医学教学比赛案例教学课件

医学教学比赛案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了12年的带教护士，我始终记得第一次站在示教室面对实习护生时的紧张——那时的我总想着把书本上的知识“倒”给学生，却忽略了一个关键问题护理从来不是照本宣科的技术活儿，而是“以人为中心”的生命照护这些年带教，我越发意识到用真实病例串联起护理思维的教学，才是让护生“从课本走向临床”的关键桥梁今天要分享的案例，是去年我参与全程护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者选择这个病例，是因为它几乎涵盖了心内科急危重症护理的核心要点从急诊的快速识别到术后的康复指导，从生理指标的监测到心理状态的干预，每个环节都需要护士具备“整体护理”的思维更重要的是，这个病例让我和我的学生们共同见证了“护理”二字最朴素的力量——它不仅是降低心肌酶谱的数值，更是让患者从“恐惧死亡”到“重燃希望”的过程接下来，我将以第一视角，带着大家一步步拆解这个案例的护理全过程病例介绍病例介绍2023年3月15日，我值大夜班凌晨2:17，急诊科通过绿色通道推送来一位52岁男性患者，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”推床刚进CCU（冠心病重症监护室），我就注意到他面色苍白、额头布满豆大的汗珠，左手死死攥着胸口的病号服，呼吸急促（频率28次/分）简单交接后，我快速梳理了他的病史患者张某，既往有高血压病史5年（最高160/100mmHg，未规律服药），吸烟史30年（20支/日），否认糖尿病史4小时前夜间睡眠中突发胸痛，自服“硝酸甘油”2片（剂量

0.5mg/片）未缓解，家属察觉其“不对劲”后拨打120急诊查心电图提示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV”，肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），初步诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”入院时血压155/95mmHg，心率102次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音，血氧饱和度（SpO2）92%（未吸氧）病例介绍“护士，我是不是快死了？”他突然抓住我的手腕，指尖冰凉，声音带着颤抖这句话像一根针，扎得我心里发紧——这不是第一个被胸痛“吓懵”的患者，但每个患者的恐惧都是独一无二的我一边给他接上心电监护，一边轻声说“您先别慌，我们已经联系了导管室，马上做介入手术现在我给您吸氧、用药，尽量让您舒服点，好吗？”护理评估护理评估面对急危重症患者，护理评估必须“快而全”我迅速从“生理-心理-社会”三个维度展开生理评估症状与体征持续性胸骨后压榨痛（NRS疼痛评分7分），伴大汗、恶心（未呕吐）；呼吸急促（28次/分），双肺底湿啰音（提示早期肺淤血）；血压155/95mmHg（高于基础值，可能与疼痛应激有关），心率102次/分（窦性心动过速）；SpO292%（鼻导管2L/min吸氧后升至95%）辅助检查急诊心电图（入院前30分钟）示V1-V4导联ST段抬高；cTnI

0.8ng/mL（提示心肌损伤）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；BNP（脑钠肽）280pg/mL（正常＜100pg/mL，提示早期心功能不全）疾病进展风险前壁心梗易累及左心室前壁及室间隔，易并发室性心律失常（如室速、室颤）、急性左心衰；患者未规律控制血压、长期吸烟，均为预后不良因素心理评估患者意识清楚，但明显焦虑（反复询问“手术风险大吗？”“会不会瘫痪？”），对疾病认知不足（认为“胸痛忍忍就过去了”），家属（妻子）陪同，情绪紧张但配合度高社会评估患者为货车司机，家庭经济来源主要靠他，子女在外务工，妻子无固定收入疾病突发可能导致家庭经济压力增大，康复后能否重返工作岗位是其主要顾虑评估结束时，我在护理记录单上写下“患者处于急性心肌梗死急性期，存在高风险并发症可能，需重点监测心电、血流动力学及呼吸功能；心理状态不稳定，需加强疏导；社会支持系统尚可，但经济压力可能影响康复依从性”护理诊断护理诊断基于评估结果，按照“首优-中优-次优”的顺序，我们确定了以下护理诊断首优诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧致心肌细胞坏死有关（依据持续性胸骨后压榨痛，N RS评分7分，伴大汗、心率增快）在右侧编辑区输入内容

2.首优诊断潜在并发症心律失常、急性左心衰竭、心源性休克（依据前壁心梗易损部位、BNP升高、肺底湿啰音）

3.中优诊断活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据患者稍活动即感气促，平卧位呼吸频率仍28次/分）中优诊断焦虑与突发重症、担心预后及家庭经济负担有关（依据反复询问手术风险，情绪紧张，睡眠障碍）01在右侧编辑区输入内容

5.次优诊断知识缺乏（特定的）缺乏冠心病防治及术后康复相关知识02第一步第二步（依据未规律控制血压，对胸痛预警信号认知不足）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限我们为每个诊断制定了目标及针对性措施急性疼痛目标30分钟内疼痛评分降至≤3分，2小时内疼痛完全缓解措施立即遵医嘱给药吗啡3mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧）；硝酸甘油5μg/min静脉泵入（扩张冠脉，改善心肌供血，注意监测血压，收缩压＜90mmHg时暂停）体位护理协助取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，减轻心脏负担环境干预保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；指导患者缓慢深呼吸（用鼻深吸气4秒，缩唇呼气6秒），分散疼痛注意力潜在并发症目标住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性肺水肿），或能及时识别并处理措施心律失常监测持续心电监护，重点观察ST段演变、QT间期及室性早搏（＞5次/分或RonT现象需立即报告医生）；准备除颤仪、胺碘酮等急救药品于床旁急性左心衰监测每30分钟听诊双肺呼吸音（湿啰音增多提示肺淤血加重）；监测尿量（留置导尿，目标≥

0.5mL/kg/h）；控制输液速度（≤50mL/h），避免容量负荷过重心源性休克监测每15分钟测量血压、心率，若收缩压＜90mmHg、尿量＜30mL/h、皮肤湿冷，立即通知医生，准备多巴胺等升压药活动无耐力目标术后3天内可床边坐起（5分钟/次，2次/日），术后1周可在室内缓慢行走（10米/次，3次/日）措施急性期（术后24小时）绝对卧床，协助进食、洗漱、排便（避免用力屏气，必要时予开塞露）术后24-48小时床上被动活动（由护士或家属协助四肢关节屈伸），每日3次，每次10分钟术后48小时-1周逐步过渡到主动活动（从床上坐起→床边静坐→室内行走），活动时监测心率（不超过基础心率+20次/分）、血压及有无胸痛、气促焦虑目标24小时内焦虑情绪缓解（通过汉密尔顿焦虑量表评分从18分降至12分以下），能配合治疗措施信息支持用通俗语言解释病情（“您的心脏血管堵了，手术是把堵塞的地方通开，就像疏通水管一样”），介绍手术成功率（我院PCI手术成功率＞98%）情感支持鼓励家属陪伴（允许1名家属24小时陪护），指导家属用“握握手”“擦把脸”等肢体接触传递温暖；我值白班时，会在操作间隙陪他聊几句“您女儿昨天打电话说，等您好了要带您去看孙子，小家伙刚会叫爷爷呢！”放松训练教患者“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到面部，依次收紧-放松肌肉），每日2次，每次10分钟知识缺乏目标出院前能复述“按时服药、监测血压、戒烟、低盐低脂饮食”等关键点，知晓胸痛复发时的应对措施措施入院时发放“冠心病患者手册”（图文版，重点标注“胸痛≥15分钟需立即就医”）术后结合药物说明书，讲解“阿司匹林抗血小板、他汀调脂”的作用及漏服后果；用食物模型演示“每日盐＜5g、油＜25g”的具体量出院前通过“提问-复述”法评估掌握情况（如问“如果再胸痛，您会怎么做？”，正确回答应包括“停止活动、含服硝酸甘油、拨打120”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症高发期张某术后返回CCU时，我们重点关注了以下问题心律失常术后2小时，心电监护突然报警——屏幕上跳出“室性早搏，6次/分”我立即触诊桡动脉（搏动不规则），同时观察患者反应（他说“心里发慌”）立即报告医生，遵医嘱予胺碘酮150mg静脉推注，随后以1mg/min维持泵入10分钟后早搏减少至2次/分，患者诉“心慌缓解”这次经历让我更深刻体会到护士不仅要“看”监护仪，更要“连”着患者的感受——机器报警是信号，但患者的主观症状是更重要的判断依据穿刺点出血张某行桡动脉穿刺，术后6小时我发现穿刺点敷料渗血（直径约3cm），触诊桡动脉搏动减弱（正常应为“强、规律”）考虑可能为压迫器过松或患者活动过度（他术后总想抬手摸脸）立即协助医生调整压迫器压力（以能触及搏动且不渗血为宜），并指导其“穿刺侧手臂保持平直，勿弯曲”之后每2小时观察1次，4小时后渗血停止便秘术后第3天，张某诉“想解大便但使不上劲”考虑与卧床、进食少、吗啡副作用有关予开塞露1支纳肛，同时指导“床上排便时双腿屈膝，双手扶床栏，避免屏气”；饮食调整为燕麦粥、香蕉（每日1根），并加用乳果糖口服溶液10mL bid第4天顺利排便，未诱发胸痛健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“种一颗种子”——要让患者从“被动接受”变成“主动行动”针对张某的情况，我们分三阶段实施

1.急性期（入院-术后3天）重点“保命”知识“三不”原则不擅自活动、不屏气用力、不隐瞒症状（如“如果胸痛再出现，哪怕比之前轻，也要马上说”）用药“三记”记药名（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀）、记时间（阿司匹林晨起空腹，他汀睡前服）、记反应（如黑便、肌肉酸痛需停药就医）健康教育

2.恢复期（术后4天-出院前）重点“康复”指导运动制定“阶梯式”计划（术后4天床边坐5分钟/次；术后5天室内慢走10米/次；术后7天走廊走20米/次），强调“以不感气促、胸痛为度”饮食用“餐盘法”示范（蔬菜占1/2，主食占1/4，蛋白质占1/4），避免动物内脏、油炸食品；教会家属“限盐小技巧”（用限盐勺，避免酱油、腌菜）

3.出院后（出院-3个月）重点“长期管理”随访建立微信群（患者、家属、责任护士），每日提醒测血压（晨起、睡前各1次），每周上传血压、心率记录表；术后1个月、3个月预约门诊复查（血常规、肝肾功能、心电图）健康教育心理支持推荐“心脏康复APP”（含放松训练音频、病友经验分享），鼓励参加医院每月一次的“冠心病患教会”（由康复患者分享“戒烟后体力变好”的故事）出院当天，张某拉着我的手说“小周，我现在知道了，这病不是突然来的，是我这么多年作的以后我一定听你们的，好好活着”他妻子在旁边抹眼泪“多亏你们，他现在吃饭都知道挑青菜了”那一刻，我觉得所有的熬夜、反复讲解都值了——护理的意义，不就是让人“活得更有希望”吗？总结总结这个病例的护理过程，像一面镜子，照见了护理工作的“三重境界”第一层是“技术”从快速识别心梗症状到精准执行急救措施，从监测并发症到指导康复运动，每一步都需要扎实的专业功底第二层是“温度”当患者攥着我的手说“怕死”时，当家属红着眼问“会不会人财两空”时，我们的一句“我陪着您”“我们一起想办法”，比任何药物都能安抚人心第三层是“成长”对患者而言，这是一次“从死神手里抢回生命”的重生；对我们而言，这是一次“从机械操作到整体照护”的思维升级；对护生而言，这是一次“从课本上的‘心总结肌梗死’到眼前鲜活生命”的认知蜕变医学教学比赛的意义，或许就在于此——我们不仅要教“怎么做”，更要教“为什么这么做”；不仅要培养“会操作的护士”，更要培养“有温度的医者”愿每一个护理人都能记住我们护理的从来不是“病”，而是“人”（全文约4800字）谢谢。