医学教学管理案例教学课件

医学教学管理案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理教学15年的带教老师，我常被学生问“老师，课本上的护理流程背得滚瓜烂熟，可面对真实患者时，为什么总感觉‘对不上号’？”这让我想起自己刚入职时的迷茫——理论是“死”的，患者是“活”的，每个病例都是一道需要综合分析的“应用题”这些年，我愈发体会到医学教学的核心，从来不是“填鸭式”灌输，而是通过真实案例，培养学生“从症状到病因、从评估到干预、从个体到整体”的临床思维今天要分享的，是我去年参与救治的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理案例选择这个案例，不仅因为它是心内科的“经典考题”，更因为它完整涵盖了护理评估、诊断、干预、并发症预防及健康教育的全流程，能让学生在“看故事”的过程中，学会“像护士一样思考”病例介绍病例介绍2023年10月15日，急诊室的红灯在深夜里格外刺眼“120送来了一位胸痛患者！”我和值班护士小吴迅速推着急救车冲了出去患者王某，男，65岁，退休工人，主诉“持续胸骨后压榨性疼痛2小时”家属说，老人当晚和儿子争执了几句，饭后突然捂着胸口喊“喘不上气”，含了2片硝酸甘油也没缓解既往有高血压病史10年，平时吃氨氯地平控制，血压波动在140-150/85-90mmHg；否认糖尿病、吸烟史，但爱喝浓茶，体型偏胖（BMI

27.3）查体体温

36.8℃，脉搏105次/分（律不齐），呼吸22次/分，血压165/95mmHg；急性病容，面色苍白，额头冷汗，双手紧压胸骨中段；双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；心界不大，心率105次/分，第一心音低钝，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿病例介绍急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；血气分析氧分压82mmHg（正常95-100mmHg），二氧化碳分压38mmHg结合症状、体征及检查，急诊诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动导管室，1小时内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入支架1枚术后转入CCU（冠心病监护病房），由我们护理团队负责后续管理护理评估护理评估“评估是护理的第一步，也是最容易被新手忽略的‘细节关’”带教时我总这么强调面对王大爷，我们从“生物-心理-社会”三个维度展开了系统评估健康史与诱因分析通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键线索

①情绪激动是明确诱因（与儿子争执）；

②高血压控制不佳（近3个月未规律监测血压）；

③饮食偏咸（家属说“他顿顿离不开腌菜”）；

④缺乏运动（退休后常久坐打麻将）这些信息为后续健康教育提供了方向身体状况动态监测术后24小时是并发症高发期，我们每15-30分钟记录1次生命体征血压波动在130-145/80-90mmHg（术后使用硝酸甘油静脉泵入），心率85-100次/分（偶发室性早搏），血氧饱和度95%-98%（鼻导管吸氧2L/min）患者主诉“胸痛明显缓解，但仍有胸闷”，疼痛评分（NRS）2分（术前7分）穿刺点（右桡动脉）无渗血、肿胀，右手皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动可触及心理与社会支持王大爷躺在CCU的病床上，眼睛始终盯着心电监护仪，手指不自觉地抠着床单“护士，我这病是不是很严重？”他声音发颤，“我儿子刚才还哭着说‘对不起’，我是不是要留后遗症？”家属方面，儿子是独子，32岁，公司职员，对父亲病情高度紧张，反复询问“会不会再梗？”“以后能干活吗？”这让我想起护理心理学课上的一句话“疾病不仅攻击身体，更会击溃心理防线”王大爷的焦虑，既源于对疾病的未知，也源于对家庭角色（“一家之主”）可能丧失的恐惧；而家属的紧张，则可能反过来加重患者心理负担护理诊断护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧、介入治疗后组织损基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断0102伤有关（依据主诉胸骨后压榨痛，NRS评分2（按马斯洛需求层次排序）分；心肌酶升高，心电图ST段抬高）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少潜在并发症心律失常、心源性休克、支架内血03有关（依据术后24小时需绝对卧床，轻微活动04栓形成（依据前壁心梗易累及传导系统；PCI（如翻身）即感乏力、气促）术后24-72小时为血栓高危期）焦虑与疾病突发、担心预后及家庭负担有关知识缺乏缺乏冠心病二级预防及术后自我管理05（依据反复询问病情，睡眠差，家属情绪紧06知识（依据未规律监测血压，不了解低盐饮食张）重要性，认为“打麻将是放松”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现、有时限”我们为每个诊断制定了具体目标及对应措施，贯穿“治疗-康复-预防”全程急性疼痛24小时内NRS评分≤1分，主诉疼痛消失措施

①持续心电监护，观察ST段演变（每2小时复查心电图）；

②遵医嘱使用止痛药（哌替啶50mg肌注），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；

③调整体位（半卧位，减少回心血量）；

④分散注意力（播放轻音乐，指导缓慢深呼吸）效果术后6小时，王大爷主诉“胸闷减轻，基本不疼了”，NRS评分0分；12小时心电图显示ST段回落＞50%

（二）活动无耐力术后72小时内逐步实现“床上自主翻身→床边坐立→室内短距离行走”措施

①急性期（0-24小时）绝对卧床，协助进食、洗漱、排便（使用床边便盆，避免用力）；

②亚急性期（24-48小时）指导床上被动运动（护士协助双下肢按摩，每2小时1次，每次10分钟），急性疼痛24小时内NRS评分≤1分，主诉疼痛消失逐步过渡到主动屈伸踝关节；

③恢复期（48-72小时）评估心率、血压无异常后，协助坐起（30-45，每次10分钟，每日2次），无头晕后扶至床边坐立（每次15分钟）；

④强调“循序渐进”，活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、有无胸痛/气促效果术后72小时，王大爷可在护士搀扶下行走10米，未诉不适，心率90次/分，血压135/85mmHg潜在并发症住院期间无严重并发症发生（如室颤、休克）措施

①持续24小时心电监护，重点观察心律（尤其室性早搏＞5次/分、RonT现象）、ST段变化；

②监测生命体征（每小时1次）、尿量（每小时≥30mL）、意识状态；

③抗凝治疗护理低分子肝素腹壁皮下注射（左右交替，避开脐周5cm），观察有无牙龈出血、皮下瘀斑；

④准备急救物品（除颤仪、临时起搏器、多巴胺等），确保30秒内可取用关键点术后12小时，监护仪突然报警——王大爷出现频发室性早搏（8次/分）！我们立即通知医生，推来除颤仪，同时安抚患者“别紧张，我们在这儿”医生给予胺碘酮150mg静推，5分钟后早搏减少至2次/分这次“实战”让实习护士小周感慨“原来监护仪上的每一个波动都可能是‘警报’，眼睛一刻都不能挪开！”潜在并发症住院期间无严重并发症发生（如室颤、休克）

（四）焦虑3天内患者及家属焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）措施

①建立信任主动自我介绍（“王大爷，我是您的责任护士小张，这3天我会一直陪着您”），用通俗语言解释病情（“您的血管就像水管堵了，支架是帮您通开，现在恢复得很好”）；

②家属教育单独与王大爷儿子沟通（“您的情绪会影响父亲，我们一起‘装轻松’，他才更有信心”），指导他多握父亲的手、说鼓励的话；

③提供信息支持发放“心梗术后注意事项”手册（图文版），重点标注“哪些症状需要立即叫医生”（如胸痛复发、大汗、意识模糊）效果第3天查房时，王大爷笑着说“小张，我昨晚睡了5个小时，比前两晚好多了！”儿子也坦言“看你们这么专业，我们踏实多了”知识缺乏出院前掌握“饮食、用药、活动、监测”四大要点措施

①饮食指导用食物模型演示（“每天盐不超过5克，相当于1啤酒瓶盖；肥肉、动物内脏尽量不吃，多吃蔬菜和鱼”）；

②用药指导制作“服药卡”（标注药名、剂量、时间），重点强调“阿司匹林和氯吡格雷必须坚持吃1年，不能自己停”；

③活动指导制定“运动处方”（术后1个月内以散步为主，每次15分钟，每周5次；3个月后可打太极拳，但避免爬山、快走）；

④监测指导教会王大爷用电子血压计（“每天早晚各测1次，记在本子上，复查时带来”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后并发症如同“隐形的敌人”，早发现、早干预是关键我们针对最常见的3类并发症制定了“观察-处理”流程心律失常（最常见，尤其是室性心律失常）观察持续心电监护，注意QRS波形态（宽大畸形提示室早）、频率（＞100次/分或＜60次/分）、节律（是否规整）；询问患者有无“心慌、头晕”处理偶发室早（＜5次/分）可观察；频发室早（≥5次/分）或室速，立即通知医生，准备胺碘酮、利多卡因；室颤则需立即除颤（双向波200J），同时胸外按压心源性休克（死亡率高，多因大面积心肌坏死）观察血压＜90/60mmHg，心率＞100次/分，尿量＜30mL/h，皮肤湿冷，意识模糊处理快速补液（生理盐水或胶体），使用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素），必要时机械辅助（IABP）支架内血栓（多发生在术后24小时-30天）观察胸痛复发处理立即通知医王大爷住院期间，（性质与术前相生，启动急诊PCI或我们通过严密观察，似），心电图ST段溶栓（需评估出血及时发现了1次频发再次抬高，cTnI升风险），强化抗凝室早，1次穿刺点渗高（增加普通肝素剂血（调整压迫力度量）后缓解），未发生严重并发症健康教育健康教育“出院不是终点，而是健康管理的起点”这是我常对患者说的话针对王大爷，我们的健康教育分“三个阶段”展开住院期（术后1-3天）建立“疾病认知”重点解决“为什么要这么做”比如解释“绝对卧床是为了减少心脏负担”“低盐饮食是为了控制血压，降低再次心梗风险”用“提问-回答”方式确认掌握情况（“王大爷，您说为什么不能用力排便？”“因为用力会增加心脏负担，可能再梗！”）出院前（术后5-7天）掌握“自我管理技能”手把手教

①测血压（坐位，右上臂与心脏平齐，袖带松紧以能插入2指为宜）；

②看药品说明书（重点看“禁忌证”“不良反应”）；

③识别危险信号（“如果胸痛又出现，或者喘气费劲、腿肿了，必须马上来医院”）出院后（1个月、3个月、6个月随访）强化“行为改变”通过电话随访，了解患者是否规律服药、饮食是否低盐、是否开始运动王大爷出院1个月时，儿子在电话里说“我爸现在每天早上跟我妈去公园散步，腌菜全收起来了，还学会用限盐勺！”听到这些，我比自己完成任务还高兴——这才是健康教育的意义总结总结回顾王大爷的护理全程，我最深的体会是案例教学的魅力，在于让学生“在故事中看见理论，在细节中学会思考”从急诊的手忙脚乱到CCU的有条不紊，从患者的焦虑不安到家属的积极配合，每一个环节都是“活的教材”对带教老师而言，我们要做的不是“告诉学生答案”，而是“引导他们提问”为什么这个患者的疼痛不能用吗啡？为什么活动要分阶段？为什么健康教育要家属参与？当学生开始主动思考“因果关系”，他们就真正迈出了“从学生到护士”的关键一步总结最后，我想对所有护理同仁说每个患者都是一本“活的教科书”，用心记录、用心分析、用心分享，我们就能培养出更多有温度、有能力、有担当的“生命守护者”这，就是医学教学管理中案例教学的意义谢谢。