医学探究化案例课件

医学探究化案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的外科护理组长，我始终相信护理的温度，藏在对每个病例的深度探究里医学探究化不是简单的“按流程操作”，而是以患者为中心，结合循证医学、个体差异与人文关怀，抽丝剥茧地分析问题、解决问题的过程去年冬天，我参与护理了一位68岁的糖尿病足患者张叔他因“左足破溃2周，疼痛加剧3天”入院时，左脚散发着腐臭，他蜷缩在病床上反复念叨“这脚是不是保不住了？”那一刻，我意识到对这类复杂病例，仅靠基础护理远远不够我们需要从“为什么会发生破溃”“如何控制感染”“怎样预防复发”等问题入手，通过系统评估、多学科协作与个性化干预，才能真正帮患者“站起来”接下来，我将以张叔的护理全程为例，展开这堂医学探究化案例课，希望能为同仁们提供可借鉴的实践思路病例介绍病例介绍张叔，男，68岁，退休工人，2023年11月15日由急诊收入我科主诉左足底部破溃2周，疼痛评分（NRS）6分，近3天疼痛加重至8分，伴局部红肿、渗液现病史患者10年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍（

0.5g tid），但近2年因“忘记吃药”“觉得血糖高也没症状”等原因，未规律监测血糖，空腹血糖波动在8-12mmol/L（目标值≤7mmol/L）2周前修剪左足老茧时不慎刮破皮肤（约

0.5cm×

0.5cm），未消毒处理，自行贴“创可贴”后逐渐出现红肿、渗液，疼痛加剧既往史高血压5年（规律服用氨氯地平5mg qd，血压控制在130-140/80-90mmHg）；否认冠心病、脑梗死病史；吸烟史30年（10支/日），已戒3年；偶饮白酒（约1两/周）病例介绍辅助检查实验室空腹血糖

11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）

8.9%（目标＜7%）；白细胞计数

12.3×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例82%；C反应蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10）；血沉35mm/h（正常0-20）影像学左足正侧位X线未见骨破坏；下肢血管超声提示左足背动脉血流速度减慢（峰值流速45cm/s，正常＞50cm/s），胫后动脉内膜增厚伴斑块形成创面评估左足底部第1跖趾关节处可见3cm×2cm溃疡，深度达皮下组织，边缘红肿，基底可见黄色腐肉及少量脓性渗液，触痛明显，周围皮肤温度升高（皮温较对侧高2℃）护理评估护理评估接到张叔的护理任务后，我带领责任护士从“生物-心理-社会”多维度展开系统评估，目的是找出影响创面愈合的关键因素，为后续干预提供依据身体状况评估生命体征T

37.8℃（低热），P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（略高于平时，与疼痛相关）足部专科评估视诊左足肤色暗红（缺血表现），溃疡周围皮肤色素沉着（长期高血糖致微循环障碍），无明显坏疽；触诊足背动脉搏动减弱（仅能触及微弱震颤），皮温升高（提示感染）；感觉测试用10g尼龙丝轻触左足各部位，患者仅能感知大脚趾和足背中部（提示周围神经病变，痛温觉减退）合并症管理血糖控制差（HbA1c

8.9%）、高血压（BP波动）、吸烟史（虽已戒，但血管损伤不可逆）心理与社会评估张叔入院时情绪低落，反复问“我是不是要截肢？”“花这么多钱治脚，值不值？”他的女儿在外地工作，老伴因腰椎病行动不便，日常主要由社区志愿者帮忙买菜，家庭支持薄弱交谈中我发现，他对糖尿病足的认知停留在“脚破了涂点药就行”，甚至不知道“高血糖会影响伤口愈合”健康行为评估通过问卷调查（《糖尿病用药依从性差（近3个月足部护理知识缺乏（从未饮食控制随意（常吃面条、自我管理行为量表》），漏服二甲双胍约10次）；检查过足底，修剪老茧工馒头，认为“不吃甜就张叔的得分仅18分（满具未消毒）；行”）分50分），主要问题集中在护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们整理出以下核心护理诊断（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

21.有感染加重的危险与高血糖状态、创面暴露、局部血液循环障碍有关依据体温

37.8℃，白细胞及CRP升高，创面有脓性渗液，周围红肿热痛明显慢性疼痛与足部溃疡刺激神经末梢、局部炎症反应有关依据患者主诉N RS评分

83.知识缺乏（特定）缺乏糖分，疼痛影响睡眠（夜间因尿病足预防、血糖管理及创痛醒3次/晚），活动受限面护理的相关知识（不敢触地行走）在右侧编辑区输入内容依据患者不了解高血糖与创面愈合的关系，未规范监测血糖，足部护理方法错误焦虑与担心截肢、治疗费用及家庭支持不足有关依据患者反复询问截肢风险，表情紧张，睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI12分，正常≤7）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控制感染-缓解疼痛-知识重建-心理支持”的递进式目标，并联合内分泌科、营养科、康复科开展多学科护理（MDT）短期目标（1周内）感染控制体温降至正常（＜

0137.3℃），创面渗液减少，红肿消退；疼痛缓解NRS评分≤4分，夜间睡02眠≥5小时；患者及家属掌握基础创面护理方法03（如清洁、换药）长期目标（出院前）创面愈合溃疡面积缩小250%以上，基底出现新鲜血糖达标空腹血糖肉芽组织；≤7mmol/L，餐后2小时1≤10mmol/L，HbA1c降至

7.5%以下；建立自我管理能力能规范3监测血糖、正确护理足部、规律用药具体护理措施感染控制“双管齐下”策略血糖管理联系内分泌科调整方案，停用二甲双胍（患者肾功能正常，但单用效果差），改为门冬胰岛素（早8U、中6U、晚8U餐前皮下注射）+二甲双胍（

0.5gbid）我每天7:

00、11:

00、17:

00、21:00监测指尖血糖，绘制血糖波动图，发现午餐后血糖常高达14-16mmol/L，遂与医生沟通，将午餐前胰岛素加至8U，并指导患者午餐减少主食（由2两减至

1.5两），增加蔬菜比例3天后，空腹血糖降至

6.5-

7.2mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L创面护理采用“湿性愈合”理念，每日2次换药先用

0.9%氯化钠冲洗创面（清除脓性分泌物），再用含银离子敷料（控制细菌负荷）覆盖，外层加无菌纱布固定第3天换药时，渗液明显减少，腐肉开始脱落；第5天，创面边缘出现淡红色肉芽组织具体护理措施疼痛管理“评估-干预-反馈”闭环123联合康复科进行经皮电神经刺激（TENS）每日用NRS评分评估疼痛（早8:

00、晚疼痛发作时，指导患者抬高下肢（高于心治疗（每日1次，每次20分钟），通过电8:00），记录疼痛性质（胀痛/刺痛）、脏20cm）促进血液回流，必要时遵医嘱流刺激抑制痛觉传导3天后，患者主诉诱发因素（触地/静息）口服布洛芬（

0.2g q8h）“白天基本不痛了，晚上偶尔有点胀”，NRS评分降至3分具体护理措施知识重建“手把手+情景模拟”教学血糖管理用“食物模型”演示每日主食量（1个拳头大小），教患者用手机APP记录饮食和血糖（推荐“糖护士”），并现场演示胰岛素注射（部位轮换、捏皮方法），让患者女儿操作，我在旁纠正（她第一次捏皮只提了

0.5cm，我告诉她“至少提1cm才能避免注射到肌肉”）足部护理准备模拟足模型，示范“每日检查足部”（用镜子照足底）、“温水洗脚（水温＜38℃）”“用软毛巾轻蘸干（避免摩擦）”“修剪指甲平剪不剪太短”等步骤，让患者自己操作，我在旁指导（他一开始用指甲刀剪老茧，我阻止说“老茧要找医生处理，自己剪容易破！”）具体护理措施心理支持“家庭-护士-患者”三角同盟与张叔的女儿视频沟通，解释“早期干预截肢风险＜5%”，鼓励她每周至少视频2次，多关心父亲的情绪而非“只问伤口好了没”安排同病房已康复的糖尿病足患者分享经历（“我当时溃疡比你大，现在能走路了！”），降低他的孤独感我每天晨间护理时陪他聊10分钟“昨天血糖控制得不错，继续加油！”“今天创面又小了一点，你看这肉芽多新鲜！”逐渐建立信任后，他会主动说“护士，我昨晚没敢吃面条，吃了杂粮饭，你帮我测测餐后血糖？”并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足的并发症如影随形，稍有疏忽就可能前功尽弃我们重点关注以下4类并发症，制定了“早发现-快干预”的护理方案蜂窝织炎表现创面周围红肿范围扩大（＞5cm）、皮温持续＞38℃、疼痛加剧护理每4小时观察红肿边界（用记号笔标记），若24小时内扩大＞2cm，立即汇报医生，加强抗生素（原用头孢呋辛，升级为哌拉西林他唑巴坦），并局部冷敷（避免冻伤）减轻肿胀骨髓炎表现创面深达骨质（探针可触及骨面）、X线显示骨密度减低、持续低热（＞

37.5℃超过1周）护理换药时用无菌探针轻探创面深度（动作轻柔避免损伤），若触及骨面，立即留取深部组织培养，指导患者绝对卧床（减少负重），协助完成MRI检查（比X线更早发现骨感染）坏疽表现创面边缘发黑、有恶臭、触之无弹性（“皮革样”改变）护理密切观察足趾颜色（从暗红变紫黑需警惕），测量肢端血氧饱和度（＜90%提示严重缺血），联系血管外科评估是否需介入治疗（如球囊扩张）低血糖表现心慌、手抖、出冷汗（尤其使用胰岛素后）护理指导患者及家属识别低血糖症状，床边备糖果，胰岛素注射后30分钟内必须进食张叔曾因午餐前忘记吃饭出现心慌，立即吃了2块糖，15分钟后症状缓解，之后他主动说“护士，我定了闹钟，打针后20分钟准吃饭！”健康教育健康教育出院前1周，我们为张叔制定了“三级健康教育计划”（住院-出院1周-出院1月），确保护理效果延续住院期“重点突破”饮食发放《糖尿病饮食手册》，用“211饮食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白质）简化记忆，教会他看食品标签（避免“隐形糖”如乳酸菌饮料）用药制作“胰岛素注射时间表”（贴在冰箱上），强调“按时注射+按时吃饭”的重要性，演示笔式胰岛素的安装和废弃针头处理（放入专用收纳盒）足部赠送“足部护理包”（软毛牙刷、温度计、宽松棉袜），叮嘱“不赤足行走、不穿硬底鞋、不自行处理老茧”出院1周“电话随访”重点询问血糖监测情况（是否每日4次）；创面愈合（有无渗液、红肿）；用药依从性（有无漏打胰岛素）；心理状态（是否仍焦虑）张叔出院第3天反馈“早上血糖

6.8，餐后

8.5，创面没渗液了”，但“不敢走路，怕又破”，我鼓励他“可以扶着椅子走5分钟/次，每天3次，逐渐增加，别让肌肉萎缩了”出院1月“门诊复诊”患者能熟练注射胰岛素，04正确回答“空腹血糖目标值”“足部检查方法”03创面已愈合（仅留色素沉着）；查HbA1c（降至

7.2%）、02下肢血管超声（足背动脉流速升至50cm/s）；01联合内分泌科、足病门诊进行综合评估总结总结回顾张叔的护理全程，我深刻体会到医学探究化的核心，是“把患者当个体，把问题当课题”从最初的“创面流脓、焦虑不安”到出院时的“血糖达标、创面愈合、笑容重现”，每一步都离不开对细节的深挖——为什么血糖控制差？因为知识缺乏；为什么创面难愈合？因为高血糖+血液循环差；为什么患者焦虑？因为信息不对称这也让我更坚信护理不是“执行医嘱的手”，而是“发现问题的眼”“解决问题的脑”“传递温暖的心”未来，我会继续以这样的案例为镜，在临床中多问“为什么”“怎么做更好”，让护理真正成为连接医学技术与人文关怀的桥梁（注文中患者信息已做匿名处理，具体数据为临床典型案例整合）谢谢。