医学本科教学培养课件

医学本科教学培养课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理教学十余年的带教老师，我始终记得第一次站在示教室面对32张年轻面孔时的心情——他们眼里闪着对医学的敬畏与期待，却也藏着对如何将书本知识转化为临床能力的迷茫这些年，我深刻体会到医学本科教育的核心不仅是知识的灌输，更是临床思维的锻造；而最有效的教学工具，往往是一个个真实的、会呼吸的病例记得去年带教时，有位学生问我老师，教科书里的护理评估表我倒背如流，但面对真实患者时，为什么总抓不住重点？这句话像一根针，扎破了我对填鸭式教学的侥幸从那以后，我开始尝试以病例为载体的教学模式——通过完整的临床案例，带着学生从接触患者的第一刻起，学习如何观察、评估、判断、干预，在真实情境中培养以患者为中心的护理思维前言今天，我将以去年带教的一例急性重症胰腺炎患者的全程护理为例，和大家分享这种教学模式的实践与思考希望通过这个案例，能让同学们更直观地理解护理工作不是机械执行医嘱，而是一场需要知识、经验、共情力共同参与的生命对话病例介绍病例介绍2022年11月，我在消化内科带教时，收治了一位让我至今印象深刻的患者——张某某，男性，45岁，个体经营户他是在凌晨3点被120送入院的，主诉上腹部持续性剧烈疼痛6小时，伴呕吐3次回忆接诊时的场景，患者蜷曲在平车上，面色苍白，额角全是冷汗，左手紧紧攥着被单陪同的妻子红着眼眶说他昨晚和朋友聚餐，喝了半斤白酒，吃了不少烧烤，半夜说肚子疼，以为是胃痉挛，吃了片胃药不管用，后来疼得直打滚......入院时查体T

38.5℃，P112次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；全腹压痛（+），以上腹为著，反跳痛（±），肠鸣音减弱（1-2次/分）；巩膜无黄染，皮肤湿冷急查血常规WBC

16.8×10⁹/L，中性粒细胞89%；血淀粉酶1200U/L（正常30-110U/L），脂肪酶1800U/L（正常7-59U/L）；腹部CT提示胰腺体积增大，周围渗出明显，符合急性胰腺炎改变结合病史、症状及检查，初步诊断为急性重症胰腺炎（SAP）病例介绍这个病例之所以适合教学，是因为它具备典型性与复杂性患者有明确的诱因（饮酒+高脂饮食），病情进展快（入院6小时后出现C反应蛋白210mg/L，血钙

1.9mmol/L），且涉及多系统评估（消化系统、循环系统、代谢系统），能全面锻炼学生的综合分析能力更重要的是，患者是家庭的经济支柱，妻子无固定工作，两个孩子一个上高中、一个上小学，经济压力与疾病焦虑叠加，让心理护理成为不可忽视的环节护理评估护理评估面对这样一位患者，我带着学生从生理-心理-社会三个维度展开评估记得当时我问学生评估不是填表格，你们觉得第一步应该观察什么？有学生说生命体征，有学生说疼痛程度，我点头都对，但更重要的是——用眼睛看，用耳朵听，用手去感受患者此刻最迫切的需求生理评估生命体征与症状患者入院时已出现发热（

38.5℃）、心率增快（112次/分）、血压偏低（98/62mmHg），提示可能存在炎症反应综合征（SIRS）；主诉疼痛评分（NRS）8分（0-10分），呈持续性刀割样痛，向腰背部放射，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，提示胃肠道功能抑制实验室指标血淀粉酶、脂肪酶显著升高符合胰腺炎诊断；WBC及中性粒细胞升高提示感染倾向；血钙降低（

1.9mmol/L）是重症胰腺炎的预警指标（正常

2.1-

2.6mmol/L），可能与脂肪坏死皂化反应有关；血糖

6.8mmol/L（正常

3.9-

6.1mmol/L），需警惕后期胰岛功能受损器官功能患者呼吸频率24次/分（正常12-20次/分），氧饱和度95%（未吸氧），需警惕ARDS（急性呼吸窘迫综合征）；尿量30ml/h（正常≥

0.5ml/kg/h），结合血压偏低，提示肾灌注可能不足心理评估患者意识清楚，但因剧烈疼痛和对疾病的未知，表现出明显焦虑反复询问我是不是得癌症了？会不会死？；妻子全程紧握患者手腕，说话时声音发颤，提到家里还有两个孩子要上学时眼眶泛红这提示患者及家属存在严重的疾病认知偏差与经济压力相关的心理负担社会评估通过简短沟通了解到患者是家庭主要收入来源，经营一家小超市，日常饮食不规律，有长期饮酒史（每周3-4次，每次约2两）；妻子负责照顾家庭，无医保（仅新农合），对重症胰腺炎的治疗费用（预计5-8万）存在明显担忧评估结束后，我问学生这些信息像不像拼拼图？每一块都不是孤立的——饮酒史解释了诱因，经济压力影响治疗依从性，血钙降低预示病情危重......只有把它们串联起来，才能画出完整的患者画像护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断（带教时我特别强调护理诊断不是背条文，而是用患者的问题说话）急性疼痛与胰腺及周围组织炎症、水肿、坏死有关（依据NRS评分8分，主诉持续性刀割样痛）体液不足的危险与呕吐、禁食、炎症渗出导致的液体丢失有关（依据血压98/62mmHg，尿量30ml/h，皮肤湿冷）营养失调（低于机体需要量）与禁食、胃肠功能抑制、高代谢状态有关（依据患者起病前体质量65kg，入院后3天未进食，血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L））焦虑与疼痛、疾病预后不确定及经济压力有关（依据反复询问病情，家属情绪紧张）潜在并发症感染、ARDS、急性肾损伤（AKI）、腹腔间隔室综合征（ACS）护理目标与措施护理目标与措施确定诊断后，我们和医疗团队、患者及家属共同制定了护理目标，并细化为可操作的护理措施（带教时我让学生分组讨论如果是你，会先解决哪个问题，最后达成共识优先处理疼痛和体液不足，因为它们直接威胁患者生命安全）急性疼痛——48小时内NRS评分降至≤3分措施药物干预遵医嘱予奥曲肽抑制胰酶分泌，哌替啶50mg肌注（注意禁用吗啡，避免Oddi括约肌痉挛）；每2小时评估疼痛程度并记录非药物干预指导患者取弯腰屈膝侧卧位（减轻腹肌紧张）；用温毛巾热敷腰背部（促进局部血液循环）；播放轻音乐（患者喜欢的民歌）分散注意力教育配合告诉患者疼痛是炎症的信号，我们正在控制炎症，不要因为怕疼而不敢翻身，缓解其对疼痛的恐惧

（二）体液不足的危险——24小时内血压≥110/70mmHg，尿量≥

0.5ml/急性疼痛——48小时内NRS评分降至≤3分kg/h（约35ml/h）措施快速补液建立两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于输注特殊药物），遵医嘱予乳酸林格液1000ml/h快速输注，目标CVP（中心静脉压）8-12cmH₂O动态监测每小时记录尿量、血压、心率；每4小时复查血常规、电解质（尤其注意血钾、血钠）；观察皮肤弹性、口唇湿润度（患者入院时口唇干裂，3小时后补液后明显改善）预警处理若尿量持续＜30ml/h且CVP＜8cmH₂O，及时通知医生调整补液速度；若CVP≥12cmH₂O仍少尿，警惕AKI急性疼痛——48小时内NRS评分降至≤3分

（三）营养失调——1周内前白蛋白升至200mg/L以上，逐步过渡到肠内营养措施早期肠外营养遵医嘱予复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖静脉输注，监测血糖（患者第3天血糖升至

8.2mmol/L，予胰岛素皮下注射控制）启动肠内营养入院第5天，患者肠鸣音恢复（3-4次/分），无腹胀，予鼻空肠管置入（我带着学生一起操作，边做边讲为什么选择空肠？因为减少胰液分泌），先予5%葡萄糖50ml/h泵入，无不适后过渡到短肽型肠内营养剂（百普力），从20ml/h逐渐增至50ml/h口腔护理每日2次用生理盐水+利多卡因（稀释）棉球擦拭口腔（患者因禁食口腔干燥，擦拭后明显舒适）急性疼痛——48小时内NRS评分降至≤3分

（四）焦虑——3天内患者及家属能说出2项疾病相关注意事项，情绪平稳措施认知干预用通俗语言解释胰腺炎是胰腺自我消化，控制炎症后多数能恢复，展示类似病例的康复照片（经患者同意）；重点说明禁食的重要性（避免食物刺激胰液分泌），纠正不吃饭会饿坏的误区情感支持每天固定15分钟与家属单独沟通（学生轮班负责），了解家庭困难（如超市无人看管），联系社区帮忙暂时托管；患者妻子说你们比亲戚还亲时，我看到学生眼里闪着光——这就是护理的温度并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性重症胰腺炎的并发症就像潜伏的敌人，稍不注意就可能偷袭带教时我反复强调观察不是看监护仪，而是用脑子预判——知道哪里可能出问题，才能提前守住防线感染——最常见的并发症（发生率30%-50%）观察要点体温是否持续＞

38.5℃或下降后复升；白细胞、降钙素原（PCT）是否进行性升高（患者第4天PCT

5.2ng/ml，提示细菌感染）；腹腔引流液是否浑浊、有臭味（患者留置腹腔引流管，每日观察性状并记录量）护理措施严格无菌操作（尤其肠内营养输注时，管道每24小时更换）；遵医嘱予亚胺培南抗感染，观察药物不良反应（如皮疹、腹泻）；加强翻身拍背（每2小时1次），预防肺部感染（患者因疼痛不敢咳嗽，指导双手按压腹部咳嗽技巧）ARDS——致死率高（约40%）观察要点呼吸频率是否＞30次/分，氧饱和度是否＜92%（未吸氧）；听诊双肺是否有湿啰音；动脉血气分析（PaO₂/FiO₂＜300mmHg提示ARDS）护理措施保持半卧位（30-45），改善呼吸功能；予鼻导管吸氧2-4L/min，若氧饱和度仍低，及时准备无创呼吸机；控制补液量（避免过量导致肺水肿），记录24小时出入量（学生轮流记录，我检查时发现有天漏记了引流液，借机强调细节决定生死）腹腔间隔室综合征（ACS）——易被忽视的隐形杀手腹围是否进行性增加（患0102观察要点者入院时腹围95cm，第3天增至102cm）；膀胱压（通过导尿管测量）是否出现少尿、呼吸窘迫0304是否＞20mmHg（正常＜加重12mmHg）；每日晨起空腹测量腹围0506护理措施（固定体位、同一部位）；若膀胱压＞25mmHg，避免使用腹带加压（会增0708及时通知医生考虑腹腔减加腹内压）；压健康教育健康教育健康教育不是发一张纸片，而是让患者带着自我管理能力出院我们分三个阶段进行（带教时让学生模拟出院宣教，我扮演患者挑刺，比如医生说不能喝酒，可朋友聚会怎么办？，锻炼学生的应变能力）住院期（1-2周）饮食指导从肠内营养过渡到低脂流质（米汤、藕粉），再到低脂半流质（粥、软面条），绝对禁忌油腻、饮酒、暴饮暴食（用食物模型展示哪些能吃，患者说原来水煮菜也能好吃）用药指导强调胰酶替代剂（如得每通）需随餐服用，降糖药（若有）需监测血糖，不可自行停药活动指导从床上翻身→坐起→床边站立→室内行走，避免突然弯腰、提重物（防止腹腔压力骤增）出院后1个月123复诊计划2周后复查生活方式戒烟（患预警信号出现腹痛、血淀粉酶、脂肪酶、者有吸烟史）、限酒呕吐、发热及时就诊腹部CT；1个月后门（严格戒酒）、规律（把预警卡贴在患诊评估胰腺恢复情况饮食（每日4-5餐，者手机背面，家属说少量多餐）；控制体比备忘录管用）重（患者BMI

26.5，建议减至24以下）长期管理心理支持鼓励加入胰腺炎患者互助群（经审核的正规群），避免焦虑复发；家庭支持和家属沟通监督患者饮食比劝他开心更重要，让妻子成为健康守门人总结总结回顾这个病例的全程护理，我最深的感受是医学本科教学的本质，是培养会思考的护理人——他们不仅要记住血淀粉酶的正常值，更要明白升高的数值背后是胰腺的呼救；不仅要执行每2小时翻身的医嘱，更要理解翻身时轻拍患者后背，能让他感受到被在乎在带教过程中，学生从最初面对复杂病例时的手忙脚乱，到后来能独立完成护理评估、制定护理计划，甚至能敏锐发现患者今天的尿量比昨天少了20ml，这种成长让我既欣慰又感慨正如患者出院时说的我不是被药治好的，是被你们的用心治好的这句话，是对护理工作最好的诠释——我们护理的不仅是疾病，更是一个个有温度、有故事的人总结最后，我想对同学们说医学之路漫长而艰辛，但请永远记得，你手中的体温计、笔下的护理记录、每一次翻身时的轻声询问，都是连接生命的桥梁愿你们带着知识与共情，成为患者最信赖的生命守护者谢谢。