医学教学研究案例课件

医学教学研究案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床护理带教岗位深耕12年的教师，我始终坚信医学教育的生命力，在于让理论知识“扎根”临床土壤每一个真实的病例，都是一本会呼吸的教科书——它不仅承载着疾病的病理机制，更蕴含着“以患者为中心”的护理理念，是连接课堂与临床的最佳桥梁记得去年带教时，我带的护理实习生小周曾困惑地问“老师，课本里的护理诊断表格我倒背如流，可面对真实患者时，怎么就抓不住重点？”这句话像根细针，扎在我心上我意识到，传统填鸭式教学的“知识碎片”，若不通过具体案例串联成“临床思维网络”，学生永远学不会“像护士一样思考”前言因此，我将近年来参与救治的“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”病例整理成教学案例，以“全病程护理”为主线，从评估到干预，从并发症预防到健康指导，完整呈现临床护理的逻辑链条希望通过这个案例，让学生们明白护理不是机械执行操作，而是“观察-判断-干预-反馈”的动态过程，每一步都需要专业知识、人文关怀与临床经验的深度融合病例介绍病例介绍我至今记得2023年3月15日那个春寒料峭的清晨急诊室的门被撞开时，58岁的张师傅捂着胸口，额头上的冷汗正顺着皱纹往下淌，他妻子扶着他，声音发颤“大夫，他说胸口像压了块大石头，疼了快两小时了……”张师傅是附近工地的瓦工，平素身体硬朗，偶尔抽烟（每日10支），爱喝两口白酒，但从没想过“心脏病”会找上自己主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、左肩放射痛”；现病史晨起6点起床时无诱因突发胸痛，自行含服“速效救心丸”10粒无效，疼痛逐渐加重；既往史高血压5年（最高160/100mmHg），未规律服药；否认糖尿病、冠心病史；家族史父亲62岁因“心肌梗死”去世急诊查体T

36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）

2.1ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；NT-proBNP450pg/mL（正常＜300pg/mL）结合症状、心电图及心肌酶学，确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程，90分钟内完成左前降支（LAD）支架植入，术后转入CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估面对刚从导管室转回的张师傅，我站在床旁，手里攥着他的护理评估单，脑子里像过电影一样复盘着每一个细节——评估是护理的“眼睛”，漏掉任何一个信号，都可能影响后续决策身体状况评估生命体征术后6小时，T

36.5℃，P78次/分（律齐），R18次/分，BP130/80mmHg（右上肢）；氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）症状与体征主诉“胸痛完全缓解”，穿刺点（右桡动脉）敷料干燥，无渗血、血肿；双下肢足背动脉搏动对称；听诊双肺底少许细湿啰音（考虑与术前应激性肺水肿有关）；心尖部未闻及杂音；腹软，无压痛；尿量约150mL/h（术后已补液500mL）心理社会评估张师傅半躺在病床上，目光始终盯着心电监护仪的波形，手指无意识地抠着被单他妻子坐在旁边，手机里还存着术前签署的《手术风险知情同意书》，手指一直在屏幕上划动我蹲下来轻声问“张师傅，现在还害怕吗？”他叹了口气“护士，我这病是不是治好了也干不了重活了？家里俩孩子还没结婚，我这顶梁柱要是倒了……”通过简短沟通，我发现他存在明显的焦虑情绪（SAS量表评分52分，轻度焦虑），主要源于对疾病预后的担忧、经济压力（自费部分约3万元）及角色功能丧失的恐惧（作为家庭主要劳动力）实验室及影像学评估术后24小时复查hs-cTnI峰值

5.8ng/mL（符合心肌梗死演变规律）；CK-MB48U/L（逐渐下降）；NT-proBNP520pg/mL（略有升高，与心肌损伤后代偿有关）；血常规WBC

10.2×10⁹/L（应激性升高），HGB135g/L（无贫血）；凝血功能D-二聚体

0.8μg/mL（正常＜

0.5μg/mL，与手术应激有关）；超声心动图左室前壁运动减弱，LVEF（左室射血分数）55%（正常50%-70%，提示心肌收缩功能轻度受损）生活方式与用药依从性评估通过与患者及家属沟通，发现张师傅既往用药习惯差（高血压药“想起来就吃”），饮食偏咸（每日盐摄入约10g），缺乏规律运动（仅日常体力劳动），吸烟史30年（未戒断）这些都是冠心病的高危因素，也是后续健康教育的重点护理诊断护理诊断基于系统评估，我对照NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题——急性疼痛与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有关（依据主诉胸骨后压榨性疼痛2小时，术后疼痛缓解；心电图ST段抬高）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据LVEF55%，术后患者主诉“稍动就累”；日常体力劳动受限）焦虑与疾病突发、预后不确定及经济压力有关（依据SAS评分52分；反复询问“能否恢复工作”“后续治疗费用”）潜在并发症心力衰竭、心律失常、穿刺部位出血/血肿、支架内血栓形成（依据前壁心肌梗死易累及左心室，LVEF降低；PCI术后24-72小时为血栓高危期；桡动脉穿刺存在出血风险）护理诊断知识缺乏（特定）缺乏冠心病二级预防及用药依从性知识（依据未规律服用降压药；对吸烟与疾病的关系认知不足；不了解PCI术后抗血小板治疗的重要性）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定就像给患者“画路线图”，既要明确终点（康复目标），又要规划好每一段“路径”针对张师傅的情况，我将目标分为短期（术后3天）、中期（住院7天）和长期（出院3个月），并制定了分层干预措施短期目标（术后3天）目标1患者主诉疼痛完全缓解，无新发胸痛措施

①持续心电监护，观察ST段是否回落（术后6小时复查心电图，V1-V4导联ST段回落＞50%）；

②遵医嘱给予硝酸甘油静脉泵入（5μg/min起始，根据血压调整），观察有无头痛、低血压等不良反应；

③指导患者采用“疼痛数字评分法（NRS）”自我监测，每2小时评估1次，若NRS≥3分立即报告；

④避免诱发心肌缺血的因素（如用力排便、情绪激动），协助床上排便，必要时给予缓泻剂（乳果糖10mLbid）目标2患者活动耐力逐渐恢复，能完成床上被动-主动活动措施

①采用“渐进式活动方案”术后6小时平卧位，可床上翻身；术后12小时摇高床头30，做四肢被动按摩（由家属或护士操作）；术后24小时坐于床沿5-10分钟（监测心率、血压无明显波动）；术后48小时在病房内扶床行走5-10步

②活动时持续监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（波动不超过基础值±20mmHg）及有无气促、胸痛，出现异常立即终止短期目标（术后3天）目标1患者主诉疼痛完全缓解，无新发胸痛目标3患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分以下措施

①“共情式沟通”主动倾听张师傅的担忧，回应“我理解您担心家里的担子，很多患者刚做完手术都会有这样的顾虑”；

②“信息支持”用通俗语言解释PCI的原理（“支架就像给堵塞的血管撑开一把小伞”），展示同类患者康复案例（术后3个月恢复轻体力劳动的视频）；

③“家庭参与”指导妻子学习简单的护理技能（如监测脉搏、协助翻身），让家属成为“照护同盟者”；

④必要时请心理护士会诊（本例患者经沟通后焦虑缓解，未需药物干预）中期目标（住院7天）目标患者掌握二级预防核心知识，用药依从性提高措施

①“一对一宣教”用图文手册讲解抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛）的作用（预防血栓）、副作用（牙龈出血、黑便需警惕）及漏服处理（距下次服药＞6小时补服，否则跳过）；

②“行为契约”与患者共同制定“服药提醒计划”（设置手机闹钟、家属监督）；

③“饮食指导”示范“限盐勺”（每日＜5g）、“控油壶”（每日＜25g）的使用，推荐“地中海饮食”（多吃蔬菜、鱼类，少吃红肉）；

④“戒烟干预”告知“每支烟都会让血管收缩15分钟”，提供尼古丁贴片（患者表示“为了家人试试”）长期目标（出院3个月）目标患者LVEF提升至60%以上，能从事轻体力劳动（如做饭、散步），无并发症发生措施

①出院前制定“个体化运动处方”（每周5次，每次30分钟，心率控制在（220-年龄）×60%=（220-58）×60%=97次/分左右），推荐项目慢走、太极拳；

②建立“随访档案”，每周电话随访1次（重点询问症状、用药、运动情况），每月门诊复查（心电图、心肌酶、肝肾功能）；

③联合社区护士开展“延续护理”（上门指导家庭急救突发胸痛立即含服硝酸甘油，5分钟不缓解拨打120）并发症的观察及护理并发症的观察及护理PCI术后的72小时，是并发症的“高危窗口”我每天查房时，总会多停留10分钟——多摸一次足背动脉，多听一次肺部呼吸音，多问一句“有没有哪里不舒服”，这些细节可能就是并发症的“早期信号”心力衰竭前壁心肌梗死易导致左心衰竭观察要点

①呼吸频率（＞24次/分需警惕）；

②肺部啰音（从肺底向上蔓延提示加重）；

③尿量（＜

0.5mL/kg/h为少尿）；

④NT-proBNP动态变化（持续升高提示心功能恶化）护理措施严格限制输液速度（＜50mL/h），取半卧位减少回心血量，遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg iv），监测电解质（尤其血钾）心律失常心肌缺血再灌注损伤易诱发室性早搏（室早）、室速观察要点心电监护的R-R间期（是否规律）、QRS波形态（宽大畸形提示室性）护理措施持续24小时动态心电监测，备好除颤仪（开机状态，电极片在位）；发现室早＞5次/分或RonT现象（室早落在T波上），立即通知医生，遵医嘱静推胺碘酮150mg穿刺部位出血/血肿桡动脉穿刺虽比股动脉创伤小，但仍有出血风险观察要点穿刺点敷料是否渗血（每2小时查看1次），术侧手部是否肿胀、发凉（提示血肿压迫），血氧饱和度（术侧手指＜95%提示循环障碍）护理措施术后2小时开始逐步松绑加压绷带（每30分钟松1圈），指导患者避免术侧手臂用力（如提重物、用力握拳）；若出现血肿（直径＞5cm），立即冰敷（24小时内），并抬高术侧手臂促进血液回流支架内血栓形成多发生在术后24小时内，是致命性并发症观察要点突发胸痛（与术前类似）、心电图ST段再次抬高、hs-cTnI上升护理措施术后严格双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid），观察有无出血倾向（牙龈、皮肤瘀斑）；若怀疑血栓，立即准备急诊冠脉造影，必要时予替罗非班（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）静脉输注张师傅术后第2天，我发现他术侧手掌轻度肿胀，皮温稍低——这是早期血肿的信号！立即报告医生，调整绷带松紧度，冰敷2小时后肿胀消退这次“有惊无险”的经历，让实习生小周感叹“原来并发症的观察不是盯着监护仪，而是要‘看得到、摸得着、问得细’”健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式灌输”，而是“按需施教”我根据张师傅的文化水平（初中毕业）、认知特点（更关注“能不能干活”“会不会复发”），设计了“阶梯式”教育方案住院期（术后1-7天）——“保命教育”重点

①“急救三步骤”胸痛→停止活动→含服硝酸甘油（5分钟不缓解打120）；

②“用药三不要”不要自行停药、不要漏服、不要随意加量；

③“饮食三少”少盐、少油、少糖；

④“活动三不”不突然用力（如提水）、不过度劳累、不在饱餐后运动我用“口诀法”帮助记忆“胸痛发作别硬扛，坐下含药打120；双抗药物要吃够，出血黑便早开口；盐勺油壶随身带，红肉换成鱼和菜；运动别学年轻人，慢走太极最安全”张师傅笑着说“护士，这口诀我能记一辈子！”出院期（术后7天）——“过渡教育”重点

①“家庭监测四件套”血压计、血糖仪（虽无糖尿病但需监测）、心率手环、体重秤（每日晨起空腹测体重，体重单日增加＞2kg提示水钠潴留）；

②“复诊时间表”术后1个月查血常规、肝肾功能（看药物副作用）；3个月查心电图、心脏超声（看心功能）；6个月查冠脉CT（看支架情况）；

③“心理调适法”鼓励加入“心脏康复俱乐部”（线上群聊），与同类患者交流经验，减少孤独感随访期（术后1-3个月）——“强化教育”通过电话、微信定期随访，重点解决“执行偏差”比如张师傅出院2周后，我发现他偷偷抽了2支烟（妻子“告密”），立即联系他“张师傅，您上次说‘为了家人试试’，现在家里人知道您抽烟，该多担心啊？”他不好意思地说“护士，我听您的，明天就去买戒烟贴”3个月后复查，他的一氧化碳呼气试验（判断吸烟的金标准）结果从25ppm降至5ppm（非吸烟者＜10ppm），成功戒烟！总结总结这个案例像一面镜子，照见了护理教学的核心——从“教知识”到“教思维”，从“做操作”到“做照护”当小周在出科考核中，面对模拟“急性心梗患者”时，能有条不紊地完成“评估-诊断-干预-教育”全流程，我知道，这个案例的教学目标达成了它也让我更深刻地理解护理的温度，藏在每一次细致的评估里，在每一句共情的沟通中，在每一个“以患者为中心”的决策中张师傅出院时，塞给我一袋自家种的青菜，说“护士，你们不仅救了我的命，还教我怎么好好活”这句话，比任何教学成果奖都珍贵总结医学教学研究案例的意义，或许就在于此——它不仅是知识的载体，更是传递“仁心”的火种当学生们通过案例学会“像护士一样思考”，当患者因护理干预获得更好的预后，我们便在“治愈疾病”与“温暖生命”之间，架起了一座坚实的桥梁谢谢。