医学技能竞赛培养案例课件

医学技能竞赛培养案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从业15年的临床护理带教老师，我始终记得第一次带学生参加省级医学技能竞赛时的场景——模拟病房里，学生攥着护理记录单的手微微发抖，心电监护仪的警报声响起时，三个人的团队竟同时愣住了那时我才深刻意识到医学技能竞赛绝不是“背操作流程”那么简单，它是对临床思维、团队协作、应急反应和人文关怀的综合考验这些年，我带着团队反复打磨案例，从“照本宣科”到“以患者为中心”，从“机械执行”到“动态评估”，每一次竞赛备赛都是一次对临床护理本质的再理解今天要分享的，是去年我们备赛时重点打磨的一个案例——急性ST段抬高型心肌梗死患者的全程护理这个案例覆盖了急诊、CCU、普通病房到出院随访的全周期，能全面考察护理评估、风险预判、多学科协作等核心能力更重要的是，它让学生在模拟中“触摸”到真实患者的恐惧与希望，真正理解“护理”二字的温度病例介绍病例介绍记得那天我们在训练室复盘时，我特意调来了某三甲医院急诊科的真实病历患者张某，男性，58岁，既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右），吸烟史30年（20支/日），否认糖尿病史2023年7月12日19:30，患者在家中无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛、恶心、大汗，自服“硝酸甘油”1片（

0.5mg）后未缓解，疼痛持续约40分钟家属拨打120，急救车于20:10到达现场，测得血压165/100mmHg，心率105次/分，律齐，血氧饱和度95%（未吸氧）；心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服，硝酸甘油5μg/min静脉泵入，氧气3L/min面罩吸入，于20:45转运至我院急诊科病例介绍急诊接诊后，立即启动胸痛中心流程，21:00完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段100%闭塞，植入支架1枚，术后转入CCU转入时患者主诉胸痛明显缓解，仍感乏力；血压135/85mmHg，心率88次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心电图示V1-V4导联ST段回落＞50%；cTnI

3.2ng/mL（术后2小时）这个病例之所以被选中，是因为它高度贴近临床真实场景有明确的危险因素（高血压、吸烟），典型的症状演变（疼痛持续不缓解、药物反应差），关键的时间节点（从发病到再灌注治疗的“黄金120分钟”），以及PCI术后潜在的并发症风险（如支架内血栓、心律失常）学生需要从急诊到CCU全程跟进，既要关注生理指标的变化，也要捕捉患者的心理状态——比如张某在术中清醒时反复问“我是不是快死了”，这种恐惧会直接影响他的配合度和预后护理评估护理评估拿到病例后，我们的备赛团队做了三次模拟演练，每次都要重新梳理护理评估的细节护理评估不是“填表格”，而是“抽丝剥茧”从患者的主诉中找线索，从家属的补充里挖隐情，从细微的体征变化中预判风险主观资料评估患者主诉“胸口像压了块大石头，喘不上气，左肩又酸又胀，恶心但没吐出来”这提示典型的心肌缺血性疼痛（压榨性、放射痛）家属补充“他最近3个月爬2楼就会胸闷，休息5分钟能缓解，没当回事”这是不稳定型心绞痛的前驱症状，说明患者存在长期心肌缺血的基础客观资料评估0102生命体征入院时血压实验室检查cTnI进行性升高165/100mmHg（高血压急症风（

0.8→

3.2ng/mL），提示心肌持续险），心率105次/分（增加心肌耗坏死；肌酸激酶同工酶（CK-MB）氧），血氧95%（需警惕低氧加重心术后4小时升至120U/L（正常＜肌损伤）；术后血压135/85mmHg25U/L），符合心肌梗死的酶学演变（达标），心率88次/分（仍偏快）规律0304心电图动态变化急诊心电图ST段抬其他患者双侧足背动脉搏动对称，高，术后ST段回落＞50%，提示再灌皮肤湿冷（与疼痛、应激有关），焦注成功，但需警惕ST段再次抬高（支虑评分（SAS）28分（中度焦虑），架内血栓可能）Barthel指数75分（部分依赖）心理社会评估患者是家庭主要经济支柱，儿子在读大学，妻子无固定工作他反复问“手术花了多少钱？以后还能上班吗？”经济压力和角色功能丧失的担忧，比疼痛更让他焦虑家属对疾病认知不足，认为“装了支架就好了”，缺乏术后康复的相关知识评估过程中，学生容易忽略的是“动态性”比如，术后2小时患者心率从88次/分升至102次/分，同时主诉“心里发慌”，这可能是低血钾（利尿剂副作用）或室性早搏的前兆，需要立即复查电解质和床旁心电图这种“评估-干预-再评估”的循环，正是竞赛考察的核心能力之一护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们团队讨论后确定了以下5个主要护理诊断，每个诊断都标注了“相关因素”和“依据”，避免空泛急性疼痛胸痛与心肌缺血缺氧致心肌细胞坏死有关依据主诉胸骨后压榨性疼痛，持续40分钟未缓解，NRS疼痛评分7分（0-10分）心输出量减少与心肌收缩力下降、心律失常风险有关依据术后心率偏快（88-102次/分），cTnI升高提示心肌损伤，存在室性早搏潜在风险焦虑与突发严重疾病、担心预后及经济负担有关依据SAS评分28分，反复询问治疗费用及劳动能力护理诊断潜在并发症支架内血栓、心律失常、心力衰竭与PCI术后血管内皮损伤、心肌重构有关依据术后2小时cTnI仍升高，高血压病史导致心脏后负荷增加知识缺乏（特定的）缺乏心肌梗死术后康复及用药知识与未接受系统健康教育有关依据家属认为“支架解决所有问题”，患者不清楚抗血小板药物的重要性及副作用这里有个小插曲第一次讨论时，学生把“活动无耐力”作为护理诊断，但仔细分析发现，患者术后24小时内需绝对卧床，活动受限是治疗要求，而非“耐力下降”导致，因此调整为更精准的“心输出量减少”这让学生明白护理诊断必须基于“现存或潜在的健康问题”，而不是“治疗措施的结果”护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要“SMART”（具体、可衡量、可实现、相关性、有时限），措施则需“有循证、可操作、能评价”我们将目标分为短期（24小时内）和长期（出院前），措施对应目标逐一落实短期目标（术后24小时内）患者胸痛缓解，NRS评分≤3分心率维持在60-90次/分，血压110-140/70-90mmHg，未出现恶性心律失常焦虑情绪缓解，SAS评分≤20分措施疼痛管理持续心电监护，每15分钟评估疼痛部位、性质、程度；遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测呼吸频率≥12次/分）；保持环境安静，指导患者用“鼻吸口呼”法深呼吸（吸气4秒，呼气6秒），分散注意力短期目标（术后24小时内）心输出量维护严格记录24小时出入量（目标出入量平衡，避免容量负荷过重）；术后6小时内每小时测血压、心率，之后每2小时1次；观察有无颈静脉怒张、双下肢水肿（早期心衰体征）；遵医嘱予美托洛尔25mg口服（目标静息心率55-60次/分），监测心电图有无ST-T改变心理干预责任护士每小时巡视，用“共情式沟通”“我知道您现在很担心，但我们团队一直在监测您的情况，支架已经开通了血管，现在最关键的是好好休息”允许家属在非治疗时间简短陪伴（每次≤10分钟），避免情绪激动；与主管医生沟通后，向患者说明总费用（医保覆盖70%），减轻经济顾虑长期目标（出院前）患者能复述抗血小板药物（阿司匹林、替格瑞洛）的作用、剂量及出血预警症状掌握“3级活动法”（卧床→床边坐→室内慢走），活动后无胸闷、心悸家属能协助患者完成低盐低脂饮食（每日盐＜5g，油脂＜25g）措施健康教育制作“一图读懂”手册，用漫画形式标注“黑便、牙龈出血需立即停药就诊”；术后第3天（病情稳定后），通过“回授法”让患者复述“我吃的这两种药是防止支架长血栓的，要是解黑便或者刷牙出血，我得马上告诉医生”康复训练与康复治疗师协作，制定个性化运动处方术后24-48小时床上被动活动（家属协助四肢按摩），48-72小时床边坐立（每次10分钟，每日3次），72小时后室内慢走（每次5分钟，每日2次），活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）长期目标（出院前）饮食指导请营养科会诊，制定食谱（如早餐燕麦粥+煮鸡蛋，午餐清蒸鱼+青菜）；教家属用“限盐勺”（每勺2g），避免隐形盐（酱油、腌制品）；让患者参与选择食物，提高依从性（他说“我爱吃木耳，能不能多做点？”我们就把木耳纳入食谱）训练中，学生常问“措施这么细，竞赛时记不住怎么办？”我的回答是“不用‘记’，要‘理解’比如为什么术后24小时内绝对卧床？因为此时心肌水肿最严重，活动会增加耗氧，可能扩大梗死面积当你真正理解每个措施背后的病理生理机制，自然能灵活应对”并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死术后并发症就像“隐藏的地雷”，早发现、早处理是关键我们通过“情景模拟”训练学生的“预警思维”——不是等并发症发生了再处理，而是从细微变化中预判风险支架内血栓（最危急，多发生在术后24小时内）观察要点突发胸痛（NRS评分＞5分），心电图ST段再次抬高，血压下降（＜90/60mmHg），心率增快（＞100次/分）护理措施立即通知医生，停止活动，高流量吸氧（6-8L/min），建立第二路静脉通道（备溶栓或再次PCI），准备除颤仪（室颤风险）心律失常（最常见，以室性早搏、室速为主）观察要点心电监护出现频发室早（＞5次/分）、多源室早、RonT现象（室早落在T波上），患者主诉“心跳到嗓子眼”“头晕”护理措施持续心电监护，记录心律失常类型及持续时间；遵医嘱予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内），之后1mg/min维持；准备利多卡因备用；监测血钾（目标

4.0-

5.0mmol/L，低钾易诱发心律失常）心力衰竭（多发生在术后3-5天，与心肌重构有关）观察要点活动后气促（如床边坐立即感呼吸困难），夜间阵发性呼吸困难，双肺底湿啰音，尿量减少（＜

0.5mL/kg/h），下肢水肿（按压胫骨前有凹陷）护理措施取半卧位（抬高床头30-45），限制入量（每日＜1500mL），遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（监测电解质），观察咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿征兆）有一次模拟演练，学生扮演的护士漏掉了术后4小时的血钾监测，结果“患者”出现室速复盘时我问“为什么没监测？”学生说“以为术后常规查血就够了”我指着病历说“患者术中用了大量造影剂（增加肾脏负担），术后又用了呋塞米（排钾），血钾很可能偏低，这是必须动态监测的！”这次教训让学生明白并发症观察要“结合治疗过程”，而不是“按模板执行”健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“建一座桥”——连接医院护理与家庭护理，帮助患者从“被动治疗”转向“主动管理”我们的教育分三个阶段，逐步“放权”给患者和家属急性期（术后1-3天）“我做你看”重点绝对卧床的重要性、用药依从性操作护士示范“床上排便”（用便盆时屈髋不超过30，避免用力），家属在旁观看；展示抗血小板药物的外观，强调“漏服1次也可能长血栓”恢复期（术后4-7天）“你做我查”重点活动量控制、饮食调整操作让患者自己用限盐勺盛盐（护士检查是否≤5g），在病房内慢走（护士监测心率）；家属演示“清蒸鱼”的做法（避免油煎），护士评价油盐用量出院前（术后7-10天）“你说我评”重点复诊时间、急救措施操作让患者复述“我出院后1个月要复查心电图、心肌酶，3个月查冠脉CT；如果胸痛超过15分钟不缓解，要立即含服硝酸甘油并打120”护士纠正错误（如“含服硝酸甘油最多3片，每5分钟1片，无效必须就医”）张某出院那天，他妻子拉着我的手说“以前总觉得他抽烟是小事，现在才知道‘三根烟就能要人命’（指吸烟增加血小板聚集）”这种转变，比任何考核分数都让我欣慰——健康教育的终极目标，是让患者真正“改变行为”总结总结回想起备赛的3个月，从第一次演练时学生手忙脚乱，到最后竞赛时他们沉稳地完成“评估-诊断-干预-评价”全流程，我最深的感受是医学技能竞赛的本质，是“用模拟的场景培养真实的能力”这个案例中的每个环节——从观察患者的一个皱眉（疼痛加重），到注意家属的一声叹息（经济压力）——都是临床护理的“微缩景观”它教会学生的不仅是“怎么做”，更是“为什么做”疼痛管理不仅是为了减轻痛苦，更是为了降低心肌耗氧；心理护理不仅是“说几句安慰话”，更是为了提高治疗依从性；健康教育不仅是“传达知识”，更是为了改变患者的生活方式总结现在，当我带新一批学生时，总会提到这个案例我告诉他们“竞赛的奖牌会褪色，但你们在训练中养成的‘以患者为中心’的思维，会伴随你们整个职业生涯”医学护理的温度，就藏在这些“细微处的用心”里——这，或许就是技能竞赛最珍贵的培养意义谢谢。