医学教学设计解析课件

医学教学设计解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护理教学讲台的第十年，我仍清晰记得第一次带教时的忐忑——那时的我捧着厚厚的教材，试图把所有知识点灌输给学生，却发现他们盯着病例讨论时眼神发懵，面对模拟患者操作时手忙脚乱后来我才明白，医学教育从来不是“填鸭式”的知识堆砌，而是一场“以患者为中心”的思维训练如何从杂乱的临床信息中抽丝剥茧，如何将书本上的护理诊断转化为可操作的临床路径，如何在紧张的抢救现场保持人文温度这些年参与医院教学查房、带教规培护士的经历让我深刻体会到一份优秀的医学教学设计，是连接理论与临床的“桥梁”，是培养护士临床思维的“脚手架”它不仅要涵盖疾病知识、护理技能，更要融入“评估-诊断-干预-评价”的整体思维，教会学生像临床护士那样“思考”今天，我想以一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者的全程护理为例，和大家分享如何通过教学设计，让护理教学从“知识传递”走向“能力建构”病例介绍病例介绍去年11月，我在心血管内科带教时接触到这样一位患者张某某，男性，58岁，建筑工人，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”急诊入院患者自述晨起搬运钢筋时突发胸痛，伴左肩背部放射痛、恶心呕吐（非喷射性，为胃内容物）、大汗淋漓，含服硝酸甘油2片无缓解既往有“高血压病”10年（最高160/100mmHg，未规律服药），“2型糖尿病”5年（口服二甲双胍，未监测血糖），吸烟史30年（20支/日），偶饮白酒急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

2.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常＜25U/L）急诊诊断“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量口服，急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后转入CCU（冠心病监护病房）病例介绍第一次带学生查房时，我指着监护仪上的波形问“这个病例最关键的时间窗是什么？”学生们翻着课本回答“黄金120分钟”，但当我追问“患者入院前4小时未就医的原因可能有哪些？”“家属说‘以为是胃病’，我们在健康教育中该如何纠正这种认知偏差？”时，教室里沉默了——这正是教学设计需要填补的“临床思维鸿沟”护理评估护理评估要教会学生做护理评估，首先得让他们明白评估不是“照单打钩”，而是“带着问题观察”针对张师傅的病例，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开系统评估生理评估生命体征入CCU时T

36.8℃，P98次/分（律齐），R20次/分，BP135/85mmHg（右上肢）；症状体征神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷，双肺底可闻及细湿啰音（提示轻度肺淤血），心尖部可闻及S4（第四心音，提示心室顺应性降低）；实验室及辅助检查术后6小时cTnI峰值

12.5ng/mL，BNP（脑钠肽）450pg/mL（正常＜100pg/mL），空腹血糖

8.9mmol/L（提示血糖控制不佳）；治疗相关评估右桡动脉穿刺处无渗血、血肿，足背动脉搏动对称；术后予替格瑞洛90mg bid、阿司匹林100mg qd抗血小板，低分子肝素4000IU q12h抗凝，瑞舒伐他汀20mg qn调脂，美托洛尔25mg bid控制心率，依那普利5mg qd改善心室重构，胰岛素皮下注射控制血糖心理社会评估张师傅是家里的“顶梁柱”，儿子刚结婚，女儿在读大学，经济压力较大入院后反复问“支架能管多久？”“以后还能干活吗？”夜间睡眠差，常因噩梦惊醒妻子陪同，但对疾病知识几乎“零了解”，只知道“不能让他生气”评估重点与教学启示我让学生们轮流汇报评估结果，有个学生漏掉了“吸烟史”的评估，我问她“吸烟为什么重要？”她答“因为是危险因素”我接着问“那你打算怎么干预？直接让患者戒烟吗？”她愣住了——这就是评估的意义不仅要“发现问题”，更要“为干预提供依据”后来我们一起梳理吸烟史提示患者存在“健康行为改变”的需求，需要结合“知-信-行”模式设计干预策略；经济压力可能影响患者出院后用药依从性，需提前与医保科沟通报销政策护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理护理诊断（NANDA-Ⅰ2021版），并引导学生理解“为什么这个诊断优先”首优诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧有关依据患者主诉持续性胸骨后压榨样疼痛（NRS评分7分），伴交感神经兴奋表现（大汗、皮肤湿冷），心电图ST段抬高

（二）中优诊断潜在并发症心律失常、心力衰竭、出血（与心肌坏死、PCI术后抗凝抗血小板治疗有关）依据前壁心肌梗死易并发室性心律失常（如室早、室速）；BNP升高提示存在心功能不全风险；双联抗血小板+抗凝治疗增加出血风险（尤其是消化道、穿刺部位）

（三）次优诊断活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关；知识缺乏（特定的）缺乏心肌梗死二级预防及用药知识与信息获取不足有关；焦虑与疾病威胁、经济压力有关首优诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧有关教学中我特别强调护理诊断不是“诊断列表”，而是“逻辑链”比如“急性疼痛”为什么是首优？因为疼痛会增加心肌耗氧，加重心肌损伤，甚至诱发恶性心律失常学生们一开始总习惯把“知识缺乏”放在前面，这时候需要引导他们回归“患者当前最紧急的需求”——先解决疼痛，再处理其他问题护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要“SMART”（具体、可测量、可实现、相关、有时限），措施则需“有据可依”（基于临床指南、循证证据）我们以首优诊断“急性疼痛”为例，设计目标与措施，并延伸至整体护理急性疼痛短期目标（2小时内）患者疼痛NRS评分≤3分，主诉疼痛缓解；长期目标（住院期间）患者掌握疼痛自我评估方法，能识别疼痛加重的预警信号措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测RR≥12次/分），观察15分钟后疼痛未缓解可重复给药；非药物干预保持环境安静，协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），指导缓慢深呼吸（用鼻深吸气4秒，缩唇呼气6秒）；病情观察持续心电监护，每15分钟记录疼痛部位、性质、评分及生命体征变化，若疼痛加剧或伴血压下降、心率增快，立即通知医生潜在并发症心律失常目标住院期间不发生Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速等恶性心律失常，或能及时识别并处理措施连续心电监护，重点观察ST段、T波变化及心率、心律（前壁心梗易并发室性心律失常，下壁心梗易并发缓慢性心律失常）；准备除颤仪、临时起搏器于床旁，备用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物；避免诱发因素保持大便通畅（予缓泻剂乳果糖10mL bid），避免用力排便（增加心脏负荷）；控制输液速度（≤30滴/分），防止容量过负荷活动无耐力目标出院前可独立完成进食、如厕等日常活动，活动后无胸闷、气促（心率较静息时增加＜20次/分）措施活动分级指导（根据Killip分级，患者为Ⅰ级，无明显心衰）急性期（术后24小时）绝对卧床，由护士协助翻身、擦浴；术后24-48小时床上坐起（3次/日，每次10分钟），被动活动双下肢（预防深静脉血栓）；术后48-72小时床边坐椅（3次/日，每次15分钟），主动屈伸双下肢；术后3-5天病房内步行（5-10米/次，2-3次/日），以不感疲劳为度活动时监测若出现胸痛、头晕、心率＞110次/分或较基础值增加＞20次/分、血压下降＞20mmHg，立即停止活动并卧床休息教学中的“追问式引导”设计措施时，我常问学生“为什么选择半卧位？”“吗啡除了镇痛还有什么作用？”“活动指导为什么要分级？”有个学生回答“因为指南里是这么写的”我接着问“那指南的依据是什么？”她查了文献后告诉我“半卧位可减少回心血量，降低心脏前负荷；吗啡能扩张血管，减轻心脏后负荷，同时缓解焦虑，降低耗氧”这种“知其然更知其所以然”的思考，才是教学设计的核心目标并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死患者的并发症如同“隐藏的雷区”，需要护士“眼观六路，耳听八方”结合张师傅的病例，我们重点关注以下并发症心律失常术后第1天，张师傅心电监护突然出现“室性早搏二联律”（5-6次/分），学生小吴紧张地喊“老师，他早搏了！”我问她“室早的危险分层是什么？”她翻出教材“Lown分级≥3级（多源、成对、RonT）需要紧急处理”观察3分钟，早搏仍为单源、偶发（＜5次/分），我指导她“继续监测，记录早搏频率、形态，同时检查血钾（低钾易诱发室早）”后来查血钾

3.2mmol/L，遵医嘱补钾后早搏消失——这堂课让学生明白“不是所有早搏都需要立即用药，关键是评估风险”心力衰竭术后第3天，张师傅诉“夜里睡觉要垫高枕头”，查体双肺湿啰音范围扩大至中肺野，尿量减少（24小时800mL），BNP升至680pg/mL我们立即协助取端坐位，予呋塞米20mg静推，限制液体入量（＜1500mL/日），并指导“每日晨起空腹称体重，若单日增加＞1kg提示水钠潴留”学生们一开始没注意到“夜间阵发性呼吸困难”这个症状，我提醒他们“心衰的早期表现往往在夜间——平卧位回心血量增加，肺淤血加重，患者会被迫坐起”出血张师傅术后第2天解黑便1次，隐血试验（++），考虑消化道出血我们立即暂停低分子肝素，复查血常规（Hb120g/L→105g/L），予奥美拉唑40mg静推q12h，并与医生沟通是否调整抗血小板方案（后改为单药阿司匹林，待大便转黄后恢复替格瑞洛）这次事件让学生们意识到“抗凝抗血小板治疗是把‘双刃剑’，必须动态评估出血与血栓风险”健康教育健康教育健康教育不是“发一张宣教单”，而是“建立信任后的行为改变”针对张师傅一家，我们分阶段设计教育内容入院期（术后24小时内）消除恐惧，建立信任重点解释“为什么要绝对卧床”“监护仪上的数字代表什么”“胸痛时该怎么做”记得张师傅妻子攥着宣教单问“他说口渴能不能多喝点水？”我蹲下来拉着她的手说“阿姨，现在喝太多水会增加心脏负担，咱们用棉签蘸水湿润嘴唇，等医生允许了再喝，好吗？”她点点头“护士，我们都听你的”——信任，是健康教育的第一步治疗期（术后2-5天）知识渗透，行为指导重点用药指导（“这两种药（阿司匹林、替格瑞洛）必须每天吃，漏服可能会堵支架”）、饮食（“低盐低脂，多吃蔬菜，避免浓茶咖啡”）、活动（“您现在可以坐起来，但起身时要慢，先在床上躺30秒再坐”）我让学生小吴模拟“用药教育”，她照着宣教单念“替格瑞洛可能引起鼻出血，出现后要及时就医”张师傅打断她“那我还能擤鼻涕吗？”小吴愣住了，我补充“可以轻轻擤，避免用力，如果鼻涕带血但能自行止住，不用紧张；如果出血不止，捏鼻压迫10分钟，还是止不住再来医院”——健康教育要“具体到生活场景”出院期（术后7天）制定计划，延续照护重点二级预防（“戒烟是关键，我们一起制定戒烟计划，前3天可以嚼口香糖代替”）、随访（“术后1个月、3个月、6个月要复查心电图、血脂、肝肾功能”）、急救（“如果再次胸痛，含服硝酸甘油1片，5分钟不缓解再含1片，最多3片，同时打120”）出院当天，张师傅握着我的手说“护士，我把宣教单贴在冰箱上了，老伴每天提醒我吃药”看着他逐渐舒展的眉头，我知道健康教育的目标，不是“教会知识”，而是“改变行为”总结总结回顾这个病例的教学设计，我最深的体会是医学教育的本质，是“培养会思考的护士”从病例介绍时的“为什么”，到护理评估时的“怎么查”，从护理诊断时的“优先序”，到护理措施时的“为什么这样做”，每一个环节都在训练学生“像临床护士一样思考”当然，教学中也有遗憾比如在“心理护理”环节，学生们更关注生理指标，对张师傅的焦虑情绪干预不够深入；在“健康教育”中，对农村患者的认知水平估计不足，一开始的宣教语言太专业这些都提醒我们教学设计要“以学生为中心”，更要“以患者为中心”，既要传递知识，更要培养共情力、沟通力、批判思维总结最后，我想引用护理前辈的一句话“护理不是操作的集合，而是对生命的照护”一份好的医学教学设计，应该让学生在学习护理技能的同时，学会“用耳朵听患者的故事，用眼睛看患者的需求，用心灵感受患者的恐惧与希望”——这，才是医学教育最珍贵的温度谢谢。