后）开始康复训练

①被动运动（护理人员协助完成肩、肘、髋、膝等关节全范围活动，每日3次，每次15分钟）；

②主动训练（患者用左手辅助右手抓握握力球，下肢做“桥式运动”抬臀）；

③语言训练（从单字发音“爸、妈”开始，逐渐过渡到短句）中期目标（入院4-14天）生化指标干预

①饮食指导（低盐5g/d、低脂30g/d、糖尿病饮食），请营养科制定餐谱（如早餐燕麦粥+煮鸡蛋，午餐杂粮饭+清蒸鱼）；

②遵医嘱加用阿托伐他汀20mgqn（降LDL-C）、叶酸5mg+维生素B

120.5mg qd（降Hcy）；

③监测空腹血糖及餐后2小时血糖，调整二甲双胍剂量至

0.5g tid长期目标（出院后3个月）目标右侧肢体肌力4级（能持物、独立行走50米以上）；可流畅进行日常对话；规律服药，血压≤140/90mmHg，血糖、血脂、Hcy达标；焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）措施延续性护理建立“护士-患者-家属”微信群，每日推送康复训练视频（如“步态训练八步走”），每周电话随访评估进展；家庭支持强化指导家属学习“良肢位摆放”“协助进食”等技能，鼓励患者参与家庭活动（如一起择菜、叠衣服），重建家庭角色；心理疏导推荐加入“脑卒中康复互助小组”，邀请康复良好的病友分享经验，减轻“病耻感”并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑卒中患者的并发症往往“来势汹汹”，需“眼尖、手快、心细”结合本例患者，我们重点关注以下3类并发症颅内压增高（最危险）观察要点

①意识变化（从清醒到嗜睡、昏睡）；

②瞳孔（一侧散大、对光反射迟钝）；

③头痛、呕吐（喷射性呕吐提示颅内压显著升高）；

④生命体征（血压升高、心率减慢、呼吸深慢，即“库欣反应”）护理措施

①抬高床头15-30，避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10ml bid）；

②控制液体入量（每日≤1500ml）；

③遵医嘱予20%甘露醇125ml q8h静滴（快速滴注，30分钟内完成），观察尿量（每小时≥30ml）肺部感染（最常见）观察要点体温

37.5℃，咳嗽、咳黄痰，肺部听诊湿啰音，SpO₂下降护理措施

①每2小时拍背排痰（从下往上、由外向内叩击）；

②指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）；

③吞咽功能评估（洼田饮水试验患者饮30ml水，分2次咽下，无呛咳为2级，提示轻度吞咽障碍），予糊状饮食（如稠粥、蛋羹），避免稀水导致误吸；

④病室每日通风2次（每次30分钟），限制探视深静脉血栓（DVT，最易忽视）观察要点下肢肿胀（双侧腿围差2cm）、皮温升高、浅静脉显露，Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）阳性护理措施

①早期活动（入院24小时后即开始被动按摩下肢，从足背向大腿方向推揉，每日3次）；

②使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；

③观察双下肢皮肤颜色、温度，测量腿围（髌骨上15cm、下10cm）并记录；

④告知患者避免长时间下垂下肢（如坐轮椅时垫高双脚）本例患者住院期间未发生上述并发症，出院时双下肢腿围无差异，体温正常，肺部听诊清晰，复查头颅MRI提示左侧大脑中动脉供血区梗死灶无扩大，脑水肿消退健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“精准、分层、持续”的指导我们根据患者住院阶段调整教育重点急性期（入院1-3天）——“保命优先，配合为要”重点讲解

①为什么不能随意搬动头部（避免加重脑损伤）；

②为什么要控制血压（过高易出血，过低易缺血）；

③如何配合翻身拍背（预防压疮和肺炎）用“一句话原则”“您现在最需要做的，就是好好躺着，有任何不舒服马上按呼叫器”恢复期（入院4-14天）——“动起来，但别莽撞”结合康复训练，演示“正确的肢体摆放”“如何从床上坐起”，强调“训练要循序渐进，感觉累了就停下”针对生化指标异常，用“食物模型”讲解“哪些食物升糖快”（如白粥）、“哪些脂肪要少吃”（如油炸食品），并发放“一日饮食记录表”，鼓励患者记录饮食出院前（入院14天）——“回家不是终点，是新起点”重点指导

①用药（降压药、降糖药、他汀、叶酸需终身服用，漏服不可补双倍）；

②监测（每日晨起测血压并记录，每周测2次空腹及餐后血糖）；

③预警信号（突发肢体无力、言语不清、剧烈头痛需立即就诊）；

④生活方式（戒烟（已为患者联系戒烟门诊）、限酒、每日运动30分钟（如散步、打太极））患者出院时，家属说“以前总觉得他‘没病找药吃’，现在才知道这些指标高了多危险以后我们家吃饭都少放盐，他的药我每天提醒”这让我意识到健康教育的成功，在于让“医学术语”变成“生活习惯”总结总结回顾王某某的护理全程，我深刻体会到脑卒中的护理绝不是“按流程操作”，而是“以患者为中心”的精准干预——从生化指标中解读高危因素，从细微体征变化中捕捉病情进展，从患者的焦虑中传递希望这个案例也让我更坚定了教学的意义年轻护士不仅要记住“NIHSS评分的标准”“甘露醇的用法”，更要学会“用生化指标说话”“从患者的眼神中读懂需求”正如我带教时常说的“护理脑卒中患者，左手要握稳血压计，右手要握住患者的手——技术是根，温度是魂”总结愿我们每一次护理，都能成为患者“重新站起”的支撑；愿每一个教学案例，都能让更多护士在临床实战中“胸中有策，手中有术，心中有爱”谢谢。