医学教学查房培养课件

医学教学查房培养课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了15年的内科带教老师，我始终记得第一次独立带教学查房时的忐忑——站在示教室黑板前，粉笔在手里转了三圈才写下标题，生怕漏掉哪个关键环节；带着学生走进病房时，刻意放慢脚步，却还是被患者一句“小同志，你们是来实习的吧？”问得耳尖发烫但正是这些“不完美”的开始，让我深刻体会到教学查房不是照本宣科的“表演”，而是将教科书上的理论与临床真实场景碰撞、融合的“实战课”这些年，我带过70多个实习小组，参与过300多例教学查房最让我感慨的是，那些能在临床独当一面的护士，往往是在教学查房中“磨”出来的——他们学会了从患者一句“夜里躺不平”捕捉到心衰的信号，从家属一句“他最近总说胃不舒服”联想到不典型心绞痛的可能教学查房的核心，从来不是“教会”某个操作，而是“培养”一种思维用整体观串联症状与疾病，用共情心连接护理与人性，用严谨性守护生命的每一道防线前言今天，我想以最近一次急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的教学查房为例，和大家分享如何通过一场有温度、有深度的教学查房，让护理实习生真正“从课本走到床边”病例介绍病例介绍那是个周一的清晨，急诊科通过绿色通道转来一位62岁的男性患者，我和实习小组的5个孩子刚好在心血管内科值班患者躺在平车上，右手紧攥着胸口的病号服，额头布满汗珠，呼吸急促他的老伴跟在旁边，一边抹眼泪一边说“凌晨3点说胸口像压了块大石头，含了硝酸甘油也没缓解，我们不敢耽误，直接打车来了”患者基本信息张某，男，62岁，退休教师，既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L），吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒主诉持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、大汗现病史患者于凌晨3点睡眠中突发胸骨后疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），自服硝酸甘油2片（间隔5分钟）未缓解，疼痛持续加重，遂急诊就诊病例介绍体格检查T

36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；神志清楚，急性病容，皮肤湿冷；双肺底可闻及少量湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.4mV，提示广泛前壁心肌梗死心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）BNP（脑钠肽）350pg/mL（正常＜100pg/mL）病例介绍血气分析pH

7.35，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），提示轻度低氧血症诊疗经过入院后立即给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素抗凝，吗啡2mg静脉注射镇痛，鼻导管吸氧（3L/min），并启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术中见左前降支近段100%闭塞，植入支架1枚，术后安返CCU（冠心病监护病房）查房当天是术后第2天，患者胸痛已缓解，生命体征平稳（BP135/85mmHg，P78次/分，R18次/分），未再出现恶心、呕吐，双肺底湿啰音消失，cTnI较前下降（

4.5ng/mL），但仍有乏力感，夜间睡眠差（自述“害怕再犯病”），家属因担心预后频繁询问“会不会留后遗症”护理评估护理评估带着实习小组站在患者床旁时，我特意让学生们先“用眼睛看，用耳朵听”小周最先开口“患者半卧位，表情放松，但左手还攥着被角，可能还有紧张情绪”小李补充“监护仪显示窦性心律，心率78次/分，氧饱和度97%（鼻导管2L/min），输液泵里是硝酸异山梨酯，速度5mL/h”小王观察更细“床头柜上有二甲双胍和瑞舒伐他汀，旁边放着未喝完的温水杯，杯壁有一圈白色药渍，可能是刚服过药”这就是护理评估的第一步——客观资料收集我们从生理、心理、社会三个维度展开生理评估症状与体征胸痛消失，无放实验室与检查cTnI生命体征BP射痛；双肺呼吸音清，未闻及

4.5ng/mL（仍高于正常，提135/85mmHg（较前下降，示心肌细胞仍有损伤）；BNP湿啰音（提示肺淤血改善）；与术后血管再通、疼痛缓解有280pg/mL（较前下降，但腹软无压痛；双下肢无水肿；关）；P78次/分（窦性心律，仍高于正常，提示存在轻度心手术穿刺点（右桡动脉）敷料功能不全）；空腹血糖律齐）；R18次/分（平稳，干燥，无渗血、血肿，桡动脉

7.2mmol/L（控制尚可）；无呼吸困难）；SpO₂97%搏动可触及（提示穿刺部位愈血常规、肝肾功能未见明显异（鼻导管吸氧2L/min维持）常合良好）123心理评估与患者及家属沟通时，患者反复说“我平时身体不错，怎么突然就心梗了？”老伴则小声问“支架能管多少年？他以后还能爬楼梯吗？”这反映出患者存在疾病认知不足和预后担忧观察患者行为夜间睡眠浅（家属说“翻身次数多，凌晨2点还在看监护仪”），拒绝护士协助如厕（“我自己能行，别麻烦你们”），提示病耻感和角色适应不良社会支持评估患者为退休教师，家庭关系和睦，老伴全程陪同，子女均在本地工作（女儿每天下班后探望），经济状况良好（有职工医保）但家属对心肌梗死的急性处理、术后康复知识了解有限，主要依赖医护人员指导护理诊断护理诊断12基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协急性疼痛（与心肌缺血缺氧导致的心肌细胞损伤有会）标准，梳理出以下5项主要护理诊断（实习小组关）依据为术后2天内虽胸痛缓解，但患者仍主诉先各自列出，再集体讨论修正）“胸口发闷”，疼痛评分2分（数字评分法）34活动无耐力（与心肌收缩力下降、心输出量减少有焦虑（与疾病突发、担心预后及经济负担有关）患关）表现为患者自主体位时稍活动（如坐起）即感者夜间睡眠差，反复询问“会不会再犯”，家属频繁乏力，需要协助核对用药清单5潜在并发症心力衰竭、心律失常、支架内血栓形成（与心肌梗死范围大、心功能受损及术后抗凝治疗有关）护理诊断知识缺乏（特定的）（缺乏心肌梗死术后康复、用药及危险因素管理的相关知识）患者及家属对“为什么必须吃他汀”“什么时候能洗澡”等问题不清楚讨论时，小吴提出“患者有糖尿病，是否需要诊断‘血糖控制无效’？”大家翻看病历发现，患者术后空腹血糖

7.2mmol/L（目标≤

7.8mmol/L），餐后2小时血糖

9.5mmol/L（目标≤

10.0mmol/L），均达标，因此暂不列为主要护理诊断，但需持续监测护理目标与措施护理目标与措施明确诊断后，我们需要为每个护理诊断制定可衡量、可实现的目标，并设计具体的护理措施实习小组分成两组，一组负责生理护理，一组负责心理与健康指导，最后汇总讨论急性疼痛目标术后3天内患者疼痛评分≤1分，主诉“无明显胸闷、胸痛”措施密切观察疼痛性质、部位、持续时间及伴随症状，每4小时评估疼痛评分（数字评分法）维持硝酸酯类药物（如硝酸异山梨酯）静脉泵入，注意监测血压（收缩压≥90mmHg时可继续用药）指导患者采用放松技术（如缓慢深呼吸、听轻音乐），避免因紧张加重心肌耗氧解释疼痛缓解的机制（“支架开通了堵塞的血管，现在心肌能‘吃饱’氧气，所以疼痛会越来越轻”），减轻患者因未知产生的焦虑活动无耐力目标术后1周内患者可独立完成床边坐起（5分钟/次）、室内短距离行走（10米/次），无头晕、心悸等不适措施制定渐进式活动计划（术后24小时绝对卧床，可床上被动肢体活动；术后48小时半卧位，主动翻身、屈伸下肢；术后72小时床边坐起（家属搀扶）；术后5天室内行走）活动时持续监测心率、血压、氧饱和度，若心率＞90次/分或较基础值增加20次/分，或出现头晕、呼吸困难，立即停止活动并卧床休息指导患者使用辅助工具（如床边扶手），避免突然改变体位（“先躺30秒再坐，坐30秒再站”）活动无耐力鼓励患者记录活动后的感受（“今天坐起5分钟，比昨天多了2分钟，很棒！”），增强信心焦虑目标术后3天内患者自述“紧张感减轻”，夜间睡眠≥5小时/天，家属提问频率减少50%措施每天固定时间（如上午10点、下午3点）与患者及家属沟通，用“共情式倾听”回应担忧（“您担心再犯病，这种心情特别能理解，我们一起想办法降低风险”）展示术后心电图对比（术前ST段抬高，术后回落）、cTnI下降趋势图，用数据直观说明病情好转安排康复期患者现身说法（“隔壁床的王叔叔和您情况类似，现在已经能自己打饭了”），提供正向示范指导家属参与基础护理（如协助擦脸、递温水），增强家庭支持感潜在并发症目标住院期间不发生心力衰竭、严重心律失常及支架内血栓措施心力衰竭监测24小时出入量（入量≤1500mL/天，尿量≥1500mL/天），观察有无呼吸困难、颈静脉怒张、双下肢水肿；听诊双肺呼吸音，若出现湿啰音及时报告医生心律失常持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及心律（如室性早搏＞5次/分、短阵室速），发现异常立即记录并通知医生支架内血栓严格遵医嘱使用抗凝药物（低分子肝素）、抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛），观察有无皮肤黏膜出血、黑便等出血倾向；告知患者“即使出院，也必须按时服药，不能自己停药”知识缺乏目标出院前患者及家属能复述“3种关键药物的作用及副作用”“活动与休息的原则”“需要立即就诊的症状”措施制作“术后康复小卡片”（文字+图示），内容包括用药阿司匹林（抗血小板，空腹服用，出现牙龈出血及时停药）、替格瑞洛（同上，可能引起呼吸困难）、瑞舒伐他汀（降血脂，需定期查肝功能）、二甲双胍（降糖，餐后服用）饮食低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、糖尿病饮食（主食定量，多吃蔬菜）知识缺乏预警症状再次胸痛（＞15分钟不缓解）、呼吸困难（休息2时也喘）、头晕黑矇、呕血或活动3个月内避免剧烈运动黑便（如爬山、提重物），以散步1（每天2次，每次15分钟）为主，逐渐增加采用“回授法”验证掌握情况（“阿姨，您说说看，叔叔如3果出现哪种情况需要马上来医院？”），对错误及时纠正并发症的观察及护理并发症的观察及护理查房时，我特意让学生们围在监护仪前，指着屏幕说“这根波动的曲线，每一跳都可能藏着危险信号”结合这个病例，我们重点强调了3类并发症的观察要点心力衰竭心肌梗死后，坏死的心肌会影响心脏收1缩功能，尤其是广泛前壁梗死患者，心力衰竭风险更高观察时要“三看”看呼吸是否出现频率增快（＞24次/2分）、节律改变（如陈-施呼吸），是否需要高枕卧位或端坐呼吸看水肿双下肢是否有凹陷性水肿（按3压后5秒内不回弹），骶尾部（长期卧床患者）是否发红看尿量每小时尿量＜30mL提示肾灌4注不足，可能是心输出量下降的早期表现心律失常心肌缺血会导致心肌细胞电活动紊乱，最危险的是室性心律失常（如室速、室颤）实习护士小孙曾问“监护仪上这么多波形，怎么快速识别异常？”我的经验是“抓重点”看心率突然增快（＞130次/分）或减慢（＜50次/分）看节律是否有提前出现的宽大畸形QRS波（室性早搏），或连续3个以上室早（短阵室速）看ST-T ST段再次抬高（提示再梗死），T波高尖（提示高钾血症，可能与肾功能不全或保钾利尿剂有关）支架内血栓形成这是PCI术后最严重的并发症之一，多发生在术后24小时内，但也可能延迟至数周后护理时要“双管齐下”预防严格按时间窗给药（如替格瑞洛首剂观察患者若再次出现剧烈胸痛（与术前类似）、180mg，维持90mg bid），确保抗血小板药伴大汗、恶心，即使含服硝酸甘油也不缓解，需物浓度达标立即通知医生，准备复查心电图及心肌酶健康教育健康教育出院前一天，我们组织了一场“家庭式健康教育”，患者、老伴、女儿都在场我特意带了模型（心脏模型、支架模型），边演示边讲解“心脏像一间房子，冠状动脉是给房子送氧气的水管，支架就是把堵塞的水管撑开的‘小弹簧’但水管可能再堵，所以需要你们一起‘保养’”用药指导0102抗血小板药物阿司匹林+替格瑞他汀类药物瑞舒伐他汀需长期洛需联合服用至少12个月（具体服用（即使血脂正常），目的是遵医嘱），不能自行停药（“漏稳定斑块、延缓动脉粥样硬化，服一次可能增加血栓风险”）每3个月复查肝功能（“如果出现肌肉酸痛，及时来医院”）03控制基础病药物高血压药（如氨氯地平）、降糖药（二甲双胍）需规律服用，每天固定时间测量血压（早晚各1次）、血糖（空腹+餐后2小时），记录在手册上生活方式指导01饮食“一少三多”—02运动“1357”原03戒烟限酒患者主动说—少盐（用限盐勺，每则——每天运动1次，“我明天就把烟盒扔天不超过5g）、多蔬每次30分钟，每周5天，了”，女儿补充“家里菜（深色蔬菜占一半）、运动时心率不超过已经买了空气净化器”，多全谷物（燕麦、糙米（170-年龄）以快我们顺势鼓励“家属代替白米）、多优质蛋走、打太极拳为主，避监督很重要，他想抽烟白（鱼、虾、豆腐）免清晨（6-10点是心时，递杯温水或拉他去避免喝浓茶、咖啡（可脑血管事件高发时段）、散步”能诱发心律失常）餐后1小时内运动随访与预警出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期复查（心电图、心脏超声、血脂、血糖）随身携带“急救卡”（姓名、诊断、常用药、家属电话、就诊医院），注明“若胸痛＞15分钟，立即拨打120”总结总结这场教学查房结束时，实习护士小陈在日记里写道“原来护理不是机械执行医嘱，是‘看得到患者攥被角的手，听得懂家属欲言又止的话，算得出出入量的平衡，守得住并发症的防线’”这正是我想传递的——教学查房的本质，是培养“会观察、会思考、会共情”的临床护士从病例介绍时的手忙脚乱，到护理评估时的条分缕析；从护理诊断的激烈讨论，到健康教育时的温情互动，这些年轻的面孔让我看到临床思维不是一蹴而就的，它需要在每一次触诊、每一次沟通、每一次抢救中沉淀；人文关怀也不是空洞的口号，它藏在帮患者掖被角的动作里，在解释检查时放低的声调里，在回答家属疑问时多讲的那一句“别担心，我们一起想办法”里总结作为带教老师，我始终相信最好的教学查房，是让学生们记住“患者是一个人，而不是一串指标”；是让护理措施有“温度”（比如冬天给患者暖手再测血压）；是让健康指导有“落地感”（比如教家属用限盐勺而不是说“低盐饮食”）这场查房结束了，但护理教育的路还在继续下一次，我会带他们去看慢性心衰患者的家庭护理，去社区听康复期患者的故事——因为真正的护理能力，永远生长在真实的临床土壤里谢谢。