医学成人银屑病关节炎生化案例分析教学课件

医学成人银屑病关节炎生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事风湿免疫科护理工作十余年的临床护士，我常说“银屑病关节炎（PsA）的患者，疼的是关节，痒的是皮肤，熬的是人心”这种由银屑病（俗称“牛皮癣”）引发的炎症性关节病，全球发病率约

0.1%~1%，国内近年随着诊疗水平提升，确诊病例逐年增加与单纯的银屑病或类风湿关节炎不同，PsA的“双重打击”——皮肤鳞屑性红斑与关节肿痛畸形——常让患者陷入“身体痛苦+外貌焦虑”的双重困境记得三年前，我在门诊遇到一位38岁的卡车司机，他卷起裤腿时，膝盖处的红斑覆着银白色鳞屑，指关节肿胀如“腊肠”，他苦笑着说“大夫，我这手现在连方向盘都握不稳，家里俩娃等着我跑车吃饭呢……”那一刻我深刻意识到，PsA的护理绝不是简单的“止痛止痒”，而是需要从生化指标到心理状态、从急性症状控制到长期生活质量的全维度干预今天，我将以2023年收治的一位典型PsA患者为例，结合生化检测数据与临床护理实践，与大家共同探讨这类患者的护理要点病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了42岁的王先生初见时，他眉头紧蹙，左手扶着右腕，走路时右膝明显跛行“护士，我这关节疼了快一年，最近半个月连穿袜子都费劲”他边说边掀起裤脚，小腿伸侧可见3处钱币大小的红斑，表面覆着较厚的银白色鳞屑，边界清晰；再看双手，右手第3近端指间关节（PIP）肿胀如“腊肠指”，甲床有凹陷性点状改变——这是银屑病甲的典型表现现病史王先生10年前确诊银屑病，皮疹主要分布于头皮和四肢伸侧，偶有瘙痒，自行外用“激素药膏”（具体不详）后可缓解1年前无诱因出现右腕、右膝间断性疼痛，晨起僵硬约30分钟，活动后稍减轻，未重视近半月疼痛加重，右腕肿胀明显，伴发热（体温

37.8~

38.2℃），自行服用“布洛芬”效果不佳，遂就诊既往史否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史；吸烟15年（10支/日），偶饮酒辅助检查生化指标C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常＜5mg/L），红细胞沉降率（ESR）42mm/h（正常＜20mm/h）；类风湿因子（RF）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；HLA-B27阳性；肝功能ALT45U/L（正常＜40U/L），余正常现病史影像学右手X线示第3PIP关节间隙狭窄，边缘骨质侵蚀；右膝MRI提示滑膜增厚、关节腔少量积液皮肤活检符合银屑病病理改变（表皮角化不全，棘层肥厚，真皮乳头血管扩张）诊断银屑病关节炎（多关节型，根据CASPAR标准确诊）；银屑病（寻常型）护理评估护理评估面对王先生这样的患者，护理评估需要“多线并行”——既要关注关节与皮肤的局部表现，也要追踪炎症活动的生化指标，更要深挖患者的心理状态与社会支持身体状况评估关节评估采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛，右腕VAS7分（0~10分），右膝VAS6分；关节肿胀计数（68个关节）右腕、右膝、右手第3PIP共3个关节肿胀；关节压痛计数上述3个关节压痛阳性；晨僵时间45分钟（较主诉延长，提示近期炎症活动加重）皮肤评估四肢伸侧、头皮可见散在红斑鳞屑，最大皮疹直径约5cm，无破溃、渗液；指甲凹陷点10处（＞20个为重度），甲分离（甲床与甲板分离）1处其他系统眼科会诊排除葡萄膜炎（PsA常见关节外表现）；心血管评估血压135/85mmHg，心电图正常（慢性炎症可能增加心血管风险）生化指标动态监测入院后我们每3天复查CRP、ESR，发现王先生初始CRP28mg/L、ESR42mm/h，经治疗1周后CRP降至15mg/L，ESR30mm/h，提示炎症有所控制但未达标（目标CRP＜5mg/L）ALT从45U/L升至52U/L（可能与甲氨蝶呤治疗相关），需警惕药物性肝损伤心理与社会评估王先生是家庭经济支柱，因疾病无法工作，妻子全职照顾孩子，经济压力大他坦言“看着身上的‘牛皮癣’和肿成馒头的手，我都不敢照镜子，生怕老婆孩子嫌弃”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（≥10分提示中度焦虑），存在明显心理负担护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，每项均紧扣患者个体特征急性疼痛（右腕、右膝、右手第3PIP关节）与关节滑膜炎症、骨质侵蚀有关（依据VAS评分＞6分，关节肿胀压痛阳性，CRP/ESR升高）皮肤完整性受损与银屑病皮损（红斑、鳞屑、指甲病变）有关（依据四肢伸侧、头皮可见典型银屑病皮疹，指甲凹陷与分离）躯体活动障碍与关节肿胀、疼痛及晨僵有关（依据右腕活动受限，无法完成持物、穿衣等日常动作，步行跛行）焦虑与疾病慢性化、治疗效果不确定及经济压力有关（依据GAD-7评分12分，患者主诉“不敢照镜子”“担心家庭”）潜在并发症药物性肝损伤、关节畸形、心血管事件与甲氨蝶呤治疗、慢性炎症状态有关（依据ALT升高，CRP持续异常，HLA-B27阳性提示进展风险）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“短期缓解症状，长期控制炎症，全程改善生活质量”我们为王先生制定了个体化护理计划，具体如下急性疼痛管理（目标1周内VAS评分降至4分以下）药物干预配合遵医嘱予塞来昔布200mg bid（注意餐后服用，监测胃肠道反应），甲氨蝶呤10mg qw（配合叶酸5mg qd，降低黏膜损伤风险）非药物干预

①关节制动右腕佩戴支具，限制过度活动；

②冷热敷交替急性期（24~48小时）予冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻肿胀，缓解期（48小时后）予湿热毛巾外敷（40~45℃）改善循环；

③经皮电刺激（TENS）每日2次，每次20分钟，刺激痛觉神经门控机制

2.皮肤护理（目标2周内皮疹面积缩小50%，鳞屑减少）基础清洁指导使用38~40℃温水洗澡（避免热水烫洗加重瘙痒），选择弱酸性（pH

5.5~

6.0）无皂基沐浴露，洗澡时间≤15分钟，洗后3分钟内全身涂抹医用保湿乳（含神经酰胺、透明质酸）急性疼痛管理（目标1周内VAS评分降至4分以下）局部用药头皮皮疹予卡泊三醇搽剂（早晚各1次，按摩至吸收）；四肢皮疹予他扎罗汀乳膏（每晚1次，薄涂后封包1小时增强渗透），注意避开正常皮肤以防刺激指甲护理修剪指甲时保留1mm甲缘（避免过短损伤甲床），甲周涂抹尿素软膏软化角质，禁止撕拉甲分离部分（防继发感染）

3.活动功能恢复（目标2周内完成穿衣、持杯等日常动作）阶梯式康复训练

①晨僵缓解期（起床后30分钟）先做5分钟关节松动术（如腕关节“画圈”、膝关节“踝泵”）；

②疼痛缓解期（VAS≤4分）进行抗阻训练（握力球每日3组，每组10次；坐位伸膝抗弹力带每日2组，每组15次）；

③日常功能训练使用辅助工具（长柄梳、穿袜器）完成生活自理，避免关节过度负重（如提重物不超过2kg）急性疼痛管理（目标1周内VAS评分降至4分以下）

4.心理支持（目标2周内GAD-7评分降至7分以下）认知行为干预通过“疾病科普手册”结合图示，向王先生解释PsA“皮肤-关节”共病机制，强调“70%患者经规范治疗可控制炎症”，纠正“治不好”的错误认知社会支持链接联系医院社工，协助申请慢性病补助；组织“银屑病病友会”，邀请控制良好的患者分享经验（如一位教师患者说“我现在规律用药，皮疹基本看不见，关节也不疼，照样站讲台”）放松训练指导每日10分钟正念呼吸（用“数息法”专注呼吸），睡前听轻音乐助眠（推荐α波音乐）并发症的观察及护理并发症的观察及护理PsA的并发症如同“隐形的雷区”，需早期识别、及时干预针对王先生的情况，我们重点监测以下3类并发症药物性肝损伤（甲氨蝶呤相关）观察要点每周复查ALT、AST（王先生治疗2周时ALT升至65U/L，超过正常值

1.5倍）；询问有无乏力、食欲减退、尿黄（王先生诉“最近吃饭没胃口”）护理措施暂停甲氨蝶呤1周，予谷胱甘肽保肝治疗；指导低脂肪、高维生素饮食（如菠菜、猕猴桃）；避免同时服用其他肝损药物（如红霉素）关节畸形进展观察要点每月复查关节X线（3个月时右手第3PIP关节间隙较前无进一步狭窄）；监测关节活动度（右腕背伸从治疗前30增至50）护理措施强调“达标治疗”重要性（CRP＜5mg/L为炎症控制目标）；指导正确体位（睡眠时膝关节下垫软枕，避免长期屈曲）；避免关节外伤（如开车时系好安全带，防急刹车撞击）心血管事件风险（慢性炎症相关）观察要点每3个月监测血压、血脂（王先生治疗3个月时LDL-C

3.2mmol/L，超过目标值

2.6mmol/L）；询问有无胸闷、胸痛（无阳性主诉）护理措施指导低盐低脂饮食（每日盐＜5g，肥肉、动物内脏限食）；建议戒烟（王先生已减少至5支/日，计划2个月内戒断）；鼓励每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）健康教育健康教育出院前，我们为王先生制定了“3+3”健康教育计划（3类核心知识+3项日常管理），确保护理效果延续到家庭3类核心知识疾病认知解释PsA是“免疫介导的慢性炎症”，需长期治疗（非“治好了就能停药”）；强调皮肤与关节症状的关联性（皮疹加重常提示关节炎症活动）用药指导详细说明甲氨蝶呤（每周固定时间服用，漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）、生物制剂（如后续使用，需冷藏保存，注射部位轮换）的用法；提醒“出现口腔溃疡、脱发及时就诊”（甲氨蝶呤常见副作用）复诊计划明确“1个月复查CRP、ESR、肝功能；3个月复查关节X线；6个月眼科筛查葡萄膜炎”的随访时间表3项日常管理01皮肤管理备“护肤三02关节管理记录“疼痛03生活方式制定“饮食金字塔”（底层全谷件套”（保湿乳、卡泊日记”（每日VAS评分、物、蔬菜；中层鱼、三醇软膏、尿素霜），晨僵时间、活动受限部蛋、低脂奶；顶层少洗澡后按“保湿乳→药位）；避免长时间保持量坚果）；推荐“211膏→尿素霜”顺序涂抹；同一姿势（如开车1小睡眠法”（22点前睡，避免搔抓（痒时轻拍或时需下车活动5分钟）；睡够7~8小时，午睡冷敷）；夏季注意防晒≤1小时）；鼓励培养冬季注意关节保暖（佩（物理防晒为主，避免兴趣（如听音乐、钓鱼）戴护腕、护膝）光敏性药物）转移对疾病的过度关注总结总结从王先生入院时的焦虑跛行，到出院时笑着说“今天自己穿袜子没费劲”，这段护理历程让我更深切体会到PsA的护理是“生物-心理-社会”模式的完美实践——既要精准解读CRP、ESR等生化指标的“语言”，也要读懂患者“不敢照镜子”背后的自卑；既要掌握甲氨蝶呤的用药监护，也要学会用“病友经验分享”化解患者的无助最后，我常和年轻护士说“对待PsA患者，我们不仅要做‘症状的消防员’，更要做‘健康的引路人’”当患者学会自己看化验单、主动记录疼痛日记、甚至反过来安慰新病友时，那才是护理真正的“疗效”——不仅治愈了身体，更唤醒了生命的力量总结愿每一位PsA患者都能在科学护理与温暖支持中，走出“银鳞”与“肿痛”的阴霾，重新握住生活的方向盘谢谢。