医学教学改革教学课件

医学教学改革教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在临床带教老师的讲台上，我常想起十年前第一次带教时的场景——那时的课堂里，学生们捧着厚厚的《护理学基础》，我在黑板上画着护理评估流程图，台下的眼睛亮晶晶的，却总在面对真实患者时慌了神给患者做疼痛评估，只会机械地问“几分痛”；观察生命体征，对着监护仪数值却读不出异常；和患者沟通，三句话就把天聊死了“老师，课本上的步骤我都背熟了，可为什么实际操作时总出错？”有个实习生红着眼眶问我那一刻我突然意识到医学教育不是填鸭式的知识灌输，而是要让学生在真实情境中“长”出临床思维，让护理技术“活”成对生命的敬畏这十年，从“以教师为中心”到“以学生为中心”，从“知识传授”到“能力培养”，医学教学改革像一根银针，精准扎向传统教学的痛点作为一线带教老师，我参与过PBL（问题导向学习）工作坊，试过SP（标准化病人）模拟教学，也在真实病房里带着学生“跟案学习”今天要分享的，是我和团队以“急性ST段抬高型心肌梗死患者护理”为切入点设计的教学案例——它不是完美的模板，却是我们在改革路上踩过坑、流过汗的真实记录病例介绍病例介绍记得那是个闷热的梅雨天，急诊室的空调“嗡嗡”响着，120的警报声刺破空气推床被快速推进来，患者王师傅，58岁，建筑工人，主诉“持续胸痛2小时”他蜷缩着身体，左手紧攥胸口的衣服，额头上的汗把病号服都浸透了“疼…从胸口往左边脖子窜，像有人攥着心脏拧…”他喘着粗气，说话断成几截家属跟着跑进来，手里攥着社区诊所的心电图——ST段弓背向上抬高我心里一紧典型的急性心肌梗死表现测血压150/95mmHg，心率112次/分，律齐，双肺底可闻及少许湿啰音急查心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25）床旁超声提示前壁运动减弱病例介绍“马上开通静脉通路，负荷剂量阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服！”急诊医生的声音带着紧迫感我转身对身后的实习护士小李说“去准备除颤仪，连接心电监护，密切观察心律失常”小李点头跑开，可我注意到她的手在抖——这是她第一次参与急危重症抢救这个病例之所以被选为教学案例，是因为它浓缩了心内科护理的核心从急诊识别到全程照护，从生理干预到心理支持，从患者个体到家庭照护者，每个环节都能触发学生对“整体护理”的思考更重要的是，王师傅的故事真实得像面镜子——他抽烟20年，每天2包；工地赶工时常吃泡面；觉得“胸口偶尔闷一下”是累的，忍忍就过去这些细节恰恰能让学生跳出课本，理解“健康行为”背后的社会、文化因素护理评估护理评估推着治疗车走进CCU病房时，王师傅已经做完急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），右桡动脉穿刺处压着止血器他闭着眼，可眉头还是皱成一团“王师傅，我是您的责任护士小张，现在要给您做个护理评估，可以吗？”我轻声说他睁开眼，勉强笑了笑“好…谢谢”身体评估从主诉开始“现在还疼吗？”“不疼了，就是有点发闷”疼痛评分2分（NRS量表）观察皮肤面色苍白，四肢湿冷，桡动脉穿刺处无渗血，足背动脉搏动对称呼吸系统呼吸22次/分，浅快，双肺底湿啰音较前减少循环系统心率88次/分，律齐，未闻及杂音；血压130/85mmHg，右上肢因止血器加压，选择左上肢测量腹部软，无压痛；双下肢无水肿护理评估心理社会评估更需要“慢功夫”王师母坐在床头，手里攥着皱巴巴的缴费单“小张，这病是不是治好了也不能干活了？我们家就靠他挣钱…”她的声音带着哭腔王师傅别过脸“治那么贵干啥？我回工地干体力活的，装个支架算咋回事？”我蹲下来，握住王师母的手“阿姨，我们先说说王师傅的情况——他的血管已经打通了，但恢复期需要慢慢来您俩现在最担心什么？”王师母抹了把眼泪“担心他再犯，担心花钱，更担心他想不开…”辅助检查是评估的“数据支撑”术后6小时cTnI升至

2.5ng/mL（峰值通常在12-24小时），CK-MB50U/L；BNP（脑钠肽）450pg/mL（提示轻度心功能不全）；血常规白细胞

11.2×10⁹/L（应激反应），血小板180×10⁹/L（正常）；凝血功能D-二聚体

0.8mg/L（术后正常范围）护理评估评估结束时，我转向围在床旁的实习护士“刚才我问‘最担心什么’，而不是‘焦虑吗’，为什么？”小李想了想“因为直接问‘焦虑’太笼统，患者可能不知道怎么回答问‘最担心什么’能让他具体说出来，我们才能针对性解决”我点头“对，护理评估不是填表格，是用‘共情’打开患者的话匣子”护理诊断护理诊断摊开护理记录单，笔尖悬在半空——每个诊断都要“有据可依”急性疼痛与心肌缺血缺氧有关依据主诉“持续胸痛2小时”，术后仍感胸闷；疼痛评分2分；心电图ST段抬高（提示心肌损伤）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据术后四肢湿冷，心率、呼吸偏快；BNP升高提示心功能不全；患者主诉“发闷”，活动后（如翻身）气促加重焦虑与疾病突发、经济压力及预后不确定有关依据王师母反复询问“费用”“能否干活”；王师傅回避眼神，说“治那么贵干啥”；家属对治疗方案的认知不足（认为“装支架=丧失劳动能力”）护理诊断潜在并发症心律失常、心力衰竭、穿刺部位出血依据急性心肌梗死后24小时内是心律失常（尤其是室性早搏）高发期；BNP升高提示心功能不全；桡动脉穿刺处加压止血可能导致局部血肿或出血“为什么把‘焦虑’放在第三位？”我问学生小吴翻着评估记录“因为患者现在最紧急的是疼痛和活动耐力，但心理状态会影响依从性，比如拒绝用药或过早活动，所以也不能忽视”我补充“护理诊断的排序要结合‘首优-中优-次优’原则，但也要动态调整如果患者突然情绪崩溃，‘焦虑’可能就变成首优了”护理目标与措施护理目标与措施“我们的目标不是‘让患者不疼’，而是‘让患者理解疼痛的原因，主动配合缓解疼痛的措施’”在护理查房时，我指着白板上的目标清单说短期目标（24小时内）心率维持在60-100次/分，患者疼痛评分≤1分，主诉0102血压110-140/70-“胸闷感减轻”；90mmHg；患者及家属能说出3项急性03期需配合的事项（如绝对卧床、避免用力排便）长期目标（住院期间）患者能在护士协助下完成床上洗漱、进食等活动，无气促加重；焦虑评分（GAD-7量表）≤5分，能表达对疾病的正确认知（如“支架是为了开通血管，恢复期后可从事轻体力劳动”）；未发生严重并发症（如室颤、急性左心衰、穿刺处大出血）具体措施需要“分角色”我带教，学生执行，过程中“做一步，讲一步”疼痛管理药物干预遵医嘱予硝酸甘油5μg/min静脉泵入，每5分钟评估疼痛及血压（收缩压＜90mmHg时暂停）；观察患者是否出现头痛（硝酸甘油常见副作用）非药物干预指导王师傅用“鼻吸口呼”法缓慢呼吸，播放轻音乐（他说“爱听《大海》”），协助取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担）长期目标（住院期间）教学点“为什么不用吗啡？”学生问“因为王师傅血压偏高，吗啡可能引起低血压但如果疼痛剧烈，还是要权衡使用”活动指导急性期（术后24小时）绝对卧床，四肢被动按摩（每2小时1次，预防深静脉血栓）；术后24-48小时协助床上翻身，指导“三步起床法”（平躺→半卧→坐床沿→站立）；教学点“为什么不能突然坐起？”“因为会增加心脏负荷，可能诱发心律失常”心理护理家属教育单独和王师母沟通，用“画血管图”的方式解释支架作用“您看，这里堵了70%，支架撑开会让血流过去，就像给水管通了堵塞王师傅恢复好的话，以后慢走、遛弯都没问题”长期目标（住院期间）患者沟通王师傅说“治那么贵”，我握着他的手“我父亲也是工人，以前总觉得‘花钱看病不如攒钱’可您想啊，您要是倒下了，师母和孩子得多操心？把身体养好了，以后还能帮着带孙子，这不比干重活强？”他沉默了会儿，轻声说“也是…”教学点“沟通不是说教，是‘把患者的故事放进自己的故事里’”并发症的观察及护理并发症的观察及护理“并发症就像躲在暗处的小偷，你得把眼睛瞪得溜圆”查房时，我指着心电监护仪说心律失常重点观察术后24小时内每15分钟记录心率、心律，注意有无室性早搏（＞5次/分）、室速、室颤王师傅术后4小时出现偶发室早（1-2次/分），立即报告医生，予利多卡因50mg静脉注射，续以1-2mg/min泵入，30分钟后室早消失教学点“为什么不用胺碘酮？”“因为利多卡因对急性心肌梗死合并室早更有效，且副作用（如中枢神经抑制）相对较少但如果是心衰患者，胺碘酮更安全”心力衰竭观察指标呼吸频率（＞24次/分提示可能加重）、双肺湿啰音范围（从肺底扩展至肺中野需警惕）、尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）王师傅术后8小时尿量200mL（输入液体500mL），予呋塞米20mg静脉注射，1小时后尿量增至350mL教学点“记尿量不能只看总量，还要看‘每小时’的变化比如输入1000mL液体，尿量只有300mL，可能提示水钠潴留”穿刺部位出血桡动脉穿刺处用压力绷带加压，观察局部有无渗血、瘀斑，触摸穿刺点远心端（拇指）有无麻木、发凉（提示压迫过紧）王师傅术后2小时主诉“右手拇指发麻”，立即调整绷带松紧度，10分钟后症状缓解教学点“止血不是‘越紧越好’，要在‘不出血’和‘不影响血运’之间找平衡”每次观察到异常，我都会让学生先判断“这可能是什么并发症？依据是什么？该怎么处理？”小李第一次看到室早时吓得手发抖，现在能冷静地说“偶发室早＜5次/分，密切观察；频发＞5次/分或多源，立即报告医生”健康教育健康教育出院前一天，王师傅坐在床边削苹果，手稳了很多“小张，我现在能吃红烧肉吗？”他笑着问这是个好信号——他开始关心“以后”了入院期（术后1-3天）重点是“建立信任，简化信息”用“三句话原则”“您现在需要绝对卧床，吃饭、喝水都在床上；如果觉得胸口又疼了，马上按呼叫器；明天我们会教您怎么正确吃药”避免一次性灌输太多，王师母后来告诉我“刚住院那会儿，脑子都是懵的，就记着‘疼了按铃’这一句”住院期（术后3-7天）重点是“行为改变，家属参与”用药指导把药盒排成一排，“白色的是阿司匹林，每天早上1片，饭后吃；粉色的是替格瑞洛，每天2片，和饭一起吃；黄色的是阿托伐他汀，晚上睡前1片…”王师傅记不住，我就画了个“时间轴”“早上起床→阿司匹林；午饭→替格瑞洛；晚饭→替格瑞洛；睡前→阿托伐他汀”饮食指导带他们看食堂的“心肌梗死饮食模型”——一大碗杂粮饭（200g）、一拳大小的清蒸鱼、两把青菜“盐每天不超过5g，大概一啤酒盖；油不超过25g，大概两汤勺”王师母拿手机拍了照片“回家照着做”活动指导和康复治疗师一起，教王师傅“床边坐→站→室内慢走”的步骤，强调“以不出现胸闷、气促为度”出院前期（术后7-10天）重点是“预防复发，长期管理”识别先兆“如果胸口又像压了块石头，或者疼到后背、下巴，哪怕只持续5分钟，也要马上打120”随访计划“术后1个月复查心电图、心肌酶；3个月复查心脏超声；6个月复查冠脉CTA这是随访卡，上面有我的电话，有问题随时打”心理支持王师傅担心“不能干活”，我联系了社区康复师，帮他制定“轻体力劳动计划”（如看工地材料、整理工具）“您现在不是‘废人’，是‘需要慢慢恢复的大功臣’”健康教育结束时，王师母塞给我一袋自家种的青菜“小张，多亏你一步步教我们，不然我俩现在还慌得没方向”我接过菜，心里暖乎乎的——这大概就是教学改革的意义不仅教会学生“怎么做”，更让他们明白“为什么做”总结总结送走王师傅那天，小李追着我问“老师，这次带教和以前有什么不一样？”我想了想“以前我讲‘护理评估要全面’，你们记笔记；现在你们跟着我问患者‘最担心什么’，自己总结评估要点以前我教‘并发症观察看指标’，你们背数值；现在你们盯着监护仪，能说出‘这个室早可能和心肌缺血有关’”医学教学改革不是推翻传统，而是让知识“落地”——从课本里的流程图，变成患者床头的一次握手；从考试卷上的名词解释，变成和家属沟通时的一句“我懂您的担心”王师傅的案例里，我看到学生从“机械执行”到“主动思考”，从“害怕出错”到“敢说‘我觉得应该这样’”当然，改革路上还有很多问题如何平衡“真实案例”和“学生安全”？如何让不同层次的学生都能“跳一跳够到桃子”？但我相信，只要我们始终站在患者的床边、学生的身边，用“心”教学，用“情”引导，医学教育终会培养出更多有温度、有能力的“生命守护者”总结最后，我想对所有正在改革路上探索的同行说别害怕试错，因为每一次“不完美”的教学，都可能在某个学生心里种下一颗种子——未来某一天，它会在患者的病床上，长成一片温暖的绿荫谢谢。