医学成人颅脑损伤生化案例分析教学课件

医学成人颅脑损伤生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在神经外科工作十余年的护士，我始终记得带教时带教老师说过的一句话“颅脑损伤的护理，是和死神抢时间的艺术”成人颅脑损伤（TBI）是急诊和神经外科的常见重症，其高致残率、高死亡率不仅考验着医疗团队的技术，更需要护理人员对病情变化的敏锐洞察近年来，随着生化检测技术的发展，乳酸、S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等指标逐渐成为评估脑损伤程度、预测预后的“隐形指针”我曾在急诊值大夜班时，接诊过一位32岁的车祸患者——他被送来时双侧瞳孔不等大，格拉斯哥昏迷评分（GCS）仅7分当时，我一边配合医生开放静脉通路，一边看着监护仪上波动的数值，心里清楚这个患者的救治，不仅要靠CT看出血灶，更要通过生化指标“看”到脑组织的“无声呼救”正是这样的临床经历让我深刻意识到，将生化案例分析融入教学，能帮助护理同仁更精准地理解“数据背后的病理生理”，从而在临床中做出更及时的干预病例介绍基本信息患者张某，男，32岁，建筑工人，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”于2023年8月15日23:00急诊入院现病史患者2小时前工作时被高处坠落的钢筋击中左侧颞部，当即倒地，呼之不应，伴左侧外耳道少量出血，无肢体抽搐、呕吐工友立即拨打120，途中患者意识未恢复，急诊以“重度颅脑损伤”收入神经外科ICU查体与辅助检查生命体征T

37.8℃，P105次/分，R22次/分（浅快），BP155/95mmHg（入院时）；GCS评分E1（无睁眼）+V2（痛刺激时发声）+M4（痛刺激时肢体回缩）=7分专科查体左侧颞部头皮血肿（5cm×4cm），左侧外耳道可见陈旧性血迹，双侧瞳孔不等大（左

3.5mm，右

2.0mm），对光反射迟钝；右侧肢体肌力3级，左侧5级，病理征未引出影像学检查急诊头颅CT示左侧颞叶脑挫裂伤（范围约4cm×3cm），左侧硬膜下血肿（厚度约

1.2cm），中线结构右偏

0.8cm生化指标（入院时）乳酸（Lac）

4.2mmol/L（正常

0.5-

2.2）；查体与辅助检查S100β蛋白

0.8μg/L（正常＜

0.1μg/L）；NSE30ng/mL（正常＜

16.3ng/mL）；血气分析pH

7.32，PaO₂85mmHg（正常95-100），BE-3mmol/L治疗经过入院后30分钟急诊行“左侧颞部硬膜下血肿清除+脑挫裂伤灶清除术”，术中清除血肿约60mL，去骨瓣减压术后转入ICU，予甘露醇脱水、亚低温治疗（目标体温33-35℃）、丙戊酸钠预防癫痫、头孢曲松抗感染，并持续监测颅内压（ICP）及生化指标护理评估护理评估面对这样一位术后患者，护理评估必须“多维度、动态化”我常和实习护士说“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用脑子分析——每一个数据都是脑组织的‘呼吸’”身体评估（术后24小时）意识与瞳孔术后6小时GCS评分6分（E1+V1+M4），双侧瞳孔等大（左

3.0mm，右

3.0mm），对光反射存在但迟钝；术后12小时GCS升至7分（E2+V2+M3）生命体征体温

34.5℃（亚低温治疗中），HR88次/分，R18次/分（经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，FiO₂40%），BP130/80mmHg（去甲肾上腺素

0.05μg/kg min维持）颅内压监测ICP22mmHg（正常5-15），脑灌注压（CPP）=MAP-ICP=90-22=68mmHg（目标＞60）肢体活动右侧肢体肌力2级（较术前下降），左侧5级，肌张力稍增高生化指标动态变化（术后）术后6小时L ac术后12小时Lac术后24小时Lac

3.1mmol/L（较前

2.5mmol/L（接近

1.8m mo l/L（正下降），S100β正常），S100β常），S100β

0.6μg/L，N SE

0.4μg/L，N SE

0.2μg/L，N SE25ng/mL；20ng/mL；18ng/mL010203心理社会评估患者妻子陪护照料，文化程度初中，对病情认知仅停留在“头部开刀”，反复询问“他还能醒吗？以后能干活吗？”表现出明显焦虑（SAS评分65分）；患者为家庭主要经济来源，育有2岁女儿，经济压力大护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题颅内压增高与脑挫裂伤、术后脑水肿相关依据ICP22mmHg（＞20），GCS评分低，右侧肢体肌力下降气体交换受损与脑损伤致呼吸中枢抑制、机械通气相关依据血气Pa O₂85m mH g（偏低），呼吸机辅助呼吸，R18次/分（浅快）在右侧编辑区输入内容

（三）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、亚低温治疗致末梢循环差相关依据术后持续平卧位，亚低温治疗中（体温

34.5℃），皮肤弹性稍差焦虑（家属）与患者病情危重、经济压力大相关依据家属SAS评分65分，反复询问预后，睡眠差（自述“3天没合眼”）潜在并发症癫痫、深静脉血栓（DVT）、肺部感染依据脑挫裂伤灶位于颞叶（癫痫好发区），术后卧床，机械通气护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“可量化、可追踪”，措施则需“精准到分钟”就像带教时老师强调的“颅脑损伤患者的每一次翻身、每一滴药液的速度，都可能影响颅内压的波动”颅内压增高目标术后72小时内ICP≤20mmHg，CPP≥60mmHg措施体位管理床头抬高15-30度（每2小时用角度尺测量），避免颈部扭曲（使用软枕固定），以促进静脉回流；脱水治疗护理甘露醇125mL q8h快速静滴（30分钟内输完），用药后15-30分钟监测尿量（目标＞100mL/h），同时观察有无电解质紊乱（每12小时复查血钠、血钾）；亚低温监测持续肛温监测（每小时记录），维持33-35℃，避免体温＜32℃（易致心律失常）；冰毯覆盖时垫软毛巾，每2小时检查皮肤有无冻伤；避免诱因吸痰前予纯氧2分钟（防止缺氧致ICP升高），吸痰时间＜15秒；指导家属避免用力按压患者四肢（疼痛刺激可升高ICP）气体交换受损目标术后24小时内PaO₂≥90mmHg，血气pH

7.35-

7.45措施呼吸机参数调整每4小时评估血气，根据结果调整FiO₂（逐步降至35%）、PEEP（维持5cmH₂O）；气道管理每2小时翻身叩背（避开头部），使用振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）；吸痰时严格无菌操作，深度不超过气管插管末端2cm；氧合监测持续经皮血氧饱和度（SpO₂）监测，维持≥95%，低于90%时立即通知医生皮肤完整性受损目标住院期间皮肤无压疮、冻伤措施动态评估使用Braden量表（术后评分12分，属高危），每8小时复评；减压措施使用气垫床（压力30mmHg），每2小时轴线翻身（头、颈、躯干同步），骨隆突处（骶尾、踝部）贴泡沫敷料；温度管理亚低温治疗时，肢体末梢用薄棉垫包裹，每2小时触摸足背动脉（评估循环），皮肤出现苍白或花斑时暂停冰毯10分钟焦虑（家属）目标3日内家属SAS评分≤50分，能配合护理操作措施信息透明化每日10:00与家属进行10分钟“床头沟通”，用通俗语言讲解病情（如“今天他的乳酸降下来了，说明脑子不缺氧了”）；心理支持指导家属使用“呼吸放松法”（深吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），鼓励其轮流休息（安排亲属陪床）；经济指导联系医院社工，协助申请“意外伤害救助基金”，减轻顾虑并发症的观察及护理并发症的观察及护理颅脑损伤的并发症如同“暗礁”，稍有疏忽就可能让前期努力功亏一篑我常和团队说“并发症的预防，要‘把眼睛长在患者身上’”癫痫观察要点重点关注颞叶损伤患者，术后24-72小时是高发期需观察有无口角抽动、肢体强直-阵挛、瞳孔散大，同时监测血药浓度（丙戊酸钠目标值50-100μg/mL）护理措施保持环境安静（噪音＜40分贝），避免强光刺激；床边备开口器、压舌板，抽搐时立即头偏向一侧，勿强行按压肢体；发作后记录持续时间、部位，通知医生调整抗癫痫药物DVT观察要点每日触诊双下肢（尤其是腓肠肌）有无肿胀、压痛，测量大腿/小腿周径（健侧对比），观察皮肤温度及颜色护理措施术后6小时开始被动活动下肢（踝泵运动，每2小时10次）；使用间歇充气加压装置（IPC），压力40mmHg，每日4次，每次30分钟；监测D-二聚体（术后24小时

1.5μg/mL，正常＜

0.5），升高时通知医生肺部感染观察要点每4小时听诊双肺呼吸音，观察痰液性状（黄色脓痰提示感染），监测体温（＞

38.5℃需警惕）护理措施严格手卫生（接触患者前后用速干手消）；气管插管气囊压力维持25-30cmH₂O（每8小时测量），防止误吸；每日口腔护理2次（氯己定溶液），定期留取痰培养（术后3天、7天）健康教育健康教育患者术后第7天转出ICU，GCS评分9分（E3+V3+M3），能遵嘱握手，右侧肢体肌力3级此时，健康教育需从“救命”转向“康复”，既要教会患者“怎么动”，更要让家属“敢放手”康复训练指导早期（术后2周内）指导家属协助进行关节被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动10次/组，3组/日；每日2次坐起训练（从30度开始，逐步增加至60度，每次10分钟）；中期（术后2-4周）鼓励患者主动抓握海绵球（每日3次，每次5分钟），使用助行器练习床边站立（每次5分钟，2次/日）；长期（术后1个月后）建议至康复科行针灸、经颅磁刺激，强调“循序渐进，避免过度疲劳”用药指导脱水药（如呋塞米）需严格按医嘱服用，避免01自行增减，注意观察有无乏力、腹胀（警惕低钾）；抗癫痫药（丙戊酸钠）需长期规律服用（至少602个月），不可突然停药，每月复查肝功能；营养补充多进食高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤03维（蔬菜、燕麦）食物，避免辛辣刺激复诊与预警出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT及生化指标（S100β、NSE）；出现以下情况立即就诊头痛加剧、呕吐（尤其是喷射性）、肢体无力加重、抽搐、发热＞

38.5℃心理支持鼓励患者参与“颅脑损伤康复群”，分享康复经验；告知家属“恢复需要时间”（多数患者术后3-6个月是黄金恢复期），避免过度焦虑影响患者情绪总结总结回顾这个案例，我最深的体会是颅脑损伤的护理，是“数据”与“人性”的双重考验从入院时的高乳酸、高S100β，到术后生化指标的逐步回落，每一个数值的变化都对应着脑组织的修复进程；而家属从最初的慌乱到后来的主动配合，更让我看到护理工作中“共情”的力量作为带教老师，我常和学生说“你们手中的护理记录单，不是冰冷的数字，是患者的生命轨迹”通过这个案例，我们不仅要掌握乳酸、S100β等生化指标的临床意义，更要学会用“整体护理”的思维，将生理监测、心理支持、康复指导串联起来毕竟，我们的目标不仅是“救回一条命”，更是“让患者有尊严地回归生活”总结愿每一位护理同仁都能记住在颅脑损伤的战场，我们既是“数据的追踪者”，更是“生命的守护者”谢谢。