医学成人蛋白质 - 能量营养不良生化案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学成人蛋白质-能量营养不良生化案例分析教学课件前言前言作为从业十余年的临床护理带教老师，我常在查房时留意到这样的场景患者躺在病床上，皮肤松弛得像挂在骨头上的旧布，握他的手时能明显摸到突出的指节；家属攥着检验单小声问“白蛋白28g/L是不是很危险？”这些画面总让我想起教科书里“蛋白质-能量营养不良（Protein-Energy Malnutrition,PEM）”的章节——但临床中的PEM远不止是几个生化指标的异常，它是患者食欲减退、肌肉萎缩、免疫力崩溃的连锁反应，更是护理工作中需要精准干预的“隐形杀手”据《中国住院患者营养风险筛查及干预状况多中心横断面研究》数据，我国住院患者中PEM发生率高达30%-50%，而外科术后、肿瘤、慢性消化道疾病患者更是高危人群这些患者往往因“能吃”“不瘦”被忽视，直到出现感染、伤口不愈才被发现作为护理人员，我们不仅要关注“病”，更要关注“人”的营养状态——这是我带教时反复强调的理念今天，我将以去年分管的一位胃癌术后PEM患者为例，通过完整的案例分析，和大家探讨如何从生化指标到临床症状，从护理评估到个性化干预，系统性应对成人PEM病例介绍病例介绍记得那是个阴雨天，48岁的张叔被推进消化外科病房他是我的老患者了——半年前因“胃窦癌”行远端胃大部切除术，术后恢复尚可，但近2个月体重骤降12kg（术前68kg，入院时56kg），家属说他“吃半碗粥就饱，总说没力气，腿肿得像发面馒头”主诉与现病史主诉胃癌术后半年，纳差、乏力、双下肢水肿2月余现病史术后规律化疗（奥沙利铂+卡培他滨），但近2月食欲进行性减退，每日进食量约200-300g（以粥、面条为主），偶有恶心无呕吐；自觉活动耐力下降，爬2层楼即需休息；双下肢水肿晨起减轻、傍晚加重，未予特殊处理体格检查一般情况体温

36.5℃，心率88次/分（稍快），血压110/70mmHg；身高172cm，体重56kg（BMI=

18.9kg/m²，接近消瘦界值

18.5）；皮肤黏膜面色苍白，皮肤弹性差（上臂内侧提捏后恢复时间约4秒），毛发干枯；肌肉与脂肪三角肌、股四头肌明显萎缩，肱三头肌皮褶厚度6mm（正常男性

12.5mm）；水肿双下肢胫前凹陷性水肿（++），按压后凹陷2秒未恢复；其他心肺无特殊，腹部可见手术瘢痕，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分（偏弱）实验室及辅助检查生化指标白蛋白27g/L（正常35-55）、前白蛋白

0.12g/L（正常

0.2-

0.4）、转铁蛋白

1.8g/L（正常

2.0-

4.0）；血常规血红蛋白102g/L（轻度贫血），淋巴细胞计数

0.9×10⁹/L（正常

1.1-

3.2）；营养代谢总胆固醇

3.2mmol/L（偏低），空腹血糖

4.8mmol/L（正常）；其他C反应蛋白15mg/L（轻度炎症），肝肾功能无明显异常这些数据像一张网，把“中度PEM”的诊断清晰地铺在我们面前——尤其是前白蛋白（半衰期2-3天）和转铁蛋白（半衰期8-10天）的降低，提示近期蛋白质合成严重不足；而淋巴细胞计数下降则预警了免疫功能的脆弱护理评估护理评估面对张叔的情况，我们需要从“生物-心理-社会”多维度展开评估，这不仅是为了明确护理问题，更是为了找到PEM背后的“隐形推手”生理评估营养代谢链的断裂摄入不足术后胃容量减少（残胃约100ml），化疗药物（如奥沙利铂）抑制食欲，患者每日能量摄入约800kcal（仅为目标量1800kcal的44%），其中蛋白质摄入约20g（目标60-70g）；吸收障碍胃大部切除后胃酸减少、胰液胆汁分泌不协调，影响蛋白质消化吸收；消耗增加肿瘤本身的高代谢状态、化疗导致的炎症反应（C反应蛋白升高），进一步加剧负氮平衡；水盐失衡低白蛋白血症（胶体渗透压下降）+食欲差导致钠摄入不足（患者自述“口淡，盐放得少”），共同引发下肢水肿心理与社会评估被忽视的“心因性拒食”和张叔沟通时，他总说“吃不下，吃了肚子胀得难受”但深入一聊才发现，他对“吃饭”有强烈的心理负担——术后第一次化疗时，他因进食稍多出现呕吐，被家属责备“不听话”；之后每次吃饭都紧张，生怕“吃错了又吐”；加上看到病友因“营养好”反而肿瘤进展快的传言，他甚至觉得“吃得少能‘饿’死癌细胞”这种错误认知和焦虑情绪，成了他主动限制饮食的主因家属方面，妻子全职照顾他，但缺乏营养知识，认为“汤最有营养”（每日熬鸡汤，弃肉喝汤），导致蛋白质摄入严重不足；儿子在外工作，仅周末探望，家庭支持系统较薄弱功能状态评估从“能走”到“走不动”的衰退ADL（日常生活能力）评分进食、穿衣需部分帮助（60分，轻度依赖）；6分钟步行试验280米（正常男性400米），提示活动耐力显著下降；握力测试左手20kg（正常40-50kg），右手18kg，肌肉力量严重不足护理诊断护理诊断010203基于NANDA护理诊断营养失调低于机体需体液过多（与低白蛋白标准，结合评估结果，要量（与胃容量减少、血症导致的胶体渗透压我们列出以下核心问题化疗副作用、错误饮食下降、钠摄入不足有（按优先级排序）认知有关）——最根本关）——需紧急干预，的问题，贯穿整个病程；避免水肿加重影响循环；040506活动无耐力（与蛋白质有感染的风险（与淋巴焦虑（与疾病预后、饮缺乏导致的肌肉萎缩、细胞减少、皮肤完整性食限制的心理负担有能量供应不足有关）—受损有关）——PEM患关）——心理状态直接—影响患者生活质量和者的“隐形炸弹”；影响食欲和依从性康复；护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期纠正急性症状、长期重建营养平衡”的目标，并通过多学科协作（营养科、外科、心理科）落实措施营养支持从“量”到“质”的精准干预短期目标（1周内）每日能量摄入提升至1200kcal，蛋白质30g；前白蛋白升至

0.15g/L以上肠内营养优先考虑到张叔有部分消化功能，我们首选鼻空肠管（避免胃潴留）给予短肽型肠内营养剂（百普力，含短肽、中链脂肪酸，易吸收）初始速度20ml/h，每4小时评估胃残留量（100ml则增量），3天后增至50ml/h（每日1200ml，含能量1200kcal，蛋白质48g）期间监测腹胀、腹泻（仅第2天出现轻度腹泻，调整速度后缓解）经口饮食补充指导家属制作“浓缩营养餐”——如鱼肉泥（去刺）、鸡蛋羹（加奶粉）、豆腐脑（加蛋白粉），每日5-6餐，每餐50-80ml我特意教张婶用食物秤称量，避免“喝汤不食肉”的误区营养支持从“量”到“质”的精准干预肠外营养辅助因白蛋白仅27g/L，短期补充人血白蛋白10g qod（连续3次），同时静脉输注复方氨基酸（250ml/d），快速纠正低蛋白血症长期目标（2周-1月）经口摄入达目标量80%（1400kcal/d，蛋白质50g），停用肠内营养；白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥

0.2g/L逐步过渡饮食肠内营养剂从50ml/h降至30ml/h，同时增加经口高蛋白食物（如酸奶、鸡肉丸），鼓励张叔参与饮食计划制定（比如让他选“今天吃鱼肉还是鸡肉”），提升主动性；消化功能锻炼餐后30分钟顺时针按摩腹部（促进胃肠蠕动），口服消化酶（复方阿嗪米特）帮助蛋白质分解；代谢监测每日记录出入量、体重（晨起空腹），每周复查前白蛋白、转铁蛋白，调整营养方案水肿管理“利水”更要“固堤”限水限钠告知张叔每日饮水短期目标3天内双下肢水肿减轻至01021500ml（包括汤、粥），盐摄入（+），尿量维持1500-2000ml/d3-5g/d（用限盐勺）；体位干预卧床时抬高下肢（高于药物辅助在补充白蛋白后使用小03心脏水平20），坐位时避免双腿下04剂量呋塞米（20mg qd），同时监垂超过30分钟；测血钾（避免低钾）活动耐力提升从“床上”到“走廊”的循序渐进短期目标（1周）能独立完成穿衣、如厕；6分钟步行试验达350米肌肉激活训练卧床时做踝泵运动（每日3组，每组20次）、股四头肌等长收缩（收缩5秒，放松5秒，重复10次）；渐进式活动第3天扶床站立3分钟/次，每日2次；第5天在病房内慢走10米/次，每日3次；能量支持活动前30分钟给予50ml营养剂（快速供能），避免低血糖感染预防“小细节”守护“大免疫”皮肤护理每日检查水肿部位皮肤（胫前、骶尾部），用温水清洁后涂抹STEP1润肤乳（防干燥皲裂），每2小时翻身1次（防压疮）；口腔护理因低蛋白导致口腔黏膜脆弱，用软毛牙刷刷牙，餐后含漱氯己STEP2定溶液（防溃疡）；环境管理病房每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其感冒者），张叔外出STEP3检查时佩戴口罩心理支持解开“吃饭”的心结010302认知纠正用“前白蛋白”的变情绪疏导联系心理科会诊，发化做例子——当他看到第5天前白现张叔有轻度抑郁（PHQ-9评分家庭参与组织家属座谈会，用蛋白从

0.12升至

0.16时，我趁机10分），予正念冥想训练（每日模型演示“胃切除后如何少量多解释“营养好了，免疫力才能15分钟），并鼓励他加入“抗癌餐”，教张婶用“食物交换份法”和癌细胞‘打仗’，饿着反而让互助小组”，听其他患者分享搭配饮食（比如1两瘦肉=1个鸡身体先垮了”；“吃出来的康复经验”蛋=2两豆腐）；并发症的观察及护理并发症的观察及护理PEM患者就像“多米诺骨牌”，一个环节出错可能引发连锁反应在张叔的护理中，我们重点关注以下并发症感染（最常见）观察要点体温

37.5℃、白细胞计数10×10⁹/L或4×10⁹/L、局部皮肤红肿热痛；应对措施一旦发热，立即做血培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），同时加强营养支持（增加蛋白质20%）压疮（高危）观察要点骨隆突处皮肤发红（30分钟不消退）、表皮破损；应对措施使用气垫床，翻身时避免拖擦，局部涂抹赛肤润（改善微循环），若出现Ⅰ期压疮，予水胶体敷料覆盖电解质紊乱（隐匿但危险）观察要点乏力加重、心律失常（心悸、头晕）、腱反射减弱；应对措施每日监测血钾、血钠（张叔曾出现低钾

3.2mmol/L），口服补钾（氯化钾缓释片1g tid），并指导多吃香蕉、橙子（含钾丰富）心功能不全（严重但少见）观察要点活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、颈静脉怒张；应对措施控制输液速度（40滴/分），限制每日入量2000ml，必要时予利尿剂（呋塞米20mg iv）健康教育健康教育出院前，我们为张叔制定了“家庭营养管理手册”，重点包括饮食指导“吃对”比“吃多”更重要原则高蛋白（

1.2-

1.5g/kg/d，张叔约67-84g）、适量碳水（50-No.160%供能）、低脂肪（20-30%）；技巧用“加餐法”增加摄入——早餐后2小时喝1杯奶粉（25g奶粉No.2+150ml水=8g蛋白质），午餐后吃1个水煮蛋，下午吃1小盒希腊酸奶（含10g蛋白质）；禁忌避免生冷、坚硬食物（如坚果、油炸食品），忌空腹喝浓茶/咖啡No.3（刺激胃黏膜）症状自我监测“小变化”早发现每日记录体重（晨起空腹，穿同样衣物）、尿量（用带刻度的尿壶）、水肿程度（用手指按压胫前，记录凹陷恢复时间）；预警信号3天内体重下降1kg、尿量1000ml/d、发热38℃，立即就诊心理调适“吃饭”是治疗的一部分家庭支持建议张叔儿子每周视频指导饮食（比如教父亲用破壁机打高蛋白糊），妻子学习做“营养快手餐”（如虾仁蒸水蛋、牛肉粥）；社会资源推荐加入“中国抗癌协会营养支持分会”公众号，获取权威营养知识总结总结回顾张叔的护理过程，我最深的体会是PEM不是“饿出来的小问题”，而是涉及代谢、免疫、心理的复杂综合征从他入院时的“皮包骨”到出院时能自己走到电梯口，从白蛋白27g/L到34g/L，每一点进步都源于“精准评估-动态调整-多学科协作”的护理模式作为护理教育者，我常和学生说“看检验单时，不要只盯着‘白蛋白’的数值，要看到背后那个不敢吃饭的患者；做护理计划时，不要只写‘加强营养’，要具体到‘今天喂几勺蛋白粉，几点钟做踝泵运动’”PEM的护理，是用专业知识“修补”患者的营养缺口，更是用同理心“重建”他们对生活的希望总结愿每一位护理同仁都能成为患者的“营养守护者”——因为，好好吃饭，是最基础的治疗，也是最温暖的治愈谢谢。