医学成人血液制品生化案例分析教学课件

医学成人血液制品生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的血液科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“血液制品是患者的‘生命补给线’，但这条线的每一个环节都容不得半分差错”在急诊科、ICU、血液科的轮转经历中，我见过因及时输注血小板挽救的脑出血患者，也目睹过因输血反应处理不当加重病情的案例血液制品（如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等）的临床应用，既是挽救生命的关键手段，也是潜在风险的“双刃剑”——其疗效依赖于精准的指征把握、规范的输注流程，更离不开护理人员对患者全身状态的动态评估与并发症的敏锐识别近年来，随着成分输血技术的普及，临床对血液制品的使用更趋精细化，但部分医护人员仍存在“重治疗、轻评估”“重输注、轻监测”的倾向护理作为连接患者、医生与血库的核心环节，承担着从输血前评估到输血后随访的全流程管理责任前言今天，我将以一个真实的“急性上消化道出血合并凝血功能障碍”病例为切入点，结合生化指标动态变化，与大家共同梳理血液制品应用中的护理要点，希望通过这堂案例课，让“以患者为中心”的输血护理理念更深刻地融入我们的临床实践病例介绍病例介绍123记得那是去年11月的一个夜入院时查体T

36.8℃，P急查生化与血液指标血红班，急诊平车推来一位58岁118次/分（细速），R22次蛋白（Hb）52g/L（正常的男性患者，主诉“反复呕/分，BP85/50mmHg；神120-160g/L），血小板血3小时，伴头晕、乏力”志清，面色苍白，皮肤湿冷，（PLT）38×10⁹/L（正常患者家属说，他有10年酒精巩膜轻度黄染，肝掌（+），100-300×10⁹/L）；凝血功性肝硬化病史，近1周因腹胀蜘蛛痣（+）；腹部膨隆，脾能PT24秒（正常11-14自行服用“偏方中药”，昨肋下3cm可及，移动性浊音秒），APTT58秒（正常夜聚餐后突然呕吐咖啡样胃（+）；双下肢轻度凹陷性水25-35秒），内容物，量约500ml，随后肿解黑便2次，总量约300g病例介绍纤维蛋白原（FIB）

1.2g/L（正常2-4g/L）；肝功能ALT89U/L，AST120U/L，总胆红素（TBIL）56μmol/L，直接胆红素（DBIL）32μmol/L；血氨45μmol/L（正常≤47μmol/L）血型B型，Rh（+）初步诊断

①酒精性肝硬化失代偿期（食管胃底静脉曲张破裂出血）；

②失血性休克；

③凝血功能障碍（肝硬化导致的合成功能下降+失血消耗）；

④脾功能亢进（血小板减少）患者入院后立即予扩容（平衡盐+羟乙基淀粉）、抑酸（奥美拉唑）、降低门脉压力（生长抑素）治疗，同时启动输血治疗急诊输注红细胞悬液4U（去白）、新鲜冰冻血浆（FFP）400ml、单采血小板1个治疗量（约250ml）护理评估护理评估面对这样一位病情复杂的患者，护理评估必须“多维度、动态化”我和责任护士一边配合医生抢救，一边从以下三方面系统收集信息身体状况评估01循环与灌注患者脉搏02出血与凝血持续呕血03肝肾功能巩膜黄染、细速、血压偏低、皮肤（入院后2小时内又呕血肝掌蜘蛛痣提示慢性肝湿冷，提示有效循环血200ml）、黑便，提示病；血氨接近上限（需容量严重不足；头晕、活动性出血未控制；皮警惕肝性脑病）；血肌乏力、视物模糊（患者主诉）是脑灌注不足的肤散在瘀点（尤其注射酐89μmol/L（正常），表现；尿量30ml/h（留部位按压5分钟后仍有渗但休克状态下需警惕肾置导尿后监测），未达血）、牙龈渗血（晨起前性损伤到休克纠正的“尿量＞刷牙后），与血小板减

0.5ml/kg/h”标准少、凝血因子缺乏相关心理与社会评估患者清醒时反复说“我是不是快不行了？”，家属眼眶泛红却强装镇定，反复询问“输血安全吗？”“要花多少钱？”评估显示患者因突发大出血产生强烈恐惧（SAS焦虑量表评分62分，中度焦虑）；家属对肝硬化并发症认知不足（认为“能吃能喝就是好了”），经济压力大（农村医保，自费比例高）治疗相关评估输血史患者既往无输血史，无1药物/食物过敏史，本次为首次输用药反应生长抑素输注时患者血诉“腹部隐痛”（考虑药物收缩内脏血管所致），无其他不适；奥美拉唑静滴通畅，局部无渗漏血制品准备血库反馈2红细胞、血浆、血小板3均已完成交叉配血，无凝集；血小板因需机采，送达时间较血浆晚30分钟（需协调输注顺序）护理诊断护理诊断组织灌注无效（外周、cerebral）——与失血性基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断0102休克、贫血导致的有效循环血容量不足及携氧能（按优先顺序排列）力下降有关有出血加重的风险——与食管胃底静脉曲张（活焦虑——与突发危及生命的疾病、对治疗预后的03动性出血）、血小板减少（38×10⁹/L）、凝血04不确定感有关因子缺乏（PT/APTT延长）有关潜在并发症输血反应（发热、过敏、溶血）、知识缺乏（特定）——缺乏肝硬化并发上消化道0506肝性脑病、急性肾损伤出血的预防知识、血液制品输注的注意事项护理目标与措施首要目标纠正组织灌注，控制活动性出血目标24小时内血压维持≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥

0.5ml/kg/h，Hb≥70g/L（出血未控制时的目标值）措施输血护理

①严格执行“三查八对”（查血液制品有效期、质量、输血装置；对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量），双人核对并签字（我至今记得当时和值班医生核对了3遍，血袋上的信息被我们的手指磨得有些发皱）；

②输注顺序先输血浆（补充凝血因子），再输红细胞（提升携氧能力），最后输血小板（缩短凝血时间）；

③控制滴速血浆前15分钟慢滴（20滴/分），观察无反应后调至60滴/分；红细胞因患者休克需快速输注（80-100滴/分），但需监测CVP（中心静脉压）避免心衰（本例CVP5cmH₂O，允许快速输注）；血小板需20分钟内输完（震荡输注，避免聚集）首要目标纠正组织灌注，控制活动性出血容量管理在输血同时继续补液（晶体:胶体=3:1），每小时记录出入量，动态监测CVP（目标8-12cmH₂O）体位与氧疗中凹卧位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30），鼻导管吸氧（3L/min），维持SpO₂≥95%关键目标预防出血加重目标48小时内呕血、黑便停止，注射部位无渗血，PLT≥50×10⁹/L，PT≤18秒，APTT≤45秒措施消化道保护暂禁食，遵医嘱予冰盐水+去甲肾上腺素胃管灌注（每次100ml，保留30分钟后抽出）；避免经口喂水（防止刺激胃酸分泌）避免外力损伤使用软毛牙刷（患者牙龈渗血时改予生理盐水棉球擦拭口腔）；修剪指甲，避免抓挠皮肤；指导患者排便时勿用力（必要时予开塞露）凝血监测每4小时复查血常规（重点关注Hb、PLT），每6小时复查凝血功能（PT、APTT、FIB），动态记录结果（如输注血小板后2小时复查PLT升至65×10⁹/L，PT缩短至20秒）基础目标缓解焦虑，建立治疗信心目标24小时内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），家属能配合完成治疗护理措施共情沟通握住患者的手说“您现在的害怕我完全理解，我们科救过很多像您这样的患者，现在我们正用最好的方法帮您止血，您只要好好配合，一定能挺过去”（患者当时眼眶红了，轻轻点了点头）家属教育单独与家属沟通，用简单易懂的语言解释“为什么需要输血浆和血小板”（“就像补水泥和钢筋，帮您父亲的血管伤口更快愈合”），并说明费用可通过医保报销大部分，减轻经济顾虑环境支持减少病房人员流动，保持安静；操作时尽量解释每一步的目的（如“现在给您测血压是为了看您的循环有没有改善”），增加患者控制感并发症的观察及护理并发症的观察及护理血液制品输注与原发病进展均可能引发并发症，我们的护理重点是“早识别、快处理”输血反应的观察发热反应最常见（发生率约2%），多发生于输血开始后15分钟-2小时本例患者输注血浆10分钟时，我发现他打了个寒颤，立即暂停输血，测T

37.8℃（基础T

36.8℃），予保暖、物理降温（冰袋置于大血管处），30分钟后T降至

37.2℃，排除溶血反应（无腰痛、酱油尿）后，缓慢恢复输注（调慢至15滴/分），未再出现反应过敏反应表现为荨麻疹、瘙痒，严重者喉头水肿、呼吸困难我们提前询问了患者过敏史（无），输注前30分钟予地塞米松5mg静推预防，全程密切观察皮肤（尤其颈部、躯干），本例未出现过敏症状溶血反应最凶险（发生率约1/10万），多因血型错误导致输注红细胞时，我每15分钟巡视一次，观察患者有无头痛、胸痛、酱油尿本例血型核对无误，未发生溶血原发病并发症的观察肝性脑病患者有肝硬化基础，血氨接近上限，需警惕我们重点观察意识（从“清醒”到“嗜睡”的变化）、行为（有无扑翼样震颤）、性格（是否突然沉默或烦躁），并限制蛋白摄入（每日＜40g），保持大便通畅（予乳果糖口服），本例未发生肝性脑病急性肾损伤监测尿量（每小时记录）、血肌酐（每日复查），本例尿量逐步升至50ml/h，血肌酐维持在90μmol/L左右，未达肾损伤标准健康教育健康教育患者出血控制（48小时未呕血，大便转黄）、生命体征平稳后，我们转入恢复期健康教育，重点围绕“预防再出血”和“血液制品相关知识”展开疾病知识教育用图示讲解“肝硬化→门脉高压→食管胃底静脉曲张→破裂出血”的病理过程，强调“上消化道出血是肝硬化最危险的并发症，1年内再出血率高达70%”，让患者和家属重视后续治疗（如胃镜下套扎术）血液制品认知教育解释本次输血的必要性“您当时的血红蛋白比正常值低了一半，就像汽车没油了；血小板和血浆是帮您止血的‘修补材料’”同时说明血液制品的安全性（均经严格检测，感染乙肝、丙肝等风险＜1/100万），消除“输血=感染”的误区自我监测指导症状监测出现“头晕、心慌、黑便、呕血”立即就诊；实验室监测出院后每2周复查血常规、凝血功能，PLT＜50×10⁹/L时避免剧烈活动；用药指导严格遵医嘱服用保肝药（如多烯磷脂酰胆碱），禁用对肝脏有损伤的药物（如非甾体抗炎药），避免自行服用中药（本例出血诱因之一）生活方式指导饮食温凉流质→软食→普食（避活动避免用力排便、咳嗽（可练戒酒“酒精是您肝脏的‘毒药’，免粗糙、坚硬、过热食物，如坚果、习缩唇呼吸），避免提重物（＞必须彻底戒掉，一滴都不能喝”油炸食品）；限盐（每日＜2g），5kg）；（患者家属补充“他以前顿顿不限水（每日＜1500ml）；离酒，我们一定监督他”）总结总结回顾这个案例，我最深的体会是血液制品的临床应用，从来不是“输进去就结束了”，而是需要护理人员以“整体观”贯穿全程——从输血前对患者全身状态的精准评估，到输血中对反应的敏锐观察，再到输血后对原发病和并发症的动态管理，每一个环节都关系着患者的转归这个患者最终好转出院时，拉着我的手说“护士，我现在知道了，输血不是‘救命针’，而是‘配合战’，以后我一定听你们的话，好好保养”这句话让我更加确信护理的价值，不仅在于执行操作，更在于用专业和温度，让患者从“被动接受治疗”转变为“主动参与康复”总结希望通过这个案例的分享，能让大家更深刻地理解血液制品是“生命的礼物”，而我们护理人员，正是这份礼物最可靠的“传递者”谢谢。