医学教学查房课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学教学查房课件前言前言站在示教室的白板前，我习惯性地摸了摸口袋里那张皱巴巴的查房记录——那是十年前我第一次跟带教老师查房时记下的，边角已经被翻得卷了边今天要带教的是科室新入职的8名护士，主题是“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的整体护理”教学查房不是简单的病例汇报，它是连接理论与临床的桥梁，是观察护士临床思维的窗口，更是传递“以患者为中心”理念的重要载体记得上周三晨间护理时，72岁的张守仁大爷正蜷在病床上，每说两句话就要扶着胸口大喘气，老伴王阿姨握着他的手直抹眼泪“护士，他这气怎么就喘不上来呢？”那一刻我就想，这场查房不仅要教会年轻护士们如何评估、如何操作，更要让她们看见患者眼里的恐惧，听见家属话语里的无助——护理的温度，藏在这些细节里病例介绍病例介绍先跟大家同步今天的主角张守仁，男，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2024年3月12日收入我科患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季加重，诊断为“慢性支气管炎”，未规律治疗3天前受凉后咳嗽加重，痰量增多（每日约50ml），转为黄脓痰，活动后气促明显（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，伴乏力、食欲下降既往有吸烟史40年（20支/日），已戒3年；否认高血压、糖尿病史；子女均在外地工作，平时由老伴照顾入院查体T

37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO₂88%（未吸氧）神志清，精神萎靡，半卧位，桶状胸，肋间隙增宽；双肺叩诊过清音，听诊双肺散在湿啰音及哮鸣音，心音遥远；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查血常规示白细胞

11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%；C反应蛋白35mg/L；血气分析（未吸氧）pH

7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg；胸部CT提示双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，右肺下叶少许斑片影；肺功能（稳定期）FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值45%，符合GOLD3级（重度）COPD王阿姨跟我说“他总说‘老慢支’是小病，去年冬天咳得睡不着，我硬拉他来做了肺功能，结果大夫说已经重度了这次又不听劝，出门没加衣服，现在遭罪了”老人的懊悔、家属的无奈，都藏在这些碎碎念里护理评估护理评估评估是护理的起点，就像盖房子要先测地基我们从生理、心理、社会三个维度对张大爷进行了系统评估生理评估重点在呼吸系统患者存在典型COPD急性加重表现咳嗽、咳痰性状改变（黄脓痰提示细菌感染）、气促加重（MRC呼吸困难量表评分3级平地行走需停下喘气）生命体征提示低氧血症（SpO₂88%）及代偿性呼吸性酸中毒（PaCO₂52mmHg）营养状况方面，近3天食欲下降，体重较前无明显变化（62kg，BMI

21.5），但存在潜在营养不良风险（慢性消耗性疾病+进食减少）心理评估入院时张大爷频繁询问“会不会转成呼吸衰竭？”“是不是要插管？”，睡眠浅（每2小时醒1次），王阿姨说他“这两天总盯着监护仪上的氧饱和度看，数值往下掉就抓床单”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要源于对疾病进展的恐惧和对治疗效果的不确定护理评估社会支持家庭支持系统中，老伴王阿姨（68岁，有高血压）是主要照顾者，缺乏COPD护理知识（如不会正确拍背排痰）；子女每周视频联系，经济支持充足但无法陪伴；社区层面，患者未加入肺康复小组，对家庭氧疗设备使用不熟悉记得评估时张大爷握着我的手说“护士，我是不是拖累我老伴了？她自己血压高，还得半夜起来给我拍背”这句话让我意识到，评估不仅要查体征，更要“查”患者的内心——他怕的不是疾病本身，是成为家人的负担护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标01准，我们梳理出4个主要护理诊断气体交换受损与气道炎症、黏液阻塞、02通气/血流比例失调有关（依据PaO₂58mmHg，SpO₂88%，活动后气促）；清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、呼吸肌03疲劳有关（依据黄脓痰，每日50ml，听诊湿啰音，患者主诉“咳得胸口疼但痰出不来”）；焦虑与疾病急性加重、呼吸困难体验及对预04后的担忧有关（依据SAS评分52分，频繁询问病情，睡眠质量差）；知识缺乏（特定）缺乏COPD急性加重期自05我管理及稳定期康复知识（依据未规律治疗，受凉后未及时就诊，家属不会正确排痰方法）这里需要注意，护理诊断的排序要结合患者当前最06威胁生命的问题张大爷的低氧血症直接影响组织供氧，因此“气体交换受损”列为首优诊断护理目标与措施护理目标与措施目标是护理的方向，措施是抵达目标的路径我们为每个诊断制定了具体目标及针对性措施，经医护患三方讨论后实施气体交换受损目标48小时内SpO₂维持在92%以上（吸空气或低流量氧），活动后气促程度减轻（MRC评分降至2级）措施氧疗管理遵医嘱予持续低流量吸氧（1-2L/min），使用鼻导管（避免面罩增加二氧化碳潴留风险），每2小时监测SpO₂并记录，观察患者意识变化（警惕肺性脑病）体位干预协助取半卧位（床头抬高30-45），背后垫软枕支撑，减少回心血量减轻肺淤血，同时利于膈肌下降增加通气量呼吸训练清醒时指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩成“吹口哨”状缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每次10分钟，每日3次，改善呼气末气道陷闭3月13日晨查房时，张大爷SpO₂已升至93%（2L/min吸氧），他说“昨天护士教我吹口哨呼气，感觉气能多出来点，没那么憋了”清理呼吸道无效目标72小时内痰液变稀（呈白色黏痰），每日痰量＜30ml，能有效咳出（听诊湿啰音减少）措施湿化气道生理盐水20ml+布地奈德1mg+特布他林5mg雾化吸入，每日2次，雾化后及时拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击，避开脊柱和肩胛骨）指导有效咳嗽深吸气后屏气2秒，然后连续咳嗽2-3声（避免无效的浅咳），咳嗽时按压胸口减轻疼痛补液支持在心功能允许范围内（每日补液1500-2000ml），保持痰液稀释（张大爷无下肢水肿，尿量1500ml/日，可安全补液）王阿姨一开始拍背总用力过猛，我们握着她的手示范“您看，手腕要放松，像敲小鼓一样，这样既舒服又能震松痰液”现在她拍得比我们还熟练焦虑目标3天内SAS评分降至50分以下，能陈述2项缓解焦虑的方法（如深呼吸、家属陪伴）措施认知干预用简易图解释COPD急性加重的诱因（感染、受凉）及可逆性（经治疗可缓解），强调“您现在的气促是因为气道有炎症，消炎、排痰后会慢慢好起来”情绪支持每天固定时间（如下午3点）与患者聊天10分钟，倾听他对疾病的担忧（他说“最怕拖累老伴”），引导王阿姨表达“我不怕累，就怕你难受”，促进情感交流环境调整减少监护仪报警声（调至适中音量），夜间拉上床帘，保持病房安静（夜间噪音＜40分贝）3月14日，张大爷主动跟我说“护士，我昨天跟着电视里的音乐深呼吸，感觉好多了，老伴也说我没那么爱叹气了”知识缺乏目标出院前能复述COPD急性加重的预警信号（如痰变脓、气促加重），家属能正确演示拍背排痰及家庭氧疗方法措施一对一宣教用“3W”法（What-是什么，Why-为什么，How-怎么做）讲解，如“痰液变黄变多是感染的信号，要及时来医院；家庭氧疗要低流量，每天至少15小时”操作示范用模型演示吸入剂（噻托溴铵）的正确使用步骤（打开→深呼气→含住→深吸气→屏气10秒），让张大爷复述并操作，错误时及时纠正发放图文手册重点标注“保暖”“戒烟”“接种流感疫苗”等关键点，王阿姨视力不好，我们用红色笔圈出重点，让她能“一眼看到”并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期就像“多米诺骨牌”，一个环节处理不好可能引发连锁反应我们重点观察以下并发症呼吸衰竭观察要点意识状态（是否嗜睡、烦躁）、呼吸频率/节律（是否出现潮式呼吸）、血气变化（PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg）护理持续监测生命体征，保持呼吸道通畅（及时吸痰），避免高浓度吸氧（以防抑制呼吸中枢），若PaO₂持续＜55mmHg或PaCO₂＞70mmHg，及时联系医生准备无创通气肺性脑病观察要点注意力不集中（如张大爷原本爱看新闻，现在电视开着却发呆）、定向力障碍（分不清白天黑夜）、扑翼样震颤（让他双手平举，手指分开，观察是否有细微抖动）护理避免使用镇静剂（如地西泮），躁动时加床栏防坠床，协助医生行血气分析，必要时转ICU心力衰竭（肺心病）观察要点颈静脉怒张（让患者半卧位，观察颈部血管是否隆起）、下肢水肿（按压胫骨前10秒，看是否有凹陷）、尿量减少（＜400ml/日）护理控制输液速度（＜30滴/分），记录24小时出入量，指导低盐饮食（每日＜3g盐），出现水肿时抬高下肢3月15日晨，张大爷尿量1800ml，双下肢无水肿，颈静脉无怒张，暂时排除心力衰竭健康教育健康教育出院不是终点，是长期管理的起点我们为张大爷制定了“123”健康教育计划1个核心预防急性加重（避免受凉、戒烟、接种疫苗）；2项技能家庭氧疗（低流量、长疗程）和正确使用吸入剂；3个预警痰量/性状变化、气促加重（平地行走需停）、体重3天内下降＞2kg（提示感染或营养不良）王阿姨拉着我的手说“护士，你们教的拍背方法我记在手机备忘录里了，他要是在家咳得厉害，我就照着做”这让我想起带教老师说过的“最好的健康教育，是让患者和家属成为‘自己的护士’”总结总结站在张大爷的病床前，他正拿着宣教手册跟邻床病友说“老弟，这氧疗可不能自己调大流量，我之前不懂，现在护士教明白了”这一刻，所有的评估、诊断、措施都有了意义教学查房教会我们的，不仅是“如何做”，更是“为何做”——因为每一个数据背后，都是一个有血有肉的人；每一项措施的落实，都连接着一个家庭的希望就像我口袋里那张旧查房记录上写的“护理的本质，是用专业守护生命，用温度治愈心灵”愿我们的年轻护士们，都能带着这份初心，在临床路上走得更稳、更远谢谢。