医学本科教学培养解析课件

医学本科教学培养解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床带教岗位上摸爬滚打了15年的护理教师，我始终记得第一次带教时的忐忑——那时总担心学生们只会背课本上的护理措施，却不会把“血糖监测”“压疮预防”这些字眼，和病床上那个皱着眉头说“脚疼得睡不着”的老人联系起来这些年，我越发深刻地意识到医学本科教学的核心，从来不是让学生机械记忆“护理程序分为几步”，而是要教会他们用“人的眼睛”去观察疾病，用“专业的头脑”去解决问题，用“温暖的心”去传递照护的温度今天，我想以一个真实的教学案例为载体，和大家一起拆解医学本科教学中“从理论到临床”的关键转化过程这个案例曾被我们护理系选为“临床思维训练典型案例”，它的特别之处在于患者是一位合并多种基础疾病的老年糖尿病足溃疡患者，病情看似“常见”，却隐藏着无数需要“抽丝剥茧”的细节；而我的学生们，也正是在对这个病例的全程追踪中，真正理解了“护理评估为何要全面”“护理诊断为何要排序”“健康教育为何要个体化”接下来，就让我们沿着护理程序的轨迹，一步步还原这场“教学相长”的实践病例介绍病例介绍去年9月，我带着本科大三护理班的8名学生，在内分泌科开始了为期4周的临床见习记得那是个阴雨天，上午10点，12床推进来一位72岁的王大爷他坐在轮椅上，左脚裹着渗液的纱布，眉头拧成一团，老伴举着伞跟在后面，嘴里念叨着“大夫，他这脚烂了快俩月了，涂了药膏也不见好，夜里疼得直哼哼……”我让学生们先整理病历王大爷有15年2型糖尿病史，平时口服二甲双胍，但近半年因为“胃不舒服”自行减药，血糖控制差（空腹血糖11-14mmol/L，餐后2小时16-18mmol/L）；3年前诊断高血压，规律服用氨氯地平，血压控制在140-150/85-90mmHg；否认冠心病、肾病病史此次主诉是“左足第

3、4趾间溃烂2月，伴疼痛加重1周”，入院时体温

36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压152/92mmHg；左足背动脉搏动减弱（右侧可触及明显搏动），病例介绍足部皮肤温度较对侧低2℃，第

3、4趾间可见3cm×2cm溃疡面，基底呈暗红色，有黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿、触痛明显，无明显异味；实验室检查显示空腹血糖

13.2mmol/L，糖化血红蛋白

8.9%，白细胞

12.1×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；下肢血管超声提示“左下肢胫前动脉狭窄（狭窄率约40%）”“同学们，现在你们看到的不只是一串数字和描述，”我指着王大爷皱巴巴的裤脚和磨破的旧布鞋说，“这是一个因为舍不得买贵的降糖药、觉得‘脚破点皮不是大事’的老人，是一个怕给子女添麻烦而隐瞒病情的父亲我们的护理，要从‘病’出发，但最终要落到‘人’身上”护理评估护理评估带教的第一天，我让学生们分组对王大爷进行系统评估一开始，他们的记录单上写满了“体温正常”“血糖升高”“溃疡面渗液”，但翻到“心理社会评估”那栏，只写了“患者焦虑”四个字我指着王大爷床头的全家福问“照片里穿红衣服的姑娘是他女儿吧？昨天我听见他和老伴说‘别告诉闺女，她上班忙’，这算‘焦虑’吗？还是更深层的‘害怕成为负担’？”护理评估的关键，是“全维度扫描”我们从四个层面展开生理评估除了生命体征、血糖、溃疡情况，重点关注了下肢血运（足背动脉搏动、皮肤温度、毛细血管再充盈时间）、营养状况（体重指数

21.5，血清白蛋白35g/L，提示轻度营养不良）、疼痛评估（数字评分法6分，夜间静息痛明显）护理评估心理评估通过访谈发现，王大爷因“烂脚”觉得“丢人”，担心“治不好要截肢”，又怕花钱，所以最初拒绝来医院；老伴虽全程陪同，但自己有腰椎间盘突出，照顾时力不从心，也有明显的无助感社会支持子女在外地工作，每周视频一次，经济条件尚可但缺乏照护时间；王大爷是退休工人，平时生活自理，此次患病后自我效能感显著下降行为与认知对糖尿病知识掌握薄弱（认为“不吃甜的就行”“血糖高一点没关系”），足部护理完全空白（每天用热水泡脚，剪指甲时剪破过皮肤）当学生们把这些细节串起来时，有个女生突然说“老师，我之前觉得评估就是‘查数据’，现在才明白，王大爷的溃疡不是单纯的‘感染’，是血糖失控、血管病变、认知偏差、心理压力共同作用的结果”我知道，他们开始“看见”患者了护理诊断护理诊断护理诊断的排序，是“优先级”的艺术学生们最初列出了5个诊断

①皮肤完整性受损与糖尿病足溃疡有关；

②疼痛与足部溃疡及神经病变有关；

③血糖过高与药物依从性差、饮食控制不佳有关；

④焦虑与担心预后及经济负担有关；

⑤知识缺乏缺乏糖尿病足预防及自我管理知识“哪个最紧急？”我问有人说“皮肤完整性受损”，有人说“血糖过高”我带着他们回到评估结果王大爷的溃疡在进展（1周内从1cm×1cm扩大到3cm×2cm），白细胞和中性粒细胞升高提示感染未控制，而高血糖会直接影响创面愈合——这两者互为因果，必须同时干预但从患者主诉看，“疼痛”已经严重影响睡眠（连续3天每晚只睡2-3小时），疼痛又会导致应激性血糖升高，形成恶性循环最终，我们共同确定了优先顺序护理诊断1急性疼痛（NANDA急性疼痛与足部溃疡、局部感染及神经病变有关）——直接影响患者生活质量和血糖控制；2血糖过高（NANDA血糖水平超过正常范围与药物依从性差、饮食不当及疾病状态有关）——控制血糖是促进创面愈合的基础；3皮肤完整性受损（NANDA皮肤完整性受损与糖尿病周围神经病变、血管病变及局部感染有关）——感染扩散可能导致截肢；4焦虑（NANDA焦虑与担心疾病预后、经济负担及家庭照护压力有关）——心理状态影响治疗依从性；5知识缺乏（NANDA知识缺乏与未接受系统糖尿病教育有关）——长期管理的关键6“诊断排序不是‘排大小’，是‘找关联’”我在学生的记录本上批注，“就像解一团乱麻，要先找到最紧的那个结”护理目标与措施护理目标与措施目标要具体、可衡量、有时限我们和王大爷及家属共同制定了“2周内目标”和“出院前目标”

（一）急性疼痛管理（2周内目标疼痛评分≤3分，夜间睡眠≥5小时）措施

①创面处理每日2次无菌换药（生理盐水冲洗+银离子敷料覆盖，抑制细菌繁殖），换药前用温盐水浸泡软化痂皮，减少操作疼痛；

②药物干预遵医嘱予加巴喷丁（针对神经痛）联合对乙酰氨基酚（针对炎性痛），观察用药后30分钟、1小时疼痛评分变化；

③非药物镇痛指导家属用温水（38-40℃）轻擦未溃烂部位，播放王大爷喜欢的京剧分散注意力；

④体位护理抬高下肢15-20，促进静脉回流，减轻肿胀引发的疼痛

（二）血糖控制（2周内目标空腹血糖≤8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/护理目标与措施L）措施

①药物管理与医生沟通调整降糖方案（停用二甲双胍，改为门冬胰岛素30早16u、晚12u皮下注射），指导学生规范执行胰岛素注射（轮换部位、捏皮进针），并观察有无低血糖反应（王大爷曾说“头晕过两次”，需重点监测餐前血糖）；

②饮食干预联合营养科制定个性化食谱（总热量1800kcal/日，碳水化合物50%，优质蛋白20%），特别强调“定时定量”（王大爷习惯“饿了才吃”，容易导致血糖波动）；

③行为监督让老伴参与“饮食打卡”，用手机拍照记录每餐内容，我和学生每天检查并反馈创面愈合（出院前目标溃疡面缩小≥50%，无感染扩散）措施

①严格无菌操作换药时要求学生“三查七对”，戴无菌手套，避免交叉感染；

②改善血运指导王大爷每日做“足部运动”（踝泵运动10次/组，3组/日），促进下肢血液循环；

③避免局部受压定制特殊足垫，避免溃疡部位负重，睡觉时用软枕垫高下肢；

④感染监测观察创面渗出液颜色、气味变化，定期复查血常规及C反应蛋白

（四）焦虑缓解（2周内目标患者能说出2种缓解焦虑的方法，家属能表达照护支持）措施

①心理疏导每天留10分钟听王大爷“唠叨”，他说“年轻时修机器手被夹过都没这么疼”，我们就肯定他的“坚强”；

②家属赋能教老伴做简单的足部清洁（用37℃温水、软毛巾轻擦），让她觉得“自己能帮上忙”；

③成功案例分享带王大爷看同病房已愈合的糖尿病足患者，直观感受“规范治疗能好转”创面愈合（出院前目标溃疡面缩小≥50%，无感染扩散）

（五）知识教育（出院前目标患者及家属能复述3项糖尿病足自我护理要点）措施用“图文手册+操作示范”教学

①足部检查每天用镜子看脚底，发现红肿、水疱及时就诊；

②皮肤护理洗脚后用软毛巾擦干（特别是趾间），涂抹无刺激性润肤霜（避免趾间潮湿）；

③鞋袜选择穿宽松、透气的棉袜，鞋底柔软的运动鞋（王大爷的旧布鞋鞋头太窄，我们陪他挑了双新鞋）；

④血糖监测教会老伴用血糖仪，制定“7点血糖监测表”（空腹+三餐前后+睡前）并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足的并发症像“隐藏的雷”，稍不注意就可能引爆我们重点关注了3类感染扩散（最紧急）观察要点创面渗出液是否增多、变浑浊或有异味，局部红肿范围是否扩大（入院时红肿波及足背，需每日用记号笔标记边界），体温是否≥

37.5℃（王大爷入院第3天体温

37.8℃，立即复查血常规，提示白细胞升至

14.2×10⁹/L，加用头孢呋辛抗感染）护理严格手卫生（学生操作前必须用快速手消液），换药时遵循“从清洁到污染”原则（先换清洁伤口，最后换王大爷的溃疡），指导患者避免用手抓挠创面低血糖（最易被忽视）观察要点胰岛素调整后，王大爷对“低血糖”毫无概念，我们重点监测餐前30分钟血糖（曾有1次

3.9mmol/L），观察有无心慌、手抖、出冷汗（他说“有回觉得心里发慌，以为是脚疼引起的”）护理指导随身带糖果，出现不适立即吃1-2颗；告知家属“血糖＜

4.0mmol/L就算低血糖，需及时处理”；调整胰岛素剂量时，从小剂量开始，逐步滴定下肢深静脉血栓（最隐匿）观察要点王大爷因疼痛活动减少，下肢血运差，是DVT高危人群我们每天对比双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），观察有无肿胀、皮温升高、浅静脉显露护理除了踝泵运动，指导家属从远心端向近心端按摩下肢（避开溃疡部位），鼓励每天在床边坐3次（每次10分钟），避免长时间卧床健康教育健康教育健康教育不是“发张单子”，而是“种颗种子”我们分三个阶段推进住院期（侧重“保命”）重点教“什么必须马上做”

①绝对不能再用热水泡脚（王大爷之前用“烫脚”缓解疼痛，导致创面加重）；

②不要自己剪指甲（他曾用指甲刀剪破趾间皮肤），让家属用钝头剪刀修剪；

③出现“脚凉得厉害”“疼得吃止疼药不管用”立即找医生出院前（侧重“会做”）用“情景模拟”考核让老伴现场演示“胰岛素注射”（部位轮换、进针角度），王大爷自己用镜子检查脚底（他一开始看不到，我们教他“把脚放在椅子上，镜子放在地上”），两人一起复述“血糖高了/低了怎么办”出院后（侧重“坚持”）建立“微信随访群”，包括我、管床医生、学生、王大爷女儿每周五晚上8点视频随访

①检查血糖记录本（要求用表格记录，避免漏记）；

②查看足部照片（教他们用手机“微距模式”拍清楚创面）；

③解决疑问（王大爷曾问“能不能吃西瓜”，我们回复“两餐之间吃2-3块，减少半两主食”）总结总结4周后，王大爷出院时，溃疡面这场教学中，学生们收获的不仅医学本科教学的本质，是培养“有温度的临床人”正如我在带教总缩小到1cm×1cm，基底红润，是“糖尿病足护理”的具体技能，结会上对学生说的“将来你们会疼痛评分1分，空腹血糖稳定在更是“以患者为中心”的临床思遇到无数个‘王大爷’，他们的血6-7mmol/L，餐后2小时8-维——他们学会了从“血糖值”糖值、溃疡大小可能不同，但背后9mmol/L他拉着学生的手说看到“一个老人对药物的抗拒”，的‘人’是一样的——渴望被理解、“闺女，我现在每天都记血糖本，从“溃疡面”看到“一个家庭的被尊重、被帮助记住，你们手中泡脚水先让老伴试温度，你们教照护压力”，从“疼痛评分”看的护理记录单，每一行字都要带着的我都记着呢”到“一个人对生活质量的渴望”‘人’的温度”123总结这，就是医学教育最动人的传承谢谢。