医学探究教学案例课件

医学探究教学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理带教15年的主管护师，我始终认为医学探究教学的核心，是让护生在真实病例中锤炼“发现问题-分析问题-解决问题”的临床思维，而非机械记忆护理常规去年冬天，我带教的实习小组参与了一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理从患者入院时痛苦蜷缩的身影，到出院时能扶着老伴在病房走廊慢走；从护生们面对监护仪报警时的手足无措，到能精准判断室性早搏的形态并快速响应——这段经历让我更深刻地体会到一个优质的教学案例，是连接理论与实践的“桥梁”，更是培养“有温度、有能力”护理人才的“活教材”今天，我将以这例病例为载体，与大家共同探讨医学探究教学的实践路径病例介绍病例介绍记得那是2023年12月10日，清晨7点的急诊绿色通道推进来一位65岁男性患者他手捂胸口，额角渗着冷汗，声音断续“护士……胸口像压了块大石头，疼了快2小时……”家属补充“他有高血压10年，平时吃着药，但最近总说累，夜里睡觉要垫高枕头昨天跟儿子吵架后说胸闷，没当回事……”我们迅速将患者转运至CCU（冠心病重症监护室）查体体温

36.8℃，心率102次/分（律不齐），呼吸24次/分，血压155/95mmHg（左上肢）；痛苦面容，皮肤湿冷，双肺底可闻及细湿啰音；心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

3.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；NT-proBNP（N末端B型钠尿肽前体）1800pg/mL（正常＜300pg/mL）结合症状、体征及检查，确诊为“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死”，立即启动“胸痛中心”流程，90分钟内完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），于前降支植入2枚支架病例介绍患者术后返回CCU，留置桡动脉鞘管，术肢制动；持续心电监护示窦性心律，偶发室性早搏；主诉“胸口闷痛减轻，但还有隐约压榨感”；查血气分析血氧饱和度95%（鼻导管吸氧2L/min）；血钾

4.2mmol/L，心肌酶谱持续升高（CK-MB85U/L）这例病例的特殊性在于患者既有典型的胸痛症状，又合并高血压性心脏病早期表现（夜间阵发性呼吸困难），术后存在心律失常、心功能不全等潜在风险，是训练护生综合评估与动态观察能力的绝佳素材护理评估护理评估面对这样的患者，护生们的第一反应是“先记护理常规”，但我引导他们“评估是一切护理的起点，你们需要像‘侦探’一样，从患者的‘蛛丝马迹’中拼凑出完整的健康图景”我们从以下维度展开系统评估主观资料患者主诉“胸口压着疼，像有人攥着心脏”（疼痛评分NRS6分）；“不敢动，一翻身就喘”；“心里发慌，怕自己挺不过去”（焦虑自评量表SAS评分58分，提示中度焦虑）家属补充患者长期吸烟（20支/日×40年），喜食咸腌菜，近3个月因儿子创业失败情绪低落，自行减少降压药剂量（“省点钱给孩子”）客观资料生理状态生命体征（HR102次/分、R24次/分、BP155/95mmHg）；术肢情况（桡动脉穿刺点无渗血，肢端温暖、桡动脉搏动可触及）；心功能（双肺底湿啰音、NT-proBNP升高提示心功能Ⅱ级）；实验室指标（cTnI持续升高提示心肌持续损伤）治疗反应术后已予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量，低分子肝素抗凝；硝酸甘油5μg/min泵入后，胸痛评分降至4分；未出现出血（牙龈、穿刺点无渗血，大便潜血阴性）社会心理患者是退休工人，家庭经济一般，与儿子关系紧张（“他总说我管太多”）；对疾病认知不足（“以为吃片止痛药就能好”），担心住院费用（“支架那么贵，会不会人财两空”）动态评估重点术后24-72小时是心肌梗死后并发症高发期，我们特别关注

①胸痛是否反复（警惕支架内血栓）；

②心电监护是否出现室速、房室传导阻滞；

③尿量（每小时＜30mL提示肾灌注不足）；

④双肺湿啰音是否增多（提示心衰加重）；

⑤患者情绪变化（焦虑可能诱发心律失常）通过这一过程，护生们逐渐理解评估不是“填表格”，而是基于病理生理机制的“主动追问”——比如，患者的“夜间垫高枕头”对应左心衰竭的早期表现，“自行减药”揭示了用药依从性问题，这些细节都为后续护理诊断提供了关键依据护理诊断护理诊断基于评估结果，我们与实习小组共同讨论，最终确定5项主要护理诊断（按优先级排序）急性疼痛与心肌缺血缺氧、PCI术后组织再灌注损伤有关（依据NRS评分4-6分，主诉“压榨样胸痛”，心电图ST段抬高）潜在并发症心律失常、急性左心衰竭、出血（与心肌损伤、抗凝/抗血小板治疗有关）（依据术后偶发室早，NT-proBNP升高，使用双联抗血小板+抗凝治疗）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据主诉“一翻身就喘”，心率快于静息水平）焦虑与疾病突发、担心预后及经济负担有关（依据SAS评分58分，反复询问“会不会死”“花多少钱”）护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏急性心肌梗死防治及用药依从性知识（依据自行减少降压药剂量，对支架术后注意事项不了解）讨论中，有护生提出“为什么‘急性疼痛’是首要诊断？”我引导他们回顾病理生理“疼痛会激活交感神经，导致心率增快、血压升高，进一步增加心肌耗氧，形成恶性循环控制疼痛不仅是缓解症状，更是阻止心肌损伤扩大的关键”这让护生们深刻认识到护理诊断的排序需结合疾病病理机制，而非单纯依据症状“轻重”护理目标与措施护理目标与措施我们以“解决首要问题、预防潜在风险、促进康复”为导向，制定了具体目标与分层措施，并让护生参与执行、观察与记录，在实践中理解“护理计划”的逻辑链

（一）急性疼痛48小时内NRS评分≤3分，主诉“疼痛明显缓解”措施

①绝对卧床休息，保持环境安静（减少外界刺激）；

②持续鼻导管吸氧2-4L/min（提高血氧含量，改善心肌供氧）；

③遵医嘱调整硝酸甘油泵速（从5μg/min起始，每5分钟递增5μg/min，直至疼痛缓解或收缩压＜90mmHg），观察用药后反应（如头痛、低血压）；

④动态评估疼痛（每30分钟用NRS评分记录，注意疼痛性质、部位是否变化）；

⑤指导患者采用“缓慢深呼吸法”（用鼻深吸气4秒，缩唇呼气6秒）缓解疼痛伴随的紧张感护理目标与措施

（二）潜在并发症住院期间不发生严重心律失常（如室颤）、急性左心衰或出血事件措施

①持续心电监护（重点观察ST段、T波变化及心律失常类型），发现室早＞5次/分或RonT现象立即报告医生；

②监测生命体征（每小时测量BP、HR、R，夜间每2小时测量），记录24小时出入量（维持尿量＞1500mL/日）；

③控制输液速度（≤30滴/分），避免加重心脏负荷；

④观察出血倾向（每日检查牙龈、穿刺点、皮肤瘀斑，大便颜色，必要时查大便潜血）；

⑤准备急救物品（除颤仪置于床旁，肾上腺素、胺碘酮等药物备用）护理目标与措施

（三）活动无耐力术后3天内可在协助下床边坐起，术后7天可扶走10米措施

①制定渐进式活动计划（术后24小时床上被动肢体活动；48小时主动翻身、床上坐起3分钟/次×3次；72小时床边静坐5分钟/次×2次；术后5天扶床栏站立；术后7天室内慢走）；

②活动前评估（心率＜110次/分、无胸痛/气促方可进行）；

③活动中监测（若出现面色苍白、心率＞基础值20次/分或收缩压下降＞20mmHg，立即停止并平卧）；

④指导患者使用“三步骤法”（平躺→半卧3分钟→坐起3分钟→站立），避免体位性低血压焦虑3天内SAS评分降至50分以下，能主动表达需求措施

①建立信任关系（每日固定时间与患者沟通，称呼“张叔”而非床号）；

②信息支持（用通俗语言解释“支架是疏通血管的‘管道’，术后按时吃药能降低复发风险”，展示同类患者康复案例）；

③家庭参与（与家属沟通，建议儿子每日视频安慰“爸，您好好治病，钱的事我来想办法”）；

④放松训练（指导患者听轻音乐、冥想“在公园散步”，每日2次，每次10分钟）

（五）知识缺乏出院前能复述“三查三注意”（查药名剂量、查出血症状、查胸痛变化；注意低盐饮食、注意规律服药、注意定期复诊）措施

①分阶段教育（术后24小时重点讲解“为什么不能擅自活动”“出血的表现”；术后3天讲解“抗血小板药的作用与副作用”；出院前1天强调“复诊时间（1个月、3个月、6个月）”“胸痛复发的处理流程”）；

②用“提问-反馈”法（问“张叔，如果您今天大便发黑，该怎么办？”答“告诉护士”→纠正“对，还要留取大便标本送检”）；

③发放图文手册（用漫画形式展示“正确测量血压”“低盐饮食的选择”）焦虑3天内SAS评分降至50分以下，能主动表达需求这些措施并非“照本宣科”，而是根据患者个体情况动态调整比如，患者因担心费用拒绝使用质子泵抑制剂（预防胃出血），我们联系医院社工部申请了“慢病救助基金”，解决了他的后顾之忧，这才让后续治疗得以顺利推进并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后第2天凌晨2点，监护仪突然发出刺耳的警报——患者心率骤升至160次/分，心电图显示“宽QRS波群，节律不规则”带教经验告诉我这是室性心动过速（室速）！我立即按下床头铃，一边嘱护生“准备除颤仪，调至非同步200J”，一边触摸患者颈动脉——搏动微弱，患者已出现意识模糊！“室速伴血流动力学障碍，立即电除颤！”随着“嘭”的一声，患者身体微微颤动，监护仪显示窦性心律，心率88次/分，血压105/70mmHg，意识逐渐恢复事后分析，这次室速可能与心肌再灌注损伤、低钾（术后复查血钾

3.8mmol/L）有关我们立即遵医嘱补钾（10%氯化钾15mL加入500mL生理盐水，以20mmol/h速度静滴），并加强血钾监测（每4小时查电解质）并发症的观察及护理这次突发情况成了最生动的教学现场我问护生“为什么室速比室早更危险？”“如何快速判断患者是否有血流动力学障碍？”通过复盘，大家掌握了

①室速时心室无法有效泵血，易导致脑缺血（意识改变）、低血压（收缩压＜90mmHg）；

②观察要点包括意识、血压、尿量；

③护理配合需“快而不乱”（除颤仪充电、建立静脉通路、准备抗心律失常药物）此外，我们还重点防范了急性左心衰竭术后第3天，患者出现夜间阵发性呼吸困难（平卧后咳嗽、坐起缓解），双肺湿啰音范围扩大至中肺野我们立即调整为半卧位，予呋塞米20mg静推，毛花苷丙

0.2mg缓慢静注，30分钟后症状缓解这让护生们明白“心衰的早期信号可能藏在‘夜间睡眠姿势改变’‘活动耐力下降’等细节中，需要护士‘眼尖、心细、手快’”健康教育健康教育出院前1天，患者坐在床边整理衣物，老伴在旁叠毛巾，他突然转头问我“小王护士，我回家后能吃饺子吗？”这让我意识到健康教育不能停留在“说教”，要融入患者的日常生活场景我们从“吃、动、药、查、心”五方面展开“吃”低盐低脂，少量多餐每日盐＜5g（约1啤肉类选鱼肉、去皮鸡多吃新鲜蔬菜（每日吃饭“三分饱”（餐500g，如菠菜、西酒盖），避免腌菜、肉（每日掌心大小1后不腹胀），避免饱兰花）、水果（每日酱肉；块），避免肥肉、动餐后血液聚集胃肠道，200g，如苹果、猕物内脏；加重心脏负担猴桃）；“动”循序渐进，量力而行术后1-3个月以“慢走”为主（每日2次，每次10-15分钟，心率不超STEP1过“170-年龄”）；避免“突然用力”（如提重物、大便屏气），可使用缓泻剂（如乳果糖）STEP2保持大便通畅；3个月后根据心功能评估结果，在康复治疗师指导下增加有氧运动（如太极STEP3拳、游泳）“药”按时按量，识别风险抗血小板药（阿司匹林+替格瑞洛）需坚持服01用至少1年，不可自行停药（突然停药可能诱发支架内血栓）；降压药（氨氯地平）需每日固定时间服用02（建议晨起空腹），监测血压（目标＜140/90mmHg）；若出现牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑，立即停03药并就诊；随身携带硝酸甘油（避光保存，每6个月更04换），胸痛发作时舌下含服1片（5分钟不缓解可再含1片，最多3片，仍不缓解打120）“查”定期复诊，动态监测01术后1个月查血常规、肝肾功能、心电02术后3个月查心脏超声（评估心功能）、图；血脂（LDL-C目标＜

1.8mmol/L）；03术后6个月复查冠脉CTA（了解支架通04出现“新症状”（如持续乏力、下肢水肿、畅情况）；胸痛加重）立即就诊“心”情绪管理，家庭支持学会“情绪暂停法”（生气时先深呼吸10次，数到10再说话）；与儿子约定“每周通1次电话，只聊生活，不聊创业”；加入“冠心病患者互助小组”（每周六上午在社区医院活动），分享康复经验患者临走前，把健康教育手册折了角，说“我不认字，但老伴儿念给我听，我们都记在本子上了”那一刻，我深切体会到有效的健康教育，是“用患者能听懂的语言，解决他最关心的问题”总结总结回顾这例患者的护理全过程，从急诊入院时的生死时速，到术后康复的步步为营，再到出院时的“健康承诺”，我们不仅帮助患者实现了“生理康复”，更通过医学探究教学，让护生们完成了“临床思维的蜕变”对带教者而言，这例案例的价值在于它不是“完美无缺”的教材，而是充满“不确定性”的真实场景——突发的室速、患者的经济顾虑、家属的情绪波动，这些都需要护士在“知识储备”“应变能力”“人文关怀”间找到平衡正如患者出院时说的那句话“你们不仅治好了我的心脏，更让我有了活下去的信心”这或许就是医学探究教学的终极目标——培养“既会护理疾病，更会护理人心”的新一代护理人总结未来，我将继续以这样的真实案例为载体，引导护生在“看、做、思”中成长，让“以患者为中心”的护理理念，从课本走向临床，从理念变为行动（全文约4800字）谢谢。