医学教学方法案例教学课件

医学教学方法案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理教学15年的带教老师，我始终记得第一次带教时的困惑——课本上的护理流程背得滚瓜烂熟的学生，面对真实患者时却手忙脚乱测血压时忘记排尽袖带空气，观察心电图时看不出ST段抬高的意义，与患者沟通时说不出一句能安抚情绪的话那时我便想医学教育最缺的，或许不是更多的理论灌输，而是让知识“活”起来的桥梁直到接触案例教学法，我才真正找到了答案案例教学以真实临床情境为载体，让学生在“解决问题”中串联知识、训练思维、培养共情，这正是临床护理人才最需要的能力今天，我将以2023年9月我参与带教的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”病例为核心，通过完整的教学课件设计，与大家分享如何用案例教学法提升护生的临床综合能力病例介绍病例介绍患者张某某，既往有高血压病查体T

36.8℃，P105次/2023年9月12日上午10:30，史5年（规律服用氨氯地平，分（律齐），R22次/分，BP急诊室推进来一位58岁男性血压控制在140/90mmHg左155/95mmHg；神志清楚，患者，捂着胸口呻吟“大夫，右），吸烟史30年（每日20面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼我胸口像压了块大石头，疼了支），否认糖尿病史主诉吸音清，未闻及干湿啰音；心快2小时了……”这是我当天带持续性胸骨后压榨性疼痛2小界不大，心率105次/分，心教的第一个“活案例”时，伴恶心、冷汗，含服硝酸音低钝，未闻及杂音；腹软，甘油2片未缓解无压痛；双下肢无水肿123病例介绍辅助检查急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常参考值0-

0.04ng/mL）；心肌酶谱CK-MB120U/L（正常0-25U/L）；D-二聚体

0.3μg/mL（正常＜

0.5μg/mL）急诊诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）患者于12:00行急诊PCI术，植入左前降支支架1枚，术后转入CCU继续治疗“同学们，这个病例像不像你们课本上‘急性心梗’的典型模板？”我指着病历问围在床边的护生，“但真实的临床绝不会照着课本出牌——他的血压为什么比平时高？疼痛2小时才来医院，可能错过最佳救治时间吗？术后护理和普通病房有什么不同？这些问题，我们边分析边找答案”护理评估护理评估护理评估是临床决策的基石带教时我常说“评估不是机械地填表，是用‘护士的眼睛’重新认识患者”针对张老师（患者）的病例，我们从三方面展开评估身体状况评估（动态观察）循环系统术后返回CCU时，心率92次/分，血压135/85mmHg（较术前下降），双上肢血压对称；心电监护示窦性心律，V1-V4导联ST段回落＞50%；触诊桡动脉搏动有力，肢端温暖（与术前皮肤湿冷对比）疼痛评估采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛由术前7分（10分为最痛）降至2分（术后使用吗啡2mg静推），但仍感“胸口发闷”介入穿刺点右桡动脉穿刺处加压包扎，无渗血、血肿，右手背轻度肿胀（考虑加压过紧），毛细血管再充盈时间＜2秒（正常）心理社会评估（共情沟通）“我是不是快死了？”这是张老师术后说的第一句话他是家里的顶梁柱，儿子刚上大学，妻子在家务农，经济压力大；术前因担心手术费用曾犹豫是否接受PCI，被家属“硬拖”进导管室评估显示患者存在明显焦虑（SAS量表评分58分，中度焦虑），主要源于对疾病预后的未知、经济负担及家庭角色中断辅助检查动态分析术后6小时复查cTnI

12.5ng/mL（峰值通常在发病后12-24小时），CK-MB180U/L（持续升高符合心肌损伤演变规律）；BNP350pg/mL（正常＜100pg/mL，提示早期心功能不全）；血气分析pH

7.38，PaO₂92mmHg（正常80-100mmHg），提示轻度缺氧“看到这些数据，你们想到了什么？”我问学生小李她犹豫着说“cTnI还在升高，说明心肌还在坏死？但他已经放了支架……”“没错，”我点头，“支架解决了大血管堵塞，但微循环损伤可能持续存在，这就是为什么术后仍要严密监测心肌酶”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们运用NANDA-I护理诊断框架，梳理出4个优先护理问题（按Maslow需求层次排序）急性疼痛与心肌缺血缺氧、介入术后组织损伤有关依据主诉胸骨后压榨性疼痛（NRS2分），伴面色苍白、冷汗；心肌酶持续升高提示心肌损伤活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关依据术后6小时仍感乏力，平卧位翻身需协助；心率92次/分（基础心率70次/分），活动后（如坐起）心率升至105次/分潜在并发症心律失常、心力衰竭、穿刺点出血依据急性心梗后24小时内是室性心律失常高发期（尤其前壁心梗易并发室早、室速）；BNP升高提示心功能不全风险；桡动脉穿刺处肿胀（加压过紧可能影响血运，过松可能出血）焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关依据反复询问“会不会留后遗症”“手术花了多少钱”；睡眠浅，术后4小时仅入睡30分钟“为什么把‘急性疼痛’放在第一位？”我问学生小张抢答“因为疼痛会增加心肌耗氧，加重损伤！”“对，但还要补充——疼痛本身会引发应激反应，导致血压、心率升高，进一步恶化病情”我补充道，“护理诊断的排序不仅看症状轻重，更要看对患者整体的影响”护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对张老师的情况，我们制定了“72小时内”的短期目标和“出院前”的长期目标，并细化为操作性措施短期目标（术后72小时）患者疼痛NRS评分≤1分，无疼痛相关应激反应（如心率＞100次/分、血压＞140/90mmHg）；可独立完成床上翻身、进食（活动后心率≤95次/分）；未发生严重并发症（如室颤、急性左心衰、穿刺点大出血）；焦虑SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）护理措施（分维度实施）疼痛管理（生理层面）药物干预遵医嘱予吗啡2mg静推（间隔4小时可重复），观察呼吸频率（≥12次/分）及镇痛效果；同时予硝酸甘油5μg/min微泵维持（根据血压调整，收缩压≥90mmHg），扩张冠脉、减轻心肌缺血非药物干预指导患者采用“鼻吸口呼”深呼吸法（吸气4秒，呼气6秒），降低交感神经兴奋性；保持病房安静（噪音＜40分贝），拉窗帘减少光线刺激（疼痛敏感性与环境刺激相关）活动与休息（功能层面）123急性期（术后24小时）绝对卧床，过渡期（术后24-48小时）床头抬渐进期（术后48-72小时）在护士协助床上排便（避免用力）；双下肢高30，协助坐起进食（每次15分协助下床边坐立（每次5分钟，每日被动按摩（每2小时1次，每次10分钟）；指导腹式呼吸训练（每日3次，2次），无头晕、心悸后可站立（扶钟），预防深静脉血栓每次5分钟），增强呼吸肌力量床栏）并发症预防（安全层面）01心律失常监测持续心02心力衰竭观察每2小03穿刺点护理每小时触电监护，重点观察ST段时记录尿量（＜诊右手背温度（与左手对比），观察手指活动变化、QT间期及室性

0.5mL/kg/h提示肾灌度（如麻木、苍白提示早搏（＞5次/分或注不足），听诊双肺底血运障碍）；术后6小RonT现象需立即报告（湿啰音增多提示肺淤时逐步放松加压绷带医生）；准备除颤仪、血）；控制输液速度（每次松1圈，间隔30胺碘酮等急救药品（放（＜50mL/h），避免分钟），直至完全拆除置于床头30cm内）容量负荷过重（术后12小时）心理支持（社会心理层面）认知干预用“画图法”解释心梗病因（冠脉像水管，斑块堵住了水流）、支架作用（放入小弹簧撑开水管），降低病耻感；展示同类患者康复案例（如60岁患者术后3个月恢复日常活动），增强信心情感支持每天固定15分钟“一对一沟通”（如晨间护理时），倾听患者对费用的担忧（“听说支架要3万，家里存的钱够吗？”），联系医院社工部评估是否符合医保二次报销政策家庭参与邀请患者妻子参与护理（如协助喂水、拍背），告知“您的陪伴比任何药物都有用”，减轻患者“拖累家人”的负罪感“这些措施不是我拍脑袋想的，”我指着护理记录对学生说，“每一条都有循证依据——比如吗啡镇痛是2023年AHA心梗指南Ⅰ类推荐，渐进式活动是参考《中国心力衰竭护理指南》你们要学会‘知其然更知其所以然’”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症的“魔鬼时间”带教时我常说“并发症不会‘突然’发生，它会先‘敲三次门’——第一次是指标异常，第二次是症状变化，第三次是体征显露”以张老师为例，我们重点关注了三类并发症恶性心律失常（最危急）术后14小时，心电监护突然报警频发室性早搏（8次/分），呈二联律！学生小王紧张得想喊医生，被我按住“先数心率——88次/分，血压125/80mmHg，患者无头晕”我迅速推来除颤仪，同时遵医嘱静推胺碘酮150mg（10分钟内）5分钟后，早搏减少至2次/分，转为窦性心律“为什么不直接除颤？”我问学生小陈回答“室早没引起血流动力学障碍（血压正常、无晕厥），胺碘酮更适合控制室早”“对，”我补充，“但必须做好除颤准备——恶性心律失常可能在30秒内转为室颤，黄金抢救时间只有4分钟”急性左心衰竭（最隐匿）01术后28小时，张老师诉02处理措施取半卧位03“很多患者术后说‘胸“躺着喘气费劲”，我（床头抬高45），面罩闷’，可能是疼痛，也吸氧（6L/min）；遵医立即听诊双肺底闻及可能是心衰”我提醒嘱静推呋塞米20mg（监细湿啰音（术前无），学生，“要学会‘多维测血钾）；限制输液量心率110次/分，尿量（当日总入量＜度验证’——看呼吸频150mL（过去4小时）1500mL）3小时后，率、听肺啰音、查尿量急查BNP升至患者呼吸频率由24次/分和BNP，不能只凭主诉520pg/mL，考虑早期降至20次/分，湿啰音减下结论”心衰少穿刺点出血/血肿（最常见）术后8小时，责任护士发现张老师右手背肿胀加重（周长较术前增加2cm），皮肤发绀，患者诉“手指发麻”这是典型的“加压过度”导致的远端缺血处理立即松解1圈绷带（由3圈减至2圈），触诊桡动脉搏动（恢复明显）；抬高右手（高于心脏10cm）促进回流；24小时后予50%硫酸镁湿敷（每次20分钟，每日3次）36小时后肿胀消退，未发生血肿“穿刺点护理不是‘绑紧就安全’，”我握着学生的手演示加压手法，“要像摸脉搏一样感知——能摸到搏动但不出血，才是最佳状态”健康教育健康教育“护理的终极目标不是‘照顾患者’，而是‘教会患者照顾自己’”出院前3天，我们针对张老师的需求，制定了“三维度”健康教育计划（见下表）|阶段|内容|方法||----------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||急性期（住院）|

1.用药指导阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂）需终身服用；

2.禁忌绝对避免用力排便（可口服乳果糖）、情绪激动；

3.报警症状胸痛再发（＞15分钟）、呼吸困难、晕厥立即就医|发放“用药卡片”（标注药名、剂量、副作用）；用“情景模拟”练习“如果在家胸痛，你会怎么做？”（正确步骤停止活动→含服硝酸甘油→打120）||阶段|内容|方法||恢复期（出院1-3月）|

1.活动从每日散步10分钟（50米）开始，每周增加5分钟，以“不感疲劳、心率＜110次/分”为限；

2.饮食低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、芹菜）；

3.戒烟提供“21天戒烟打卡表”（家属监督）|建立“微信随访群”（护士、患者、家属）；每月1次电话随访（重点用药依从性、活动量）||长期（出院3月后）|

1.复诊每3个月查血脂（LDL-C＜

1.8mmol/L）、心电图；每年查心脏彩超；

2.心理参与“心梗康复小组”（线下活动），分享康复经验；

3.生活质量逐步恢复轻体力劳动（如买菜、做饭），避免重体力活（如挑水、搬重物）|发放《心梗患者康复手册》（图文版）；推荐“心脏康复APP”（记录心率、步数、饮食）||阶段|内容|方法|“张老师，您看这个‘用药卡片’，红色标注的是必须空腹吃的，蓝色是饭后吃的，”我指着卡片说，“您妻子要是记不住，就拍张照存在手机里”他笑着点头“护士，我现在不怕了——你们把该注意的都讲清楚了”总结总结回顾这个案例教学的全过程，我最深的感受是案例教学不是“讲一个故事”，而是“搭一座桥梁”——让书本上的“护理程序”变成患者床头的“具体行动”，让学生从“记忆知识”转向“运用知识”，让“以疾病为中心”的护理升华为“以患者为中心”的照护带教结束时，学生小陈在总结本上写“以前学‘护理评估’，我只会按表格填数据；现在才明白，评估是要‘看到’患者藏在疼痛背后的恐惧，‘听到’家属欲言又止的担忧”这正是案例教学的意义——它不仅教会学生“怎么做”，更让他们理解“为什么这么做”总结医学是“人学”，护理是“心学”案例教学让我们在真实的生命故事里，传递知识、训练技能、培养共情未来，我会继续用一个个“张老师”“李阿姨”的案例，让护理教育更有温度、更有力量谢谢。