医学教学评价培养课件

医学教学评价培养课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床带教15年的护理教师，我始终坚信医学教育的核心不是“填鸭式”灌输知识，而是培养学生用“临床思维”解决问题的能力尤其是护理教学，面对的是有血有肉的患者，每一个护理决策都可能直接影响患者转归这些年带教时，我常遇到学生拿着厚厚的护理教科书问“老师，书上的护理措施这么多，到底该怎么选？”“患者说‘我难受’，可生命体征都正常，我该怎么判断？”这些问题让我意识到真实病例的深度剖析，是连接理论与实践的“桥梁”今天，我将以一个“急性ST段抬高型心肌梗死”患者的全程护理为例，带大家走进“从评估到干预”的临床思维培养过程这个病例不仅涵盖了内科护理的核心知识点，更能让学生在“观察-分析-决策-反馈”的闭环中，体会“以患者为中心”的护理本质病例介绍病例介绍那是去年11月的一个夜班，急诊平车推进来一位58岁的男性患者他蜷缩着身体，左手紧压胸骨中段，额角渗着冷汗，声音颤抖“护士，我胸口像压了块大石头，疼了快2小时，吃了片硝酸甘油也没缓解……”现病史患者晨起6点无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，无恶心呕吐，无呼吸困难自行含服硝酸甘油1片（

0.5mg）后疼痛未缓解，8点由家属送急诊既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mg qd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍

0.5g tid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病家族史急诊检查病例介绍心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低

0.1mV；心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）

1.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；生命体征T

36.8℃，P102次/分（律齐），R20次/分，BP150/95mmHg，SpO₂96%（未吸氧）；其他双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心音低钝，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿急诊诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动导管室，9:30行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），于左前降支（LAD）近段植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估接到患者从导管室返回的通知，我和学生小张提前10分钟准备好床单位除颤仪、心电监护仪、微量泵（备硝酸甘油、肝素）、吸氧装置患者平卧于床上，意识清楚，仍诉胸骨后隐痛（VAS评分3分），左手输液通路为桡动脉穿刺处（加压包扎，无渗血），右上肢留置静脉套管针（输注肝素钠500U/h）主观资料评估（与患者及家属沟通）疼痛“现在没之前那么疼了，但还是闷得慌，像有东西堵着”（VAS评分3分，较前缓解）；心理状态“我这病是不是很严重？支架能管多久？以后还能上班吗？”（焦虑，反复询问预后）；护理评估生活习惯“平时应酬多，经常吃油腻的，戒烟试过几次没成功，最近工作压力大，熬夜多”（家属补充）客观资料评估（系统查体+辅助检查）生命体征P88次/分（律齐），BP135/85mmHg，R18次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；穿刺点桡动脉加压包扎处无渗血、血肿，右手皮肤温湿度正常，桡动脉搏动可触及；循环系统心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内

0.5cm，心音稍低钝，未闻及额外心音或杂音；实验室指标（术后2小时）hs-cTnI

3.5ng/mL（仍在升高），CK-MB55U/L，NT-proBNP450pg/mL（正常＜300pg/mL）；护理评估心电图（术后）V1-V4导联ST段回落50%，T波倒置；活动能力平车入病房，需协助翻身，主诉“稍微动一下就觉得累”评估小结患者处于急性心肌梗死后PCI术后早期，存在疼痛、心肌损伤持续、焦虑、生活方式不良等问题，需重点关注心肌再灌注情况、并发症风险及心理支持护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们整理出以下护理诊断（按优先级排序）急性疼痛与心肌缺血、再灌注损伤有关依据主诉胸骨后压榨性疼痛（VAS评分3分），心电图ST段抬高，心肌损伤标志物升高活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据主诉“稍动即累”，术后早期活动后心率、血压波动（评估时患者床上翻身30秒后，心率由88次/分升至95次/分）潜在并发症心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成依据急性心肌梗死急性期（术后24-72小时）是并发症高发期，患者前壁心梗易并发室性心律失常；NT-proBNP升高提示潜在心功能不全；PCI术后需警惕支架内血栓（与抗凝不足、血管内皮损伤有关）焦虑与疾病突发、对预后担忧有关急性疼痛与心肌缺血、再灌注损伤有关依据反复询问“支架能管多久”“能否恢复工作”，家属陪同频繁核对用药（观察到家属多次查看输液泵参数）知识缺乏（特定）缺乏冠心病二级预防及术后自我管理知识依据患者及家属对“双联抗血小板治疗必要性”“戒烟重要性”“运动康复原则”表述不清（如家属问“阿司匹林和氯吡格雷要吃多久？”“以后是不是不能吃鸡蛋了？”）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期（术后24-48小时）+长期（住院期间至出院）”目标，并细化护理措施（带教时重点引导学生思考“为什么选这个措施？依据是什么？”）急性疼痛目标术后48小时内VAS评分≤2分，患者主诉疼痛缓解措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（观察呼吸频率≥12次/分），硝酸甘油5μg/min微泵维持（根据血压调整，收缩压≥90mmHg）；非药物干预指导患者采用“鼻吸口呼”深呼吸（频率10-12次/分），协助取半卧位（抬高床头15-30），减少回心血量；动态评估每30分钟询问疼痛变化（“现在疼痛是像压石头，还是像火烧？”），观察是否伴随出汗、恶心（警惕疼痛复发或加重）活动无耐力目标术后72小时内可床边坐起5分钟/次，无头晕、心悸；出院前可在病房内慢走10米/次措施制定分级活动计划（结合2023年AHA急性心梗康复指南）-术后0-24小时绝对卧床，协助进食、洗漱、床上排便（指导使用便盆时避免屏气）；-术后24-48小时床上坐起

（30），每日3次，每次5分钟；-术后48-72小时床边静坐（双脚下垂），每日3次，每次10分钟；-术后72小时后病房内慢走（家属陪同），每次5-10米，以心率较静息时增加≤20次/分为限；活动无耐力监测反应每次活动后测量心率、血压（如活动后心率＞110次/分或收缩压下降＞20mmHg，暂停活动）潜在并发症目标住院期间未发生严重心律失常（如室速、室颤）、急性左心衰或支架内血栓措施心律失常观察持续心电监护（重点关注V1-V4导联），每小时记录心律（注意有无室性早搏＞5次/分、RonT现象）；准备好胺碘酮、利多卡因、除颤仪（带教时让学生练习除颤仪开机、电极片位置）；心力衰竭观察每4小时听双肺呼吸音（有无湿啰音），监测尿量（保持＞

0.5mL/kg/h），记录24小时出入量（限制入量≤1500mL/日）；支架内血栓预防严格遵医嘱予替格瑞洛90mg bid+阿司匹林100mg qd（观察有无牙龈出血、黑便），肝素维持APTT（活化部分凝血活酶时间）50-70秒（每6小时查血气时监测）；潜在并发症教学重点“为什么前壁心梗更易出现室性心律失常？”——引导学生回顾心肌电生理（前壁由LAD供血，LAD支配左室前壁、心尖部，此处心肌细胞对缺血敏感，易触发异位节律）焦虑目标患者及家属能说出3项疾病相关的积极信息（如“支架术后规范用药可降低复发率”），焦虑情绪缓解（通过观察家属提问频率减少、患者主动配合治疗判断）措施共情沟通“我理解您现在肯定特别担心，换作是我也会慌不过您看，手术很成功，现在各项指标都在往好的方向走”（避免空洞安慰“别担心”）；信息支持用图卡展示“心脏血管支架位置”“心肌恢复过程”，告知“支架术后1年内膜会覆盖支架，复发率＜5%”（数据来源2022年中国PCI指南）；家属参与单独与家属沟通“患者现在最需要的是情绪稳定，您可以多和他聊些轻松的事”，指导家属陪同患者听轻音乐（如《雨的印记》）知识缺乏目标出院前患者及家属能复述“双联抗血小板治疗需持续12个月”“戒烟是二级预防关键”“运动时以不感疲劳为度”措施分层教育用“3W法”（What-是什么，Why-为什么，How-怎么做）-What“双联抗血小板就是同时吃阿司匹林和替格瑞洛，防止支架内长血栓”；-Why“吸烟会让血管收缩、血液变稠，相当于给心脏‘二次打击’”；-How“运动要像‘爬楼梯’，从慢走到快走，每次15-20分钟，每周5次”；工具辅助发放“冠心病自我管理手册”（含药物清单、饮食禁忌表、运动日志模板），指导家属用手机闹钟提醒服药（“早上7点和晚上7点，手机一响就吃药”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理PCI术后第16小时，学生小张突然喊我“老师，患者心电监护显示室性早搏，6次/分！”我快步走到床旁，患者正侧身咳痰，面色稍苍白，诉“心里咯噔咯噔的，有点慌”快速评估心率98次/分，BP125/80mmHg，SpO₂97%（吸氧2L/min），心电图示频发室早（Lown分级Ⅲ级）结合前壁心梗病史，考虑与心肌缺血再灌注损伤有关处理流程（边操作边向学生讲解）稳定患者情绪“您别紧张，我们一起数呼吸，慢慢吸气——呼气——”（避免患者因焦虑加重心律失常）；通知医生“王医生，4床男性，58岁，前壁心梗PCI术后16小时，现频发室早（6次/分），无血流动力学异常，需要处理吗？”（报告需包含关键信息时间、病情变化、生命体征）；并发症的观察及护理药物干预遵医嘱予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内），后以1mg/min微泵维持（监测QT间期，避免延长＞500ms）；持续观察每15分钟记录心律变化（30分钟后室早减少至2次/分），复查电解质（血钾

4.2mmol/L，正常）；教学复盘“为什么室早需要警惕？”——前壁心梗易累及左室，左室异位节律点兴奋性增高可能进展为室速、室颤（致命性心律失常）；“如果患者出现意识丧失、抽搐，第一步该做什么？”——立即心肺复苏+除颤（强调“黄金4分钟”）类似的“实战演练”贯穿整个护理过程术后第3天，患者出现咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双肺底闻及细湿啰音，NT-proBNP升至800pg/mL——提示早期心力衰竭我们立即协助取半卧位、面罩吸氧（4L/min）、呋塞米20mg静脉注射，30分钟后尿量增加150mL，啰音减少健康教育健康教育出院前1天，患者坐在床旁整理衣物，家属拿着一沓检查单问“护士，他以后能坐飞机吗？什么时候能上班？”这是健康教育的最佳时机——患者即将回归家庭，知识掌握程度直接影响预后分阶段教育内容（结合患者需求调整）|阶段|重点内容|教学方式||住院期（术后1-3天）|药|出院前期（术后4-7天）|物作用及副作用（如“替格瑞运动康复原则（“心率=170-|------------|-------------洛可能引起鼻出血，不用紧张，年龄，您58岁，运动时心率--------------------------但出血量多要及时就医”）；不超过112次/分”）；饮食--------------------------绝对卧床的重要性（“现在多管理（“每日盐＜5g，油＜---------|-----------------躺一天，心脏多修复一分”）25g，多吃深色蔬菜”）|发-------------||床旁讲解+示范（演示床上放手册+视频（“冠心病饮食排便）|指南”）|123|阶段|重点内容|教学方式||随访期（出院1个月）|复诊指标（“术后1个月查血脂，LDL-C要＜

1.8mmol/L”）；紧急情况识别（“胸痛＞15分钟不缓解，立即含服硝酸甘油并打120”）|电话随访+家庭医生联动|那天，患者握着我的手说“护士，我昨天把烟都扔了，老伴说要陪我每天晨走”家属补充“我们买了个电子血压计，每天早晚量，记在手册上”这一刻，我知道健康教育真正“落地”了总结总结这个病例的全程护理，让我更深刻地理解医学教学的价值，在于培养学生“用眼睛观察、用大脑分析、用双手干预、用心灵共情”的能力从评估时追问“疼痛放射到左肩还是左背？”，到处理室早时“先安抚患者再通知医生”，从制定活动计划时“参考最新指南”，到健康教育时“用患者能听懂的语言”——每一个细节都是临床思维的体现带教过程中，学生小张从最初“只会按护理常规执行”，到后来能主动观察“患者今天尿量比昨天少100mL，是不是心衰早期？”，这种转变让我欣慰医学教育不是“教答案”，而是“教思考”——教会学生像临床专家一样，在复杂信息中抓住关键，在不确定性中做出最优决策总结最后，我想对所有护理同仁说我们面对的不仅是“疾病”，更是“人”用专业守护生命，用温度治愈心灵，这就是护理教学的终极目标谢谢。