医学成人输血反应生化案例分析教学课件

医学成人输血反应生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的血液科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“输血是抢救生命的‘最后一道防线’，但也是最容易‘翻船’的环节”这句话在我职业生涯中被无数次验证——每一袋红细胞、每一袋血浆的输注，背后都是患者对生命的渴望，而输血反应的发生，可能让这道防线瞬间变成“风险雷区”近年来，随着成分输血技术的普及，输血反应的发生率虽有所下降，但因个体差异、操作细节、血液制品质量等因素，溶血反应、过敏反应、非溶血性发热反应等仍时有发生更关键的是，输血反应的临床表现复杂，早期识别依赖护士对生化指标的敏锐观察——比如血钾的骤升、胆红素的异常、血红蛋白的下降，这些数据的波动往往比患者主诉更早“说话”前言今天，我想以去年亲身参与抢救的一例“迟发性溶血性输血反应”病例为切入点，结合生化指标的动态变化，和大家分享从评估到干预的全流程护理经验这个案例中，患者从输血后6小时出现低热，到24小时后血红蛋白下降20g/L，再到48小时后血钾升至

6.2mmol/L……每一步都在考验我们对“输血安全链”的把控能力希望通过这次分享，能让更多护理同仁在面对类似情况时，多一份从容，少一分遗憾病例介绍病例介绍患者张某，男，58岁，因“胃癌术后化疗后贫血”于2023年8月15日收入我科既往史高血压3年（规律服药，血压控制稳定），无输血史，无食物/药物过敏史入院时血常规Hb62g/L（正常参考值130-175g/L），HCT

18.5%（正常40%-50%），血小板152×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），肝肾功能ALT28U/L（正常0-40），AST25U/L，血肌酐78μmol/L（正常53-106），血钾

4.2mmol/L（正常

3.5-

5.0），总胆红素

12.3μmol/L（正常

3.4-

17.1），直接胆红素

4.1μmol/L（正常0-

6.8）病例介绍因患者活动后气促明显，经上级医师评估，于8月16日14:00开始输注去白悬浮红细胞2U（血袋号20230815-03，血型O型，患者血型O型）输血前常规核对患者姓名、血型、血袋信息无误，交叉配血试验阴性；输血前30分钟肌内注射苯海拉明20mg预防过敏，输注速度初始为20滴/分（约1ml/min），15分钟后无不适主诉，调整为40滴/分（约2ml/min）问题出现在输血结束后6小时（即8月16日20:00）患者主诉“全身发烫，腰背酸胀”，测体温

38.6℃（输血前

36.5℃），心率105次/分（输血前78次/分），血压145/90mmHg（输血前120/75mmHg）当时值班护士考虑“非溶血性发热反应”，给予物理降温、口服对乙酰氨基酚

0.5g，症状未缓解；至8月17日02:00，患者主诉“尿液颜色变深”，查尿常规隐血（+++），尿蛋白（+），病例介绍肉眼观察尿液呈浓茶色；急查血常规Hb45g/L（较输血前下降17g/L），HCT

13.2%；生化血钾

5.8mmol/L，总胆红素

28.7μmol/L（直接胆红素

12.3μmol/L），LDH（乳酸脱氢酶）680U/L（正常120-250），结合珠蛋白

0.1g/L（正常

0.5-

1.5）此时高度怀疑“迟发性溶血性输血反应（DHTR）”，立即启动输血反应应急预案护理评估护理评估面对突发情况，我们的评估分“三阶段”展开输血前基线评估（关键排除高危因素）患者入院时已完善输血前全套检查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒均阴性），血型鉴定（正反定型均为O型），抗体筛查阴性（间接抗人球蛋白试验阴性），交叉配血无凝集但需注意患者为肿瘤化疗后，骨髓造血功能受抑制，免疫状态可能异常（CD4⁺T细胞计数280个/μl，低于正常500-1600），存在潜在免疫介导反应风险输血中动态观察（关键早期识别预警信号）输血过程严格执行“三查八对”，前15分钟每5分钟观察1次，之后每30分钟记录生命体征患者输血中无寒战、皮疹、呼吸困难，生命体征平稳，故未提前终止输注但回顾时发现输血结束前5分钟，患者曾短暂主诉“腰部轻微发紧”，当时未引起足够重视——这可能是溶血反应的早期轻微表现输血后追踪评估（关键抓住生化指标“时间窗”）患者出现发热后，我们立即完成以下评估症状评估发热（中高热）、腰背酸痛（红细胞破坏释放的代谢产物刺激肾区）、茶色尿（血红蛋白尿）；生命体征心率增快（代偿性缺氧）、血压升高（应激反应）；实验室指标血常规Hb进行性下降（提示红细胞持续破坏）；生化血钾升高（红细胞内钾释放）、总胆红素升高（以间接胆红素为主，提示血管外溶血），但本例直接胆红素也升高，考虑合并部分血管内溶血；特殊检查LDH升高（红细胞破坏释放）、结合珠蛋白降低（与游离血红蛋白结合消耗）；输血后追踪评估（关键抓住生化指标“时间窗”）输血相关检测复查血型（确认无误），抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（提示红细胞表面有抗体附着），血袋剩余血液涂片未见细菌（排除细菌污染反应）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们确定了以下5项核心诊断

1.体温过高与溶血反应致内源性致热原释放有关（依据体温

38.6℃→

39.2℃，伴畏寒）

2.组织灌注无效（肾脏）与血红蛋白尿致肾小管堵塞、肾血管痉挛有关（依据尿量减少至20ml/h，血肌酐从78μmol/L升至112μmol/L）

3.潜在并发症高钾血症/急性肾衰竭/弥散性血管内凝血（DIC）（依据血钾

5.8mmol/L，LDH显著升高，PLT从152×10⁹/L降至120×10⁹/L）

4.焦虑与突发病情变化、对治疗效果的不确定感有关（依据患者反复询问“会不会有生命危险”，家属情绪激动）护理诊断

5.知识缺乏（特定的）缺乏输血反应的识别与预防知识（依据患者及家属表示“没想到输血后还会出问题”）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、重时效”的护理目标，并同步落实措施（见表1）表1护理目标与措施对应表|护理诊断|护理目标|具体护理措施||-------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------||体温过高|2小时内体温降至

38.5℃以下，4小时内恢复至

37.5℃以内|

①物理降温冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避开腹部），每30分钟更换位置；

②药物降温遵医嘱予布洛芬

0.4g口服（避免使用阿司匹林，防加重出血）；

③每30分钟监测体温并记录||护理诊断|护理目标|具体护理措施||组织灌注无效（肾脏）|6小时内尿量≥

0.5ml/kg h（患者体重65kg，即≥

32.5ml/h），24小时内血肌酐≤100μmol/L|

①建立两条静脉通路一条用于扩容（

0.9%氯化钠1000ml快速静滴），一条用于利尿（呋塞米40mg静推q6h）；

②监测每小时尿量，记录24小时出入量；

③碱化尿液5%碳酸氢钠125ml静滴，维持尿pH≥

7.0||潜在并发症|48小时内血钾≤

5.0mmol/L，72小时内未出现DIC指标异常（PLT≥100×10⁹/L，PT≤14秒）|

①高钾处理10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗心肌毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静滴（促进钾向细胞内转移）；

②DIC预防监测PLT、PT、APTT、纤维蛋白原，必要时输注冷沉淀；

③暂停输血，保留血袋送血库复检||护理诊断|护理目标|具体护理措施||焦虑|30分钟内患者及家属情绪平复，能配合治疗|

①专人陪伴责任护士全程守护，握住患者的手说“我们理解您的担心，现在每一步处理都是为了稳定病情”；

②信息透明用通俗语言解释“发热是因为身体对输入的红细胞有反应，我们正在处理”；

③家属沟通请家属到谈话室，用PPT展示治疗方案，强调“目前生命体征可控”||知识缺乏|出院前患者及家属能复述“输血反应的3个预警信号”（发热/腰痛/尿色改变）|

①即时教育反应发生时用“三句话原则”“如果觉得冷/热、腰背痛，或者小便颜色变深，一定要马上叫护士”；

②出院前强化发放《输血安全手册》，重点标注“输血后24小时内的注意事项”|并发症的观察及护理并发症的观察及护理本例患者的溶血反应虽发现及时，但仍需警惕3类并发症的“连锁反应”，我们的观察重点如下急性肾衰竭（最常见）溶血产生的血红蛋白在酸性环境中易形成管型，堵塞肾小管我们每小时监测尿量、尿色（从茶色→深黄色→清亮是好转标志），每4小时复查血肌酐、尿素氮患者在干预后8小时尿量增至45ml/h，24小时血肌酐降至98μmol/L，未进展为肾衰高钾血症（最危险）血钾＞

6.0mmol/L时可致室颤我们每2小时测指尖血钾（快速检测），同时观察心电图变化（T波高尖是早期表现）本例患者血钾峰值

6.2mmol/L，经补钙、胰岛素治疗后，6小时降至

5.0mmol/L，未出现心律失常DIC（最隐匿）红细胞破坏释放的组织因子可激活凝血系统我们每12小时监测PLT（从120→110→135×10⁹/L）、PT（从

13.5→

14.2→

12.8秒）、纤维蛋白原（从

2.1→

1.8→

2.3g/L），均未达到DIC诊断标准（PLT＜100，PT延长＞3秒，纤维蛋白原＜

1.5），故未予特殊处理健康教育健康教育输血反应的预防，70%依赖于患者和家属的“主动参与”我们的健康教育分“三阶段”开展输血前（建立信任，消除误区）“张叔，您这次输血是为了改善贫血，但输血就像‘借血’，身体可能会有一些小反应如果您觉得发冷、发热，或者腰背部不舒服，哪怕很轻微，一定要告诉我们，越早处理效果越好”同时解释“输血前打了抗过敏针，但不是‘保险针’，仍需要您帮忙观察”输血中（强化观察，即时反馈）“现在输血速度不快，您如果觉得呼吸变急、身上发痒，或者嘴唇发麻，马上按呼叫铃我们也会每15分钟来看您一次”输血后（延长观察，重视主诉）“输血结束后24小时内是反应的‘高发期’，即使您现在感觉好，也要注意多喝水（每天1500-2000ml）帮助代谢，小便时看一下颜色，如果像浓茶或酱油色，立刻告诉护士”出院时，我们用“口诀”总结“发热腰痛尿色变，及时呼叫最关键；输血前后多观察，安全防线一起建”总结总结这个案例像一面镜子，照见了输血护理中的“细节生死”——从输血前对患者免疫状态的评估，到输血中对“轻微主诉”的重视，再到输血后对生化指标的动态追踪，每一个环节都容不得半点疏忽让我最感慨的是患者的一句话“护士，我当时以为只是化疗后的正常反应，多亏你们一直追问‘还有哪里不舒服’”这提醒我们护理的“温度”往往藏在“多问一句”“多看一眼”里而生化指标的分析，则是我们的“数字武器”——血钾的每

0.1mmol/L波动、胆红素的每5μmol/L升高，都在无声地提示病情走向作为临床护理工作者，我们既要成为“症状观察者”，更要成为“数据解读者”只有将人文关怀与专业判断深度融合，才能在输血这道“生命防线”上，为患者筑起最可靠的安全屏障总结（注文中患者信息已做脱敏处理，具体数据为临床典型案例整合）谢谢。