医学探究化教学课件

医学探究化教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床带教岗位深耕十余年的护理教师，我常想起初入职场时带教老师的一句话“护理不是按部就班的操作手册，而是基于问题的动态探究”这句话像一颗种子，在我后来的教学实践中生根发芽——当传统“填鸭式”教学逐渐显现局限，当护生面对复杂病例时只会机械执行流程、缺乏分析与创新能力，我愈发意识到医学教育需要从“知识灌输”转向“探究驱动”所谓“医学探究化教学”，并非推翻传统，而是以真实临床问题为核心，引导学生主动观察、质疑、验证、总结，在“发现问题-分析问题-解决问题”的闭环中，将书本知识转化为临床思维去年带教的“糖尿病足患者护理”案例，便是一次典型的探究化教学实践从最初带着学生梳理病例、提出疑问，到共同制定护理计划、验证干预效果，再到反思改进，整个过程像一场“护理思维的解剖课”，既让学生触摸到临床的复杂性，也让我更确信探究化教学，是连接理论与实践的桥梁，更是培养“会思考的护理人”的关键路径病例介绍病例介绍记得那是2023年9月的一个清晨，我带着实习小组刚到内分泌科病房，就遇见了68岁的张大爷他坐在轮椅上，左脚裹着渗液的纱布，眉头紧蹙“护士，脚疼得整夜睡不着，烂得越来越深了……”张大爷的病例本上，主诉清晰“左足破溃伴疼痛1月，加重3天”现病史显示，他有2型糖尿病史15年，平日靠口服二甲双胍控制血糖，但近半年因子女工作忙，饮食不规律，未监测血糖；1月前修剪脚趾甲时不慎划伤左足小趾，自行用紫药水涂抹，未就医，随后伤口逐渐溃烂，渗出增多，疼痛加剧入院时查体体温

37.8℃，血糖（随机）

16.2mmol/L；左足小趾至足背可见3cm×4cm溃疡面，边缘红肿，基底可见黄色坏死组织及脓性渗出，触痛明显，足背动脉搏动减弱（左侧

0.8mmHg，右侧

2.1mmHg）；双下肢皮肤干燥，病例介绍胫前有散在色素沉着；踝肱指数（ABI）

0.6（提示下肢动脉中度狭窄）实验室检查白细胞

12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，C反应蛋白35mg/L（正常值＜10mg/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）

8.9%（目标值＜7%）“老师，糖尿病足的分级标准是什么？张大爷属于哪一级？”实习护士小林翻着课本提问我没有直接回答，而是递过Wagner分级表“你们先对照病例资料，自己判断”这是探究化教学的第一步——用具体病例激活知识检索与应用能力最终，学生们通过对比溃疡深度（已达皮下组织）、感染迹象（红肿、渗脓），确认张大爷为Wagner3级（深度溃疡伴脓肿或骨感染）护理评估护理评估评估是护理程序的起点，更是探究的基础带着学生做护理评估时，我刻意“留白”“不要只盯着伤口，要像侦探一样，把所有可能影响愈合的线索找出来”身体状况评估代谢指标高血糖（随机血糖

16.2m mo l/L）、H bA1c升高（

8.9%）提示长期血糖控制不佳，是溃疡难愈的根本原因局部伤口溃疡面渗出多、有坏死组织，合并感染（白细胞及C RP升高）；足背动脉搏动减弱、A BI降低提示下肢缺血，血运障碍会进一步阻碍伤口修复伴随症状患者主诉“夜间疼痛加重”，符合糖尿病周围神经病变（D PN）的“静息痛”表现；双下肢皮肤干燥、色素沉着是长期高血糖导致的血管内皮损伤的外在表现心理社会评估与张大爷交流时，他反复说“没想到一个小伤口能这么麻烦，早知道就该听女儿的去医院”女儿在一旁抹泪“我们工作忙，平时只能周末回来，他总说‘没事’，现在后悔死了”这反映出患者对糖尿病足危害认知不足（健康信念缺失）、家庭支持虽有但照护时间有限（社会支持系统薄弱）实习护士小陈观察到“大爷提到‘脚疼得睡不着’时，手一直在搓被子，可能有焦虑情绪”我们随即用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为52分（轻度焦虑）生活方式评估饮食偏好咸鲜，每日主食约6两（远超糖尿病患者推荐量4-5两），很少吃绿叶蔬菜；运动因“脚疼”近1月未活动，平时也仅“饭后遛弯10分钟”；用药二甲双胍每日2次，偶尔漏服（“有时候忘了，有时候觉得血糖不高就不吃”）“这些评估结果之间有什么关联？”我问学生小李若有所思“高血糖→血管神经病变→伤口难愈→感染加重→疼痛→焦虑→睡眠差→血糖更难控制，这是个恶性循环”没错，评估不仅要收集数据，更要理清变量间的因果关系，这才是探究的核心护理诊断护理诊断基于评估结果，我们带着学生对照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，逐条推导护理诊断过程中，我故意“设障”“‘皮肤完整性受损’是直接诊断，但根本原因是什么？”学生们争论起来“是高血糖导致的代谢异常？”“还是下肢缺血？”“或者患者缺乏足部护理知识？”最终，我们确定了5项主要护理诊断皮肤完整性受损与糖尿病所致的周围神经病变、血管病变及局部感染有关（依据左足3cm×4cm溃疡，伴坏死组织及脓性渗出）；疼痛（慢性）与足部溃疡刺激神经末梢、下肢缺血有关（依据主诉“夜间疼痛加重，影响睡眠”，VAS评分6分）；护理诊断潜在并发症下肢深静脉血栓、败血症、溃疡恶化（骨/关节感染）（依据下肢血运差、感染指标升高、Wagner3级溃疡）；知识缺乏（特定）缺乏糖尿病足预防及自我管理知识（依据自行处理伤口、未规律监测血糖、对糖尿病足危害认知不足）；焦虑与溃疡愈合缓慢、担心预后有关（依据SAS评分52分，反复询问“能不能治好”）“为什么把‘知识缺乏’放在前面？”我问小张回答“因为患者的行为（如自行处理伤口、漏服药物）直接导致了病情进展，纠正认知才能阻断恶性循环”这正是探究化教学的目标——让学生从“罗列诊断”转向“理解诊断的逻辑链”护理目标与措施护理目标与措施目标制定时，我们遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性），并让学生参与讨论“短期目标和长期目标如何区分？”“哪些目标需要优先解决？”短期目标（1周内）患者疼痛VAS评分降至3分以下；伤口渗出减少，坏死组织界限清晰；空腹血糖控制在

7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖≤

10.0mmol/L；患者能复述3项足部自我护理要点（如每日检查足部、避免赤足行走）长期目标（住院期间，约2-3周）溃疡面缩小至2cm×2cm以下，无脓性渗出；焦虑SAS评分降至50分以下；护理目标与措施患者及家属掌握血糖监测、足部护理、用药规范的方法；未发生下肢深静脉血栓、败血症等并发症具体措施伤口护理（针对“皮肤完整性受损”）清创在医生指导下，用生理盐水+

0.5%聚维酮碘冲洗伤口，剪去松散坏死组织（学生操作时，我在旁指导“清创力度要轻，避免损伤健康组织”）；敷料选择渗出多时用藻酸盐敷料（吸收渗液），渗出减少后改用银离子敷料（抗菌），外层覆盖泡沫敷料（减压）；体位抬高患足15-30，避免受压（学生疑惑“为什么不是完全平放？”我解释“抬高可促进静脉回流，减轻水肿，但角度过大会影响动脉供血，需平衡”）护理目标与措施疼痛管理（针对“慢性疼痛”）药物遵医嘱予加巴喷丁（针对神经病理性疼痛），夜间疼痛加剧时短期使用非甾体抗炎药；非药物指导患者听轻音乐分散注意力，睡前用温水（＜37℃）浸泡健侧足部（患足避免浸泡），按摩小腿促进血液循环（学生实操时，张大爷说“比吃药还管用，心里舒坦”）血糖控制（贯穿全程）调整用药联合胰岛素（门冬胰岛素三餐前皮下注射）+二甲双胍，监测空腹及餐后2小时血糖（学生轮流记录，绘制血糖波动图，分析与饮食、活动的关系）；护理目标与措施饮食干预与营养科合作制定“个体化餐单”（每日总热量2000kcal，碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%），指导患者用“拳头法”估算食物量（如1拳主食≈100g熟米饭）；运动待疼痛缓解后，指导床上踝泵运动（每日3组，每组10次），促进下肢血液循环（学生负责监督，记录患者完成情况）心理支持（针对“焦虑”）每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听他对病情的担忧（“我这脚会不会保不住？”“会不会拖累孩子？”）；安排同病房已康复的糖尿病足患者分享经历（“我当时比你还严重，现在能自己走路了”）；护理目标与措施与家属沟通建议女儿每日视频通话1次，传递关心（张大爷说“闺女每天问我脚怎么样，我就觉得有盼头”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理“并发症就像隐藏的‘定时炸弹’，观察要像扫描显微镜一样细致”带教时，我反复强调针对张大爷的高危因素（感染、血运差、长期卧床），我们列出了3类重点并发症，并制定了“观察-干预”流程下肢深静脉血栓（DVT）观察要点双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，小腿压痛（Homan征阳性），皮肤温度升高；干预措施指导患者穿弹力袜（学生负责测量腿围，选择合适型号），每日做踝泵运动（学生示范动作，纠正“幅度不够”的问题），必要时予低分子肝素抗凝（学生参与配药，核对剂量）败血症观察要点体温＞

38.5℃或＜36℃，心率＞100次/分，呼吸＞20次/分，白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L；干预措施每4小时监测体温（学生轮班记录），遵医嘱留取血培养（严格无菌操作，学生操作时我在旁检查消毒范围），合理使用抗生素（根据药敏结果调整，学生参与用药宣教“这药要按时打，不能随便停”）溃疡恶化（骨/关节感染）观察要点伤口气味恶臭，渗出物增多呈血性，局部红肿范围扩大，患者主诉“骨头里疼”；干预措施及时报告医生，协助行X线或MRI检查（学生陪同检查，解释目的“看看感染有没有波及骨头”），必要时行清创术（学生参与术前准备，如备皮、心理安抚）有天凌晨，值班学生小王发现张大爷体温升至

39.2℃，立即报告医生，查血象显示白细胞

15.6×10⁹/L我们快速启动败血症干预流程物理降温（温水擦浴）、静脉补液、调整抗生素（升级为头孢哌酮舒巴坦）3小时后，体温降至

38.1℃，张大爷说“多亏你们盯着，不然真要烧糊涂了”这次经历让学生深刻体会到“并发症观察不是机械记录，而是用‘预判性思维’守住防线”健康教育健康教育“教育不是灌输，是点燃”在健康教育环节，我们摒弃了“发手册、念条文”的模式，而是设计了“问题导向-情景模拟-反馈强化”的探究式教学住院期（第1-2周）问题引导“为什么不能用热水泡脚？”“修剪脚趾甲要注意什么？”学生先提问，患者回答（“我之前用热水泡过，觉得舒服”“剪指甲要剪平，别留尖”），再由我们结合病例纠正误区（“热水会烫伤皮肤，尤其是感觉减退的脚；剪指甲要在泡脚后软化时剪，避免损伤周围皮肤”）情景模拟学生扮演患者，练习“每日足部检查”（用镜子看脚底）、“正确穿袜子”（选宽松、无补丁的棉袜）；患者扮演护士，复述“血糖监测步骤”（消毒、采血、记录），我们在旁纠错（“消毒后要等酒精干了再采血，不然结果不准”）住院期（第1-2周）

2.出院前（第3周）个性化指导根据张大爷的生活习惯，制定“出院后24小时时间表”（7:00测空腹血糖→7:30早餐→9:00踝泵运动→11:30测餐后血糖→12:00午餐……）；家庭支持强化与女儿签订“照护责任书”（每周至少3次视频监督血糖监测、每月陪诊1次），教会她“足部伤口观察要点”（“如果渗出变多、颜色变绿，马上来医院”）；随访计划建立微信群（学生、管床医生、患者家属），约定每日20:00汇报血糖及足部情况，每周五由我总结反馈（“本周血糖控制不错，但足部仍有少量渗出，继续用银离子敷料”）出院那天，张大爷握着我的手说“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们教我的这些‘门道’，比药还管用”学生小李在实习日志里写道“健康教育不是完成任务，是给患者一把‘自我管理’的钥匙，这把钥匙，需要我们用耐心和专业去锻造”总结总结回顾这次探究化教学实践，我看到了护生的成长从最初面对复杂病例时的“手足无措”，到后来能主动分析评估数据、推导护理诊断、制定个性化措施；也看到了患者的改变从“被动接受治疗”到“主动参与护理”，血糖控制达标，溃疡面缩小至1cm×1cm，顺利出院但更重要的是，这次实践验证了探究化教学的价值——它不是“替代”传统教学，而是“激活”传统教学以病例为载体，让知识“活”起来；以问题为导向，让思维“动”起来；以学生为主体，让能力“长”起来正如张大爷出院时说的那句话“你们不仅治好了我的脚，更教会我怎么‘不生病’”这，或许就是医学教育最本质的追求——培养“会思考、有温度”的护理人，守护更多像张大爷这样的患者，从“治病”走向“治未病”总结作为带教老师，我深知探究化教学的路还很长需要更贴近临床的病例库，需要更系统的教学评价体系，需要学生从“被动探究”到“主动探究”的转变但我相信，只要我们坚持“以问题为中心、以学生为主体”，医学教育终将培养出更多“能解决问题、会创造价值”的护理人才——这，是我们的责任，更是我们的使命谢谢。