医学成人马尔尼菲青霉菌感染生化案例分析教学课件

医学成人马尔尼菲青霉菌感染生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为感染科的临床护理工作者，我常被疾病的复杂性与患者的脆弱性所触动在众多机会性感染中，马尔尼菲青霉菌（Penicillium marneffei，简称PM）感染是让我印象深刻的“隐形杀手”——它好发于免疫功能低下人群，尤其是HIV感染者，临床表现却常被误认为普通肺炎或结核，导致漏诊、误诊记得三年前，我参与护理的一位32岁男性患者，从反复发热、皮疹到多器官受累，整个诊疗过程如抽丝剥茧，最终确诊为PM感染这个案例让我深刻意识到面对免疫缺陷患者的不典型症状，护理人员不仅要关注生命体征，更要成为“症状的解读者”和“治疗的协同者”马尔尼菲青霉菌是唯一的双相型青霉菌，在25℃环境下呈菌丝相，37℃（人体温度）时转变为酵母相，这种特性使其能突破宿主防御，引发播散性感染我国南方（如广西、广东、云南）是PM感染的高发区，与当地气候（温暖潮湿）及环境（竹鼠等宿主）密切相关近年来，随着HIV检测普及和免疫抑制剂使用增加，非HIV患者（如器官移植、恶性肿瘤）的PM感染病例也逐渐增多前言今天，我将以这例HIV合并PM感染患者的全程护理为例，结合生化指标与临床观察，与各位同仁分享护理经验，希望能为同类病例的早期识别与精准护理提供参考病例介绍病例介绍2021年8月，急诊平车推入一位面色苍白、反复寒战的患者患者张某，男，32岁，主诉“间断发热伴皮疹2月，加重1周”现病史2月前无明显诱因出现发热，体温

38.5-

39.5℃，午后及夜间明显，伴盗汗、乏力，自行服用“感冒药”无效；1月前胸背部出现红色丘疹，逐渐扩散至四肢，部分破溃渗液；近1周发热持续不退，体温最高40℃，伴咳嗽、咳少量白痰，食欲锐减（每日进食不足200g），体重下降8kg（基线体重65kg）既往史否认高血压、糖尿病史；5年前有同性性行为史，未检测过HIV（自述“没往那方面想”）；否认竹鼠接触史（后追问其家乡为竹鼠养殖区，曾帮亲戚搬运过竹鼠饲料）入院查体现病史T

39.8℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg；神清，精神萎靡；全身皮肤可见散在红色丘疹、结节，部分中央坏死形成溃疡（直径

0.5-

1.2cm），以胸背部、上肢为著，无明显压痛；双侧颈部、腋窝可触及肿大淋巴结（约

1.5×2cm），质韧，活动度差；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；肝肋下3cm，脾肋下2cm，质韧，无压痛实验室及辅助检查血常规WBC

3.2×10⁹/L（↓），NEUT%68%，LYMPH%25%，Hb92g/L（↓），PLT85×10⁹/L（↓）；生化ALB28g/L（↓），ALT65U/L（↑），AST58U/L（↑），LDH320U/L（↑）；现病史免疫功能HIV抗体初筛（+），确证试验（+）；CD4⁺T淋巴细胞计数12个/μl（↓↓，正常500-1600个/μl）；病原学血培养（5天报阳）可见PM菌丝相；皮肤溃疡分泌物涂片镜检见大量圆形/椭圆形酵母细胞，部分可见横隔（PM典型特征）；G试验（1,3-β-D葡聚糖）85pg/ml（↑）；影像学胸部CT示双肺多发斑片状高密度影，部分融合，纵隔淋巴结肿大；腹部B超示肝脾肿大，脾内多发低回声结节诊疗经过入院第3天确诊HIV合并播散性PM感染，予两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）抗真菌，同时启动抗反转录病毒治疗（ART，拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦），辅以营养支持（人血白蛋白、复方氨基酸）护理评估护理评估面对张某这样的复杂病例，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要捕捉生理指标的细微变化，也要关注患者的心理状态与社会支持身体评估12感染相关持续高热（T≥39℃），热型不规营养状态体重指数（BMI）

17.2（正常则；皮肤多形态损害（丘疹、结节、溃疡），

18.5-

23.9），血清白蛋白28g/L（正常35-部分溃疡渗液呈淡黄色，有异味；双肺湿啰音50g/L），提示重度营养不良；患者自述“看提示肺部感染；肝脾肿大可能与真菌播散至网见食物就恶心”，进食量不足基础代谢需求的状内皮系统有关1/33免疫功能CD4⁺T细胞计数极低（12个/μl），提示严重免疫缺陷，易合并其他机会性感染（如肺孢子菌肺炎、结核）心理社会评估患者入院时情绪低落，反复问“我是不是快死了？”；得知HIV阳性后，出现明显焦虑手抖、失眠、拒绝与家属通话（担心“被嫌弃”）；经济来源为外卖员，无医保，已自费支付

1.2万元，对后续治疗费用表示“压力太大”实验室指标动态观察护理团队每日跟踪血常规（关注WBC、PLT变化，警惕药物骨髓抑制）、肝肾功能（两性霉素B可能导致肾损伤）、血培养（评估抗真菌疗效）及CD4⁺计数（监测免疫重建）入院第5天，患者血肌酐升至135μmol/L（正常53-106μmol/L），提示两性霉素B早期肾毒性，需调整给药方案护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标01准，梳理出以下核心问题体温过高与PM感染引起的炎症反应及02免疫激活有关（依据T

39.8℃，血培养阳性）皮肤完整性受损与PM感染导致的皮肤03丘疹、溃疡及搔抓行为有关（依据全身散在溃疡，部分渗液）营养失调低于机体需要量与长期发热04消耗、食欲减退及消化吸收功能下降有关（依据体重下降8kg，ALB28g/L）焦虑与疾病预后不确定、HIV感染的病05耻感及经济压力有关（依据失眠、拒绝沟通、反复询问病情）潜在并发症播散性真菌病（累及中枢、肠道）、06药物不良反应（两性霉素B肾毒性、ART药物过敏）、机会性感染（如肺孢子菌肺炎）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限针对张某的情况，我们制定了“7天内体温降至38℃以下、皮肤溃疡无感染加重、1周内白蛋白升至30g/L、焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）”的短期目标，及“住院期间无严重并发症”的长期目标体温过高的护理1200监测与记录每4小时测量体温，物理降温体温＞

38.5℃时，予冰袋（包裹毛巾）置于腋窝、腹绘制体温曲线，观察热型变化股沟，避免冰袋直接接触皮肤（如是否出现弛张热）；（防冻伤）；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处；3400药物降温遵医嘱予对乙酰氨基环境管理保持病房温度22-酚（避免非甾体类抗炎药，减少24℃，湿度50-60%，及时更换血小板抑制风险），用药后30分汗湿的衣物、床单位，避免受凉钟复测体温并记录出汗情况（防虚脱）；皮肤完整性受损的护理创面处理溃疡处用

0.9%氯化钠溶液冲洗，清除坏死组织及渗液；3%过氧化氢溶液消毒（避免刺激正常皮肤），再用无菌凡士林纱布覆盖（保持湿润环境促进愈合）；每日换药2次，观察创面大小、颜色（红润提示好转，发黑提示坏死加重）及渗液量；预防感染修剪患者指甲，戴棉质手套防搔抓；接触患者前后严格手消毒，使用个人专用毛巾、床单；促进修复局部喷涂重组人表皮生长因子凝胶，促进上皮再生；补充维生素C（100mg tid）及锌剂（葡萄糖酸锌10mg bid），辅助皮肤修复营养支持护理饮食指导与营养科协作制定高能量、高蛋白、易消化饮食（如鱼泥、蛋羹、营养米糊），少量多餐（每日6-8餐）；避免辛辣、过烫食物（防口腔黏膜损伤）；肠内营养经口摄入不足时，予短肽型肠内营养剂（如瑞代）500ml分次鼻饲（从50ml/h起始，逐渐增至100ml/h），监测胃残余量（＞150ml时暂停，防误吸）；肠外营养血清ALB＜30g/L时，静脉输注人血白蛋白10g qod，同时补充复方氨基酸（250ml qd）及脂溶性维生素（如九维他）；食欲调节餐前30分钟予甲地孕酮160mg（改善食欲），餐后顺时针按摩腹部（促进胃肠蠕动）焦虑情绪干预12建立信任首次沟通时，我拉着他的手说信息支持用通俗语言解释PM感染的可治性“我知道你现在很难受，但我们会一起想办法（“规范抗真菌治疗8-12周，多数患者能控你愿意和我聊聊吗？”（放下治疗车，保持目制”），HIV的管理现状（“现在ART药物效光平视）；果很好，CD4细胞可以慢慢涨起来”）；34社会支持联系其男友（患者唯一信任的人）来院陪伴，签署保密协议后，向家属解释放松训练指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼“HIV通过血液、性传播，日常接触不会传气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚染”；协调医院社工部申请慈善救助（最终获趾到头部依次收紧-放松），每日2次赠3万元药品）；用药护理两性霉素B脂质体需用5%葡萄糖注射液稀释（不可用生理盐水，防沉淀），输注时间＞4小时；输注前30分钟予地塞米松2mg iv（减轻寒战、发热反应）；每小时监测血压、心率（警惕低钾导致的心律失常）；每日复查血肌酐（若＞265μmol/L，暂停给药）；ART药物依非韦伦需睡前服用（避免中枢神经副作用如头晕），拉米夫定、替诺福韦需固定时间（如早8点、晚8点）；观察是否出现皮疹（警惕过敏）、恶心呕吐（影响药物吸收）；用药教育制作“服药时间表”卡片（标注药物名称、剂量、时间），贴于床头；出院前强调“漏服1次可能导致耐药，必须按时按量”并发症的观察及护理并发症的观察及护理PM感染易播散至全身，加上患者CD4极低，并发症风险极高护理团队需“眼观六路，耳听八方”，早期识别预警信号播散性真菌病中枢神经系统受累观察头痛性质（持续性胀痛？）、意识状态（是否嗜睡）、瞳孔变化（是否等大等圆）；若出现颈项强直、呕吐（喷射性），立即通知医生，配合腰穿（测颅内压、查脑脊液真菌）；肠道受累监测大便次数、性状（是否血便、黏液便）；若出现腹痛、腹胀，予腹部平片（排除肠梗阻）；处理一旦确诊播散，遵医嘱增加两性霉素B剂量（至5mg/kg/d），必要时联合氟胞嘧啶（需监测血常规，防骨髓抑制）药物不良反应两性霉素B肾毒性每日记录24小时尿量（＜400ml提示少尿）；监测血电解质（尤其血钾，低于

3.5mmol/L时补钾）；ART药物副作用依非韦伦可能引起多梦、抑郁（观察患者是否“说梦话”“情绪低落”）；替诺福韦可能导致骨密度下降（指导补充钙剂）机会性感染肺孢子菌肺炎（PCP）若出现进行性呼吸困难（R＞30次/分）、氧饱和度＜90%，立即予高流量吸氧（5-8L/min），配合雾化吸入复方新诺明（首选预防用药）；结核若咳嗽加重、痰中带血、PPD试验强阳性，需单间隔离（防传染），指导正确留取痰结核菌涂片张某住院期间，第7天出现头痛（VAS评分6分），伴恶心，护理团队立即报告医生，查头颅MRI提示“脑实质多发小脓肿”，调整抗真菌方案后（两性霉素B+伏立康唑），1周后症状缓解健康教育健康教育出院前1周，我们为张某制定了“个性化健康教育手册”，内容涵盖疾病管理、用药、生活方式及随访，重点强调“三分治疗，七分自我管理”疾病知识用图示解释“PM感染与HIV的关系”（CD4低→免疫防线崩溃→真菌入侵）；说明“抗真菌治疗需至少3个月（诱导期8周，维持期12周），不可自行停药”用药指导抗真菌药伏立康唑需餐后2小时服用（避免食物影响吸收），服药期间避免阳光直射（防光敏反应）；ART药物“每天固定时间吃，就像每天刷牙一复诊指标每2周查肝肾功能、血常规，每月查样成为习惯”；若漏服＜12小时，立即补服；CD4⁺计数及PM-DNA载量（评估疗效）＞12小时，跳过漏服剂量，下次正常服用（避免血药浓度波动）；生活方式饮食多吃富含优质蛋白的食物（如鱼、虾、鸡1蛋），避免生鱼片、未煮熟的肉类（防其他病原体感染）；环境避免接触土壤、腐烂植物（PM的自然宿2主），家中不用地毯（易藏真菌）；运动从散步（每日30分钟）开始，逐渐增加3活动量，避免过度劳累（CD4＜200时不建议剧烈运动）心理调适01加入“红丝带”病友小组（线上交流平台），分享抗病经验；02与男友共同学习HIV防护知识（如正确使用安全套），重建亲密关系；03定期与责任护士电话随访（每周1次），及时疏导焦虑（如“今天体温正常吗？”“服药顺利吗？”）总结总结回顾张某的护理全程，从最初的“发热待查”到明确PM感染，从绝望焦虑到积极配合，每一步都凝聚着医护、患者与家属的共同努力这个案例让我深刻体会到早期识别是关键对于免疫缺陷患者（尤其是HIV），出现“非典型皮疹+持续发热+肝脾肿大”，需警惕PM感染，及时完善真菌涂片、血培养及G试验；护理需“精准+温度”既要掌握抗真菌药物的特殊护理（如两性霉素B的输注管理），也要关注患者的心理需求（如病耻感的疏导）；多学科协作是保障与感染科医生、营养科、心理科、社工部的联动，能为患者提供“全人护理”，提高治疗依从性作为临床护理工作者，我们不仅是医嘱的执行者，更是患者的“守护者”和“教育者”面对马尔尼菲青霉菌这样的“狡猾”病原体，只有保持敏锐的观察、扎实的专业能力和温暖的人文关怀，才能帮助患者跨越疾病的寒冬，重获健康的春天总结（注文中患者信息已做匿名处理，仅用于教学讨论）谢谢。