医学成人鲍曼不动杆菌感染生化案例分析教学课件

医学成人鲍曼不动杆菌感染生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在呼吸与危重症医学科工作了12年的临床护士，我常说“感染是压在重症患者身上的第二座大山——第一座是原发病，第二座就是这些‘狡猾’的耐药菌”而鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii，AB），正是这座大山里最棘手的“顽石”之一近年来，随着广谱抗生素的广泛应用、有创诊疗技术的普及，以及免疫功能低下人群的增多，鲍曼不动杆菌已从“条件致病菌”跃升为医院感染的“主力菌”它的可怕之处在于极强的环境适应力——能在干燥物体表面存活数周，能通过医护人员的手、医疗设备、病房环境等多种途径传播；更在于其“耐药谱”的不断扩张从多重耐药（MDR）到泛耐药（XDR），甚至全耐药（PDR），临床可用抗生素日益匮乏前言我曾参与过20余例鲍曼不动杆菌感染患者的护理，深刻体会到这类感染的救治绝不是“单纯用抗生素”，而是一场涉及感染控制、器官功能支持、营养管理、心理干预的“系统战役”今天，我将以2023年3月收治的一位68岁泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者为例，结合临床实践与护理经验，与大家共同探讨这类感染的护理要点病例介绍病例介绍2023年3月15日，68岁的张叔被轮椅推进了我们科他蜷缩着身体，呼吸急促，家属一边推轮椅一边抹泪“大夫，他咳嗽、发烧5天了，在社区医院输了头孢不管用，现在喘气都费劲……”张叔有20年2型糖尿病史（空腹血糖波动在8-10mmol/L）、5年高血压病史，3个月前因脑梗死遗留左侧肢体轻度乏力此次发病前1周曾因“肺部感染”在社区医院住院，使用头孢哌酮舒巴坦治疗7天，症状稍缓解后出院入院时查体T

39.2℃，P118次/分，R32次/分，BP145/90mmHg；意识清楚，急性病容，口唇轻度发绀；双肺可闻及大量湿啰音，以右肺为著；左侧肢体肌力3级，右侧正常；辅助检查血常规示白细胞

18.2×10⁹/L（中性粒细胞占比89%），C反应蛋白（CRP）168mg/L，病例介绍降钙素原（PCT）

3.2ng/mL；胸部CT提示右肺下叶大片实变影，可见支气管充气征；动脉血气分析（未吸氧）pH

7.45，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭入院后第2天，痰培养回报泛耐药鲍曼不动杆菌（对头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类均耐药，仅对多粘菌素E、替加环素敏感）；血培养阴性结合病史（近期有抗生素使用史、基础疾病多）、临床表现及病原学结果，确诊为“泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎（医院获得性）、Ⅰ型呼吸衰竭、2型糖尿病、高血压病2级（高危）、陈旧性脑梗死”“这菌咋这么难治？”张婶攥着痰培养报告单问我时，手都在抖我知道，这场“战斗”才刚刚开始护理评估护理评估面对张叔的病情，我们护理团队立即启动系统评估，从“生物-心理-社会”多维度梳理问题健康史与感染相关因素基础疾病糖尿病控制不佳（入院空腹血近期医疗暴露1个传播途径病房为两糖

9.8mmol/L）导致月内有社区医院住院人间，邻床患者因免疫力低下；脑梗死史及抗生素使用史，COPD急性加重住院，遗留肢体活动障碍，破坏了呼吸道微生态，存在交叉感染可能；长期卧床风险高（实为耐药菌定植创造条医护人员手卫生、环际入院后因气促需半件境清洁需重点关注卧位，但翻身频率受限）身体状况评估（动态观察）呼吸系统呼吸频率持续＞30次/分，呼吸费力（可见三凹征），痰液为黄绿色脓痰，量约50mL/日，不易咳出；氧合指数（PaO₂/FiO₂）入院时为193（Ⅰ型呼吸衰竭标准＜300）体温呈弛张热，最高

39.8℃，物理降温（冰袋、温水擦浴）后可降至

38.5℃，但4-6小时后复升循环系统心率快（110-120次/分），血压波动在130-150/85-95mmHg（与感染应激、缺氧相关）营养状况体重58kg（身高170cm，BMI

20.1），近期食欲下降（每日进食量约平时1/2），白蛋白32g/L（偏低）实验室与辅助检查除前文提到的痰培养、血常规外，动态监测PCT（3月15日

3.2ng/mL→3月18日

2.1ng/mL→3月21日

1.5ng/mL）、CRP（168→120→95mg/L），提示感染有控制趋势；血糖监测（空腹8-10mmol/L，餐后2小时12-14mmol/L），需加强血糖管理心理与社会支持张叔因气促无法顺畅说话，常急得拍床；张婶全程陪护，反复询问“能不能治好”“是不是没药了”，夜间睡眠仅3-4小时；儿子在外地工作，每日视频询问病情，家庭支持系统虽完整但压力显著“护士，我是不是快不行了？”有次给张叔翻身时，他突然低声问我那一刻，我摸到他手背的皮肤滚烫，却感受到他指尖的冰凉——那是恐惧的温度护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以

1.气体交换受损与肺部感染下核心护理诊断（按优先顺序导致肺泡-毛细血管膜损伤、排列）通气/血流比例失调有关在右侧编辑区输入内容依据PaO₂58mmHg，氧合指数193，呼吸频率32次/分，口唇发绀体温过高与泛耐药鲍曼不动杆菌感染引起的炎症反应有关01依据体温持续＞

38.5℃，最高

39.8℃，PCT、CRP显著升高在右侧编辑区输入内容

023.有感染扩散的危险与泛耐药菌的高传播性、患者免疫力低下、排痰不畅有关依据患者长期卧床、咳嗽无力，痰液滞留易导致感染播散；病房存在交叉感染风险

034.营养失调（低于机体需要量）与感染消耗增加、食欲下降、糖尿病饮食限制有关依据白蛋白32g/L，近期进食量减少，BMI

20.1（正常

18.5-

23.9）焦虑与病情危重、治疗效果不确定、担心经济负担有关依据患者情绪急躁，家属反复询问预后，夜间睡眠差这些诊断环环相扣——感染导致缺氧和发热，缺氧和发热又加重消耗和焦虑，而焦虑和营养不足反过来削弱免疫力，形成“恶性循环”我们的护理目标，就是打破这个循环护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与个性化措施，强调“医护药护”多学科协作（MDT）目标1患者氧合改善，48小时内PaO₂≥60mmHg，呼吸频率≤24次/分措施氧疗管理入院时予高流量鼻导管吸氧（流量50L/min，FiO₂60%），30分钟后复查血气PaO₂68mmHg，呼吸频率28次/分；根据氧合情况调整参数，维持SpO₂≥92%气道廓清每2小时翻身拍背（避开餐后30分钟），手掌呈杯状从下往上、由外向内叩击，配合振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）；指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），痰液粘稠时予生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入（每日3次）护理目标与措施体位干预采取半卧位（床头抬高30-45），利用重力促进膈肌下移，增加肺通气量；左侧肢体乏力，翻身时重点保护受压部位（骶尾部、髋部），预防压疮目标23日内体温峰值降至

38.5℃以下，7日内恢复正常措施物理降温体温＞

38.5℃时，头部置冰袋（包裹毛巾防冻伤），颈部、腋窝、腹股沟放置降温贴；避免酒精擦浴（患者皮肤干燥，易刺激）药物降温遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服（体温＞39℃时），用药后30分钟监测体温及出汗情况，及时更换汗湿衣物，避免受凉炎症指标监测每日常规监测PCT、CRP，结合体温变化评估感染控制效果；配合医生调整抗生素（本例予多粘菌素E100万U q12h+替加环素50mg q12h静脉滴注）护理目标与措施目标3住院期间无感染扩散（如血流感染、胸腔感染），病房内无交叉感染措施接触隔离患者住单人病房（后因床位紧张调整为专床，床栏贴“接触隔离”标识），医护人员接触前戴手套、穿隔离衣，操作后严格手卫生（七步洗手法，必要时使用含醇速干手消剂）环境消毒每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床栏、床头柜、设备带2次，地面湿式清扫（消毒液浓度1000mg/L）；患者痰液、分泌物用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后倾倒排痰管理指导患者咳嗽时用纸巾遮掩口鼻，痰液及时倾倒；避免频繁翻动患者，减少气溶胶扩散风险护理目标与措施目标41周内白蛋白升至35g/L以上，每日摄入热量≥1500kcal措施饮食指导与营养科协作制定糖尿病治疗饮食（碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%），选择优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉），避免粥类（升糖快）；每日分5餐（3主餐+2加餐），加餐可选无糖酸奶、煮鸡蛋肠内营养支持患者食欲差时，予短肽型肠内营养剂（能全素）500mL分次口服（每次100mL，间隔2小时），逐步过渡到正常饮食血糖控制遵医嘱予胰岛素皮下注射（诺和灵30R，早餐前12U、晚餐前8U），监测空腹及餐后2小时血糖，目标空腹≤

7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L（避免低血糖）护理目标与措施目标5患者及家属焦虑评分（SAS）从入院时65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施信息透明化每日晨间护理时用通俗语言讲解病情（如“今天体温降了

0.5℃，说明药物起效了”“痰液变稀了，咳嗽会更轻松”），避免使用“耐药菌很危险”等恐吓性语言情绪支持张叔因左侧肢体乏力无法写字，我们制作了“沟通卡”（内容包括“我想喝水”“我疼”“我要翻身”等），方便他表达需求；张婶夜间焦虑时，陪她到护士站喝杯热水，听她倾诉“他以前多能干，现在……”，适时拍拍她的背家庭参与鼓励张叔儿子每日视频时说些轻松话题（如孙子的趣事），我们帮忙调整手机角度，让张叔能看清屏幕；教张婶简单的拍背手法，让她参与护理，增加“掌控感”护理目标与措施这些措施不是“纸上谈兵”记得有天晨间护理，张叔用沟通卡指了指胸口，我凑近一听——他竟然哼出了半句《大海啊故乡》“您以前爱唱歌？”我问他点头，眼睛亮了那天下午，我带了个蓝牙音箱，调小声放他喜欢的歌他闭着眼听，呼吸竟比平时平稳了些有时候，“非技术性护理”的力量，比任何仪器都强大并发症的观察及护理并发症的观察及护理鲍曼不动杆菌感染易引发脓毒症、呼吸衰竭进展、多器官功能障碍（MODS）等并发症，需“早识别、早干预”脓毒症观察要点意识状态（是否嗜睡、烦躁）、血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）、尿量（＜

0.5mL/kg/h持续2小时）、乳酸（＞2mmol/L）护理措施每2小时监测生命体征，记录24小时出入量；若血压下降，立即通知医生，配合快速补液（晶体液30mL/kg）及血管活性药物（去甲肾上腺素）输注；乳酸升高时，关注组织灌注情况（皮肤温度、毛细血管再充盈时间）呼吸衰竭进展观察要点呼吸频率＞35次/分、辅助呼吸肌参与（如斜角肌收缩）、SpO₂＜90%（经高流量吸氧后）、血气PaO₂＜50mmHg或PaCO₂＞50mmHg（提示Ⅱ型呼衰）护理措施备齐气管插管物品（喉镜、导管、简易呼吸器），床旁持续心电监护；若氧合无法维持，配合医生行无创机械通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O），密切观察患者耐受情况（是否腹胀、人机对抗）多器官功能障碍观察要点胆红素＞

34.2μmol/L（肝损伤）、血肌酐＞

176.8μmol/L（肾损伤）、血小板＜100×10⁹/L（凝血功能异常）护理措施按医嘱留取血生化、凝血功能标本，动态对比结果；肾损伤时记录每小时尿量，限制液体入量（前一日尿量+500mL）；肝损伤时指导低脂饮食，避免使用肝毒性药物（如某些抗生素）在张叔的治疗中，我们曾高度警惕并发症——3月18日，他突然出现意识模糊（呼唤能睁眼，但回答不切题），血压105/65mmHg（较前下降），乳酸

2.8mmol/L我们立即通知医生，急查血气（PaO₂55mmHg），调整氧疗为无创通气，同时加快补液速度30分钟后，他意识转清，血压回升至120/75mmHg，乳酸降至

2.1mmol/L这次“有惊无险”的经历，让我们更深刻体会到并发症的“苗头”往往藏在细微变化中，护理人员的“眼勤、手勤、脑勤”是关键健康教育健康教育感染控制是场“持久战”，患者出院后仍需自我管理我们通过“口头讲解+图文手册+视频演示”三结合，确保教育内容“听得懂、记得住、做得到”疾病知识向张叔及家属解释“鲍曼不动杆菌”的特点（易耐药、可通过接触传播），强调“治愈后仍需注意卫生，避免再次感染”说明“足疗程用药”的重要性（本例抗生素需使用14天），不可自行停药或增减剂量（特别是多粘菌素E有肾毒性，需定期复查肾功能）自我监测症状监测教会张婶观察“危险信号”——体温＞38℃、咳嗽加重、痰液变脓或带血、气促（休息时呼吸＞24次/分）、尿量减少（＜400mL/日），出现时立即就诊血糖监测指导正确使用血糖仪（采血部位轮换，避免感染），记录血糖日记，每月复诊时带至门诊生活方式环境管理家中每日开窗通风2次（每次30分钟），避免养宠物（减少过敏原）；用含氯消毒液（1:100稀释）擦拭桌面、门把手（每周2次）运动康复鼓励张叔每日做“呼吸训练”（腹式呼吸吸气时鼓腹，呼气时缩唇，频率8-10次/分，每次10分钟），并在家人协助下进行左侧肢体被动活动（关节屈伸、肌肉按摩，每日2次，每次15分钟）营养指导继续糖尿病饮食，多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花），适量摄入坚果（每日20g），避免腌制食品（高盐加重咳嗽）出院前一天，张婶把我们护士站的“健康手册”翻得卷了边，嘴里念叨着“我再看看，回家可不能搞错了”我帮她在手册上贴了便签，标注“重点看第3页（体温监测）和第5页（血糖记录）”她握着我的手说“你们教得细，我们心里就有底了”总结总结回顾张叔的护理过程，我最深的感受是鲍曼不动杆菌感染的护理，绝不是“执行医嘱”那么简单，而是需要“以患者为中心”的系统思维——既要关注感染控制的“技术细节”（如隔离措施、抗生素疗效观察），又要重视患者的“整体需求”（如营养支持、心理安抚）；既要“眼观当下”（并发症预防），又要“心谋长远”（健康教育）从张叔入院时的“气若游丝”，到出院时能自己端着水杯说“谢谢”；从张婶最初的“以泪洗面”，到后来能熟练给丈夫拍背排痰——这些改变，是医护团队的努力，是患者家属的配合，更是“护理人文”的力量当然，我们也有反思如果能更早识别张叔的焦虑情绪（比如入院时就进行SAS评分），心理干预可能更及时；如果能在社区医院加强抗生素使用指导，或许能降低耐药菌的发生率但医学是“遗憾的艺术”，正是这些“不完美”，推动我们不断学习、改进总结最后，我想对所有护理同仁说面对耐药菌，我们不是“旁观者”，而是“防线的守护者”——一次规范的手卫生、一次细致的排痰护理、一次温暖的心理沟通，都可能改写患者的预后这，就是护理的价值（全文约4800字）谢谢。