医学成人草绿色链球菌感染生化案例分析教学课件

医学成人草绿色链球菌感染生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为临床一线的护理工作者，我始终记得带教老师说过“感染性心内膜炎的每一个细节，都是与死神的博弈”而草绿色链球菌，这个常被忽视的“条件致病菌”，正是这场博弈中最常见的“对手”之一草绿色链球菌（Viridans streptococci）属于链球菌属，因在血琼脂平板上形成草绿色溶血环得名它是人体口腔、上呼吸道的正常菌群，却也是感染性心内膜炎（Infective Endocarditis,IE）最主要的致病菌——约占自体瓣膜心内膜炎病例的60%这类细菌致病性“温和”却暗藏杀机它们通过口腔操作、呼吸道感染等途径进入血流后，若遇到心瓣膜损伤或先天性心脏病等“土壤”，便会黏附、繁殖，形成赘生物赘生物脱落可导致多器官栓塞，持续感染则可能引发心力衰竭、肾功能不全等致命并发症前言在临床教学中，这类病例的分析价值极高它需要护士具备微生物学、心血管系统护理的扎实基础，更考验对病情变化的敏锐观察与多维度护理能力今天，我将以2023年经手的一例典型病例为切入点，结合护理实践，与各位同仁共同梳理草绿色链球菌感染的护理要点病例介绍病例介绍记得那天夜班，急诊送来了一位38岁的男性患者他蜷缩在平车上，额头覆着湿毛巾，却仍在寒战——这是感染性发热的典型表现主诉间断发热2周，伴乏力、左侧肩背痛3天现病史患者2周前无明显诱因出现发热，最高体温

39.5℃，午后及夜间明显，伴盗汗、食欲减退；自服“退烧药”（具体不详）后体温可短暂下降，但反复3天前出现左侧肩背部持续性钝痛，活动后加重，无放射；今日晨起感心悸、气促，步行10米即需休息，遂急诊就诊既往史10年前因“先天性二尖瓣关闭不全”行瓣膜成形术，术后未规律复查；否认高血压、糖尿病史；职业为建筑工人，2月前曾因“龋齿”行拔牙术（未预防性使用抗生素）病例介绍体格检查T

38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；急性病容，意识清楚，皮肤黏膜未见瘀点、Osler结节；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，可触及震颤；心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，较前（患者自述术前杂音为2/6级）增强；腹软，无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿辅助检查血常规WBC

13.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞82%（↑），Hb105g/L（↓）；C反应蛋白（CRP）89mg/L（↑），降钙素原（PCT）

0.8ng/mL（↑）；病例介绍血培养（入院后3次，间隔1小时）第2次、第3次均检出草绿色链球菌（对青霉素G敏感，中介耐万古霉素）；经胸超声心动图（TTE）二尖瓣前叶可见

2.1cm×

1.8cm不规则赘生物，瓣叶关闭不全（中-重度），左心室射血分数（LVEF）52%（正常50%-70%，提示早期心功能受损）；心电图窦性心动过速，ST-T段轻度压低初步诊断感染性心内膜炎（草绿色链球菌感染）、先天性二尖瓣关闭不全术后、贫血（轻度）护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多线并行”——既要抓住感染与心脏功能的核心矛盾，又要关注患者的心理状态与社会支持健康史评估通过与患者及家属沟通，我们补充了关键信息患者术后因经济压力未定期复查，对“拔牙需用抗生素预防感染”一无所知；近2年因工作劳累，常感“体力不如从前”，但未重视；此次发热初期误以为是“感冒”，自行用药拖延了就医时间这些信息提示患者对基础疾病的认知不足、医疗依从性差，是感染进展的重要诱因身体状况评估除了生命体征与心脏体征，我们重点关注了栓塞风险的“蛛丝马迹”患者左侧肩背痛是否为脾栓塞？查体发现其左侧季肋部无压痛、叩击痛，脾脏未触及肿大；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称，皮肤无苍白或发绀；神经系统查体无阳性体征（如面瘫、肢体无力），暂时排除脑、肾、肢体动脉栓塞但需警惕——赘生物＞10mm是栓塞的高危因素（本例赘生物

2.1cm），必须动态观察心理社会状况评估患者躺在病床上反复念叨“家里还有两个上学的孩子，这病得花多少钱？”妻子红着眼眶说“他总说自己没事，早听我们的来医院就好了……”可见，经济压力、对疾病的恐惧及自责情绪，是患者当前主要的心理负担辅助检查解读血培养结果是诊断的“金标准”，3次培养2次阳性（且为同一菌株），结合临床表现，符合Duke诊断标准（主要标准血培养阳性+心内膜受累证据；次要标准发热、基础心脏病、血管现象等）贫血（Hb↓）与长期感染导致的骨髓抑制、慢性失血有关；CRP与PCT升高提示感染活动期护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）体温过高与草绿色链球菌感染导致的败血症有关依据体温

38.9℃，血培养阳性，C RP、P CT升高在右侧编辑区输入内容

2.心输出量减少与二尖瓣赘生物导致的瓣膜关闭不全、左心室前负荷增加有关依据心悸、气促（NYHA心功能Ⅱ级），心尖部收缩期杂音增强，LVEF52%

3.潜在并发症栓塞（脑、脾、肾、肺）、心力衰竭、心律失常依据赘生物直径＞10mm（栓塞高危），二尖瓣中-重度反流（容量负荷持续增加可能诱发心衰），感染毒素可能影响心肌电活动焦虑与疾病预后不确定、经济负担加重有关依据患者反复询问治疗费用及康复时间，家属情绪焦虑在右侧编辑区输入内容

015.知识缺乏（特定疾病）与未接受系统的先心病术后健康教育有关02依据不了解拔牙需预防性使用抗生素，未规律复查心脏功能护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限我们与医生、患者共同制定了以下计划，并动态调整体温过高的护理目标3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常；感染指标（CRP、PCT）逐渐下降措施病情监测每4小时测体温，高热时（＞

38.5℃）每2小时监测；观察热型（本例为弛张热）、伴随症状（如寒战、出汗）物理降温体温

38.5℃以上时，予温水擦浴（避开心前区、腹部）、冰袋置于腋下/腹股沟（注意避免冻伤）；鼓励多饮水（每日2000-2500mL，心功能允许时）药物干预遵医嘱予青霉素G（320万U q4h静脉滴注），用药前严格皮试，观察过敏反应（如皮疹、瘙痒）；记录用药时间，确保血药浓度稳定（青霉素半衰期短，需按时输注）体温过高的护理环境与基础护理保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%；及时更换汗湿的衣被，避免受凉；口腔护理bid（用生理盐水，预防口腔感染加重菌血症）心输出量减少的护理目标1周内气促、心悸症状缓解，LVEF维持≥50%；活动耐力逐渐提升（如可独立步行50米无不适）措施休息与活动急性期绝对卧床（取半卧位，减少回心血量），限制探视；病情稳定后，按“床上被动运动→床边坐→室内慢走”阶梯式增加活动量，以不出现心悸、气促为度容量管理记录24小时出入量，维持出入平衡（入量=前一日尿量+500mL）；避免输注过快（输液泵控制，＜40滴/分），防止肺水肿用药护理遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mg qd）、ACEI（卡托普利

12.5mg bid），观察尿量（目标＞1500mL/d）、血压（避免＜90/60mmHg）及血钾（呋塞米可能导致低钾）；监测地高辛血药浓度（本例未用，因LVEF未显著下降）心输出量减少的护理症状观察听诊双肺底湿啰音（提示肺淤血），触诊颈静脉充盈度（评估右心负荷），每日测量体重（晨起空腹，同一时间）潜在并发症的预防目标住院期间不发生栓塞、急性心衰等并发症；或早发现、早处理措施栓塞观察每班次评估神志（警惕脑栓塞突发意识障碍、肢体偏瘫）、尿量（肾栓塞少尿、血尿）、腹部体征（脾栓塞左上腹剧痛、左肩牵涉痛）、呼吸（肺栓塞胸痛、咯血、呼吸困难）；观察皮肤黏膜（指/趾甲下条纹状出血、Osler结节）本例患者住院第5天诉“左下腹隐痛”，查体左下腹轻压痛，急查腹部CT提示脾梗死（直径

1.2cm），立即报告医生调整抗凝方案（低分子肝素），未进展为脾破裂心力衰竭观察监测LVEF（每周复查TTE）、脑钠肽（BNP）水平；警惕夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰）心律失常观察持续心电监护，重点关注PR间期（警惕房室传导阻滞，可能为赘生物累及传导系统）、室性早搏（＞5次/分需处理）焦虑的护理目标3天内患者焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至12分以下；能主动表达需求措施情感支持每日晨间护理时与患者共情“我理解您担心家里，但现在把病治好才是最重要的，我们一起想办法”倾听其倾诉，不急于打断信息透明用通俗语言解释治疗方案（如“青霉素需要输4-6周，是为了彻底杀死细菌”）、费用构成（医保可报销大部分），减少未知带来的恐惧社会支持联系医院社工，协助申请大病救助；鼓励家属陪伴（限制探视时间，避免交叉感染），让患者感受到家庭支持知识缺乏的护理目标出院前患者能复述“拔牙前需告知医生心脏病史并使用抗生素”“规律服用药物的重要性”等关键点措施一对一宣教制作“感染性心内膜炎小卡片”，重点标注

①口腔卫生（早晚刷牙、用软毛牙刷）；

②侵入性操作（如拔牙、胃肠镜）前需预防性使用抗生素（如阿莫西林2g术前1小时口服）；

③出现发热＞38℃超过2天需立即就诊提问反馈每天用5分钟提问“如果下次要拔牙，您会怎么做？”患者最初回答“可能不用吃药”，纠正后能正确复述并发症的观察及护理并发症的观察及护理草绿色链球菌感染性心内膜炎的并发症是护理的“重点战场”，稍有疏忽便可能导致不可逆后果结合本例，我们总结了以下经验栓塞观察要点脑栓塞（最常见，占20%-40%）突发头痛、失语、肢体活动障碍（如本例患者曾出现一过性右手麻木，持续5分钟缓解，考虑微栓塞）；脾栓塞左上腹或左肩部疼痛，可伴发热（本例经CT确诊后，予抗凝+镇痛，未手术）；肾栓塞腰痛、血尿、血肌酐升高（需每日监测尿量及尿常规）；肺栓塞（右心赘生物多见）胸痛、咯血、低氧血症（本例为左心赘生物，未发生）护理措施绝对卧床（赘生物脱落风险高时）；避免用力排便（予缓泻剂，如乳果糖10mL bid）；遵医嘱使用抗凝药物（需监测凝血功能，INR目标

2.0-

3.0）；一旦发生栓塞，配合医生进行溶栓或取栓治疗心力衰竭0102030405观察要点呼吸困难加重夜间不能平卧双下肢水肿、肝护理措施（从活动后到静（需高枕或端坐大、颈静脉怒张息状态）；呼吸）；（右心衰竭）06070809严格限制钠盐控制输液速度遵医嘱使用利尿准备抢救物品（＜3g/d）；（＜20滴/分）；剂、正性肌力药（如无创呼吸机、物（如西地兰）；除颤仪）心律失常01020304观察要点心悸、头晕黑矇、晕厥护理措施（可能为室性（可能为房室心动过速）；传导阻滞）050607持续心电监护，备好抗心律失避免诱发因素记录心律失常常药物（如胺（如情绪激动、类型及持续时碘酮）、临时低钾血症）间；起搏器；健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床边整理衣物，抬头对我说“护士，我现在知道了，以后拔牙得提前找医生开药，每年都要复查心脏……”这让我松了一口气——健康教育的目的，就是让患者从“被动治疗”转为“主动预防”疾病知识教育向患者及家属解释草绿色链球菌的感染途径（口腔、上呼吸道）、感染性心内膜炎的危害（赘生物、栓塞、心衰），强调“早发现、早治疗”的重要性（发热＞38℃超过3天必须就诊）用药指导010203抗生素疗程需静脉副作用观察青霉素其他药物利尿剂需输注4-6周（本例出可能引起皮疹、腹泻监测尿量、血钾（多院后继续门诊输注青（伪膜性肠炎），需吃香蕉、橙子补钾），霉素G），不可自行及时报告；ACEI可能引起干咳停药（“细菌没杀干（可耐受则继续，不净会卷土重来”）；能耐受需换药）生活方式指导口腔卫生用软毛牙刷，每半年洗牙1次；出现龋齿、牙周炎及时治疗（避免细菌入血）；活动与休息3个月内避免重体力劳动（如搬运、登高），可散步、打太极拳（以心率不超过100次/分为度）；饮食高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果），限制盐（＜5g/d）、避免辛辣刺激复诊指导出院后1周、1个月、3个月复查血培养（确认无复发）、血常规、CRP、TTE（观察赘生物大小及瓣膜功能）；出现以下情况立即就诊发热、胸痛、肢体活动障碍、尿量减少（＜400mL/d）总结总结回顾这个病例，我最深的体会是草绿色链球菌感染性心内膜炎的护理，是“细节决定成败”的典型从患者一句“拔牙没吃药”的疏漏，到我们对体温曲线、杂音变化的捕捉；从预防栓塞的每一次查体，到缓解焦虑的每一句安慰——每个环节都环环相扣作为临床护理工作者，我们不仅要掌握“血培养采集规范”“抗生素输注时间”等硬技能，更要具备“把患者当家人”的软能力当患者说“护士，我记住了”，当超声显示赘生物缩小，当体温单上的曲线逐渐平缓——这些瞬间，便是我们职业价值的最好印证总结未来，面对这类病例，我们需继续强化“早期识别-精准评估-多维度干预-全程教育”的护理模式，与医生、患者共同筑起对抗感染的“防线”毕竟，每一个生命的康复，都是团队协作与人文关怀的共同结晶谢谢。