医学教学查房解析课件

医学教学查房解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了十余年的护理带教老师，我始终记得自己第一次参与教学查房时的紧张与震撼——当带教组长带着我们围着患者病床，从一份看似普通的病历里抽丝剥茧，将“疼痛”“活动无耐力”这些护理诊断与患者的每一个表情、每一次呼吸、每一项检查结果紧密关联时，我忽然明白教学查房不是照本宣科的“表演”，而是将理论知识与临床实践深度融合的“实战课”，是培养护士临床思维、提升护理质量的“关键钥匙”这些年，我参与过近百次教学查房，带教过200余名实习护士和低年资护士我发现，一场高质量的教学查房，既能让年轻护士学会“用护士的眼睛观察患者”，也能让经验丰富的护士在思维碰撞中更新知识体系今天，我将以近期参与的一例急性ST段抬高型心肌梗死患者的教学查房为例，和大家分享从病例分析到护理实施的全过程，希望能为各位同行提供一些可借鉴的思路病例介绍病例介绍记得那是一个周三的清晨，急诊绿色通道推进来一位58岁的男性患者，捂着胸口直冒冷汗他叫王师傅，是一名货车司机，平时身体还算硬朗，偶尔应酬喝两杯白酒，烟龄30年，每天至少1包主诉很典型“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，含服硝酸甘油不缓解”追问病史，患者凌晨2点起夜时突感胸口发闷，以为是睡姿不好，翻个身继续睡，结果3点疼醒，像“一块大石头压着”，伴左肩背部放射痛、恶心、呕吐1次（胃内容物），家属给服了1片硝酸甘油，15分钟后没见缓解，这才拨打120急诊查体体温

36.8℃，脉搏102次/分（律齐），呼吸22次/分，血压145/90mmHg（右上肢）；急性病容，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）

2.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）52U/L（正常＜25U/L），初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”入院后立即启动导管室，90分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支（LAD）近段植入支架1枚，术后返回CCU目前术后24小时，生命体征平稳体温

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，未诉胸痛，切口处敷料干燥，穿刺侧下肢制动良好；持续低流量吸氧（2L/min），留置导尿通畅，尿量约1500mL/24h；实验室复查cTnI峰值

6.2ng/mL（术后12小时），现降至

4.1ng/mL；心电图V1-V4导联ST段回落＞50%，T波倒置病例介绍说句实在的，王师傅的病例很有代表性——典型的症状、明确的高危因素（吸烟、男性、年龄）、及时的再灌注治疗，是教学查房中分析“急性心梗护理”的绝佳素材护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地基”拿到王师傅的病例后，我们护理团队从“身体-心理-社会”三个维度展开了系统评估身体评估生命体征与症状术后24小时生命体征平稳，但需关注心率（术后早期易出现再灌注心律失常）、血压（避免过低影响冠脉灌注）；患者未诉胸痛，但需警惕不典型疼痛（如上腹痛、下颌痛）循环系统心音低钝提示心肌收缩力受损；穿刺侧下肢足背动脉搏动（+），皮肤温度、颜色正常，无肿胀，说明股动脉穿刺处无血栓或出血呼吸系统呼吸频率正常，双肺无啰音，暂未出现心源性肺水肿迹象排泄与营养术后禁食6小时后改为流质饮食，目前进食少量米汤无不适；尿量充足（＞

0.5mL/kg/h），提示肾灌注良好心理社会评估王师傅是家里的“顶梁柱”，儿子刚上大学，妻子在超市打工，经济压力不小他反复问“我这病以后还能开车吗？”“支架会不会掉？”说话时手指不自觉地抠着被单，眼神里满是焦虑——典型的“疾病不确定感”家属方面，妻子虽然陪床，但对心梗知识了解有限，总担心“照顾不好会出问题”，这也影响了患者的心理状态辅助检查分析心电图ST段回落＞50%、cTnI峰值后下降，说明PCI治疗成功，心肌再灌注良好；但心肌酶仍高于正常，提示心肌细胞仍有损伤，需继续监测评估过程中，我特意让实习护士小李现场触诊患者足背动脉，她一开始摸不准位置，急得额头冒汗我告诉她“别急，用示指和中指指腹轻压，感受搏动的节律和强度，对比双侧”等她终于摸到规律的搏动时，眼睛都亮了——这就是评估的意义不是看数据，而是“用手、用眼、用心”感受患者的真实状态护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理出以下护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧致心肌细胞损伤有关（首优）依据患者入院时主诉持续性胸骨后压榨样疼痛，虽术后缓解，但心肌酶仍升高，提示心肌损伤未完全修复01在右侧编辑区输入内容

2.活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（中优）02依据患者术后需卧床休息，日常活动（如翻身、进食）后出现心悸、气促（评估时观察到患者自行坐起时心率从78次/分升至92次/分）

3.潜在并发症心律失常、心力衰竭、出血（PCI术后）（首优）03依据急性心梗后24-72小时是心律失常（尤其是室性早搏）的高发期；心肌损伤可能导致收缩功能下降；PCI术后穿刺点易出血或皮下血肿焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关（中优）依据患者反复询问预后问题，家属对护理知识缺乏了解，双方均表现出紧张情绪

5.知识缺乏缺乏急性心梗术后康复、用药及危险因素控制的相关知识（次优）依据患者及家属对“为什么不能用力排便”“支架术后必须吃的药有哪些”等问题回答模糊这里需要强调护理诊断不是“贴标签”，每个诊断都要有明确的“问题-原因-依据”链条比如“潜在并发症”虽然是“潜在”，但必须基于疾病病理生理特点（如心梗后心肌电活动不稳定）和治疗操作特点（如PCI穿刺）来推导，否则就成了空洞的“模板”护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“导航仪”，措施是“路线图”我们针对每个护理诊断制定了具体、可衡量的目标，并细化了实施步骤急性疼痛目标患者2小时内疼痛评分（NRS）≤3分，24小时内无新发疼痛措施疼痛监测每30分钟评估1次疼痛部位、性质、程度（用NRS评分），观察是否伴随出汗、恶心等症状用药护理遵医嘱给予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测呼吸频率≥12次/分），观察用药后15分钟疼痛缓解情况；术后继续口服硝酸异山梨酯10mg tid，注意监测血压（收缩压＜90mmHg时暂停）环境与体位保持病房安静，协助患者取半卧位（床头抬高30），减少回心血量，降低心肌耗氧活动无耐力目标术后72小时内，患者可在协助下完成床上进食、洗漱，活动后心率增快≤20次/分，无气促措施活动分级术后24小时绝对卧床（可床上被动活动双下肢，每2小时1次，每次10分钟）；24-48小时半卧位，可自行翻身、进食（护士在旁协助）；48-72小时床边坐起（每次5-10分钟，每日2次）监测反应每次活动前评估心率、血压，活动中观察面色、呼吸，活动后静息5分钟复测生命体征，若出现心率＞110次/分或下降＞20mmHg、气促（呼吸＞24次/分），立即停止并报告医生潜在并发症目标住院期间未发生严重心律失常（如室颤）、急性左心衰及穿刺点大出血措施心律失常监测持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及早搏形态（如出现频发室早＞5次/分、多源性室早，立即通知医生）；备好除颤仪、利多卡因等急救药品心力衰竭观察每4小时听诊双肺呼吸音（湿啰音提示肺淤血），监测尿量（＜30mL/h提示肾灌注不足，可能为心衰早期表现），限制输液速度（≤30滴/分）出血护理穿刺点用弹力绷带加压包扎，每2小时观察1次敷料（渗血范围＞5cm需重新包扎）；触摸穿刺侧下肢皮肤温度（发凉提示动脉血栓），观察足背动脉搏动（减弱或消失立即报告）；术后24小时后可拆除绷带，指导患者2周内避免提重物焦虑目标3天内患者焦虑自评量表（SAS）评分＜50分，能说出2项缓解焦虑的方法措施心理支持每天至少1次与患者及家属沟通，用通俗语言解释“支架是撑开血管的‘小弹簧’，不会移位”“规律用药能降低复发风险”；鼓励家属陪伴，让患者感受到支持放松训练教患者深呼吸法（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒，重复5次）、正念冥想（听轻音乐，专注于呼吸），每天2次知识缺乏目标出院前患者及家属能复述3项用药注意事项、2项饮食禁忌、1项紧急情况处理方法措施一对一宣教用图文手册讲解“双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）需至少服用12个月，不能自行停药”“他汀类药物需长期服用，注意观察肌肉酸痛、尿色加深”；演示“正确测量脉搏的方法（静息状态下测1分钟）”情景模拟假设“突然胸痛复发”，让患者家属演练“立即停止活动、舌下含服硝酸甘油、拨打120”，护士现场纠正错误知识缺乏查房时，低年资护士小张问“活动指导这么细，会不会让患者觉得太麻烦？”我告诉她“心肌梗死患者的活动量和病情转归直接相关——活动不足会导致深静脉血栓，活动过度又可能诱发心衰就像王师傅，他总觉得自己‘没那么严重’，想早点下床，这时候我们的‘细’就是在保护他”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后并发症就像“隐藏的雷”，早发现、早处理是关键结合王师傅的情况，我们重点关注以下三类心律失常01这是术后24小时内最常见的并发症，尤其是02心电监护波形注意是否有提前出现的宽大室性心律失常（如室性早搏、室速）观察畸形QRS波（室早）、连续3个以上室早要点（室速）03患者主诉是否有“心慌”“头晕”（提示04护理一旦发现室速，立即通知医生，准备静脉推注胺碘酮；若出现室颤，立即非同步心输出量减少）电除颤（200J起始）心力衰竭护理取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min），遵医嘱给予利5尿剂（如呋塞米20mg静推），多因心肌收缩力下降导致，早记录每小时尿量1期表现为活动后气促、夜间阵发性呼吸困难观察要点体液平衡24小时尿量＜41000mL，或体重1天内增加＞1kg（提示水钠潴留）呼吸频率与深度静息状态下2呼吸＞20次/分，平卧时加重（需高枕卧位）肺部体征听诊双肺底湿啰音3（由下往上发展）出血PCI术后出血包括穿刺点出血、消化道出血（与抗血小板药物相关）观察要点穿刺点敷料是否渗血，周围皮肤是否瘀青、肿胀（瘀青范围＞10cm提示皮下血肿）全身情况是否有黑便（消化道出血）、牙龈出血、鼻出血；监测血红蛋白（＜90g/L提示严重出血）护理穿刺点出血时，重新加压包扎（可垫无菌纱布卷再加压）；消化道出血时，暂停抗血小板药物（需医生评估），给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静推）王师傅术后第2天，我们发现他的穿刺点周围有少量瘀青（范围3cm），足背动脉搏动正常，考虑为少量皮下渗血立即调整绷带松紧度（避免过紧影响血运），并安慰他“这是常见的小问题，慢慢会吸收的”他听后明显放松了——其实很多并发症的早期表现并不可怕，关键是护士要“眼尖、手快、嘴暖”健康教育健康教育健康教育不是“发张传单”，而是“帮患者建立健康行为”我们针对王师傅的需求，分阶段制定了教育计划住院期（术后1-7天）用药指导重点强调“双联抗血小板药不能漏服”（设手机闹钟提醒），“他汀类药物需晚上服用（胆固醇合成高峰在夜间）”，“出现黑便、皮肤瘀斑立即报告”饮食指导低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、蔬菜），少量多餐（避免过饱增加心脏负担）；王师傅爱抽烟，我们和他做了“戒烟契约”——每天少抽2支，护士每天检查烟盒数量，家属监督出院前期（术后7-10天）活动指导出院后1个月内以“低强度”为主（如慢走10分钟/次，每日2次），避免爬楼梯、提重物；3个月后根据心功能评估（如6分钟步行试验）逐步增加运动量（以活动后不感疲劳、心率＜110次/分为宜）情绪管理告诉王师傅“生气、紧张会让血压升高，增加心脏负担”，推荐他培养新爱好（如钓鱼、听评书），减少应激长期随访123建立“微信随访群”，包括强调“胸痛复发的处理”查房结束时，王师傅拉着我责任护士、主管医生、患者立即停止活动，坐下休息，的手说“以前觉得护士就及家属，每周推送1条健康知舌下含服硝酸甘油（5分钟可是打针发药，现在才知道，识（如“冬季如何预防心梗重复1次，最多3次），若15你们教的这些‘门道’，比复发”），每月提醒复查分钟不缓解，必须拨打120药还金贵”这句话让我特（血常规、肝肾功能、心电（不要自行开车就医）别感慨——健康教育的终极图）目标，不就是让患者从“被动接受治疗”变成“主动管理健康”吗？总结总结这场教学查房，从王师傅的病例出发，我们共同梳理了急性心梗患者的护理逻辑从“评估-诊断-目标-措施”的闭环，到并发症观察的“早、细、准”，再到健康教育的“个体化、持续性”作为带教老师，我最深的体会是教学查房的核心不是“教知识”，而是“教思维”——教护士如何用“整体观”看待患者（身体问题与心理、社会因素的关联），如何用“动态观”跟踪病情（今天的评估结果和昨天有什么变化），如何用“人文观”传递温暖（一句“我理解您的担心”比十句说教更有效）王师傅出院那天，特意给护理站送了一面锦旗，上面写着“精心护理显仁心，教学相长传匠心”这面锦旗不仅是对我们工作的肯定，更提醒着每一位护理人我们面对的不是“疾病”，而是“人”——一个有情感、有需求、有家庭的“完整的人”总结教学查房还在继续，护理的故事也在继续愿我们永远保持“如履薄冰”的谨慎、“求知若渴”的热情、“以心换心”的真诚，在临床实践中不断成长，做患者最信赖的“生命守护者”谢谢。