医学本科教学案例课件

医学本科教学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理带教12年的主管护师，我始终记得第一次带教时导师说的话“课本上的护理程序是框架，但真实的临床护理是有温度的——你要看见数据背后的人，更要看见人背后的需求”这堂教学案例课的灵感，源于去年冬天我在骨科病房带教时的一次经历那天清晨查房，72岁的张阿姨攥着我的手说“护士，我这腿还能走路吗？”她眼底的焦虑、指尖的冰凉，让我突然意识到我们反复强调的“护理评估”“护理诊断”，最终都要落回到如何解决患者最实际的担忧上今天要分享的，是一例“老年股骨颈骨折合并2型糖尿病患者的围手术期护理”案例选择这个案例，是因为它高度贴合本科教学目标——既涵盖外科常见创伤护理的核心要点（如疼痛管理、功能锻炼），又涉及内科慢性病管理的关键内容（如血糖调控），更能让护生在实践中体会“整体护理”的深刻内涵希望通过这堂案例课，能带着大家从“背条文”转向“解问题”，从“机械执行”转向“主动思考”，真正把书本上的护理程序变成有生命力的临床实践病例介绍病例介绍让我们先回到具体场景去年11月15日，急诊送来了72岁的张秀兰阿姨家属说，她晨起在卫生间滑倒，左髋部着地后疼痛剧烈，无法站立我推着平车接她时，阿姨正咬着嘴唇隐忍地抽泣，左手紧紧按住左大腿根，额头渗着细汗基本信息姓名张秀兰性别女年龄72岁职业退休教师文化程度大专主诉“左髋部外伤后疼痛、活动受限4小时”现病史与既往史现病史患者4小时前在家中卫生间滑倒，左髋部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无下肢麻木急诊以“左股骨颈骨折”收入我科既往史2型糖尿病史10年，平素口服二甲双胍

0.5g tid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mg qd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管病史体格检查与辅助检查体格检查T

36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP142/86mmHg；左下肢呈外旋45畸形，左髋部肿胀、压痛（+），纵向叩击痛（+），左下肢短缩约2cm，左髋活动受限；双下肢皮肤温觉、触觉正常，足背动脉搏动可及辅助检查血常规示Hb120g/L（正常），WBC

8.2×10⁹/L（正常）；空腹血糖

7.8mmol/L（偏高），餐后2小时血糖

11.2mmol/L（偏高）；凝血功能正常；左髋关节正侧位X线片提示“左股骨颈骨折（GardenⅢ型）”，CT三维重建显示骨折端移位明显，无髋臼损伤治疗经过入院后完善术前准备，于入院第3天在腰硬联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房，带回左下肢气压治疗仪、留置导尿管（尿液澄清）护理评估护理评估接案后，我带着实习护生小周一起完成了系统评估小周一开始只盯着病历本记数据，我提醒她“评估不是抄数字，是要把患者当作一个整体去‘看见’”我们从生理、心理、社会三个维度展开——生理评估从“局部”到“整体”其次是基础疾病评估糖尿病方最后是老年相关风险评估首先是创伤相关评估患者左髋面，患者空腹及餐后血糖均高于Braden压疮风险评分16分（轻部疼痛VAS评分6分（静息时4目标值（老年糖尿病患者一般目度风险），因为患者肥胖（BMI分，移动时6分），髋关节活动标空腹＜

7.0mmol/L，餐后

27.5kg/m²）、活动能力受限；度0（无法主动屈曲）；下肢血＜

10.0mmol/L），且患者自述Morse跌倒风险评分45分（中液循环左足背动脉搏动2+“最近天凉，胃口好，米饭吃得风险），术后需重点防范；ADL（与右侧对称），皮肤温度33℃（日常生活能力）评分45分（重多，药还是按原来剂量吃”；高（略低于对侧34℃），毛细血管度依赖），需完全协助进食、如血压控制尚可，但需警惕术后应再充盈时间2秒（正常）厕等激性血压升高123心理与社会评估从“数据”到“感受”与患者及家属沟通时，张阿姨反复问“我还能自己上厕所吗？”“会不会瘫痪？”她的女儿握着她的手说“我妈平时最要面子，现在连翻身都要别人帮忙，偷偷哭过好几次”这提示我们患者存在明显的焦虑情绪，且自尊需求未被满足社会支持方面，家属是女儿和女婿，均为公司职员，白天需上班，夜间轮流陪护，照护经验有限；经济状况良好，已购买医保，对治疗费用无顾虑护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理出5个护理诊断——首优诊断急性疼痛与股骨颈骨折、手术创伤有关

（二）中优诊断1有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、依据VAS评分6分，患者主诉“不敢动，一翻身就疼得冒肥胖、活动受限有关冷汗”，伴随皱眉、呻吟等行为依据Braden评分16分，局部皮肤受压在右侧编辑区输入内容（骶尾部、左髋部），汗液刺激（术后前3天患者因疼痛不敢翻身，骶尾部皮肤可见潮红斑）

（四）次优诊断1知识缺乏（特定的）与缺乏糖尿病围

（三）中优诊断2潜在并发症低血糖/高血糖、深静脉手术期管理、术后功能锻炼相关知识有关血栓形成（DVT）依据患者自述“不知道术后能吃多少依据糖尿病病史+术后应激，血糖波动饭”“不敢动，怕把新换的骨头弄坏”风险高；骨折+手术+老年，DVT风险（Caprini评分5分，中高危）次优诊断2焦虑与担心预后、生活自理能力下降有关依据患者反复询问“能不能恢复”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时），女儿反映其“术前两天一直叹气”护理目标与措施护理目标与措施确定诊断后，我们制定了“短期-中期-长期”结合的护理目标，并针对性设计了干预措施小周一开始疑惑“为什么不直接按护理常规做？”我告诉她“常规是基础，但每个患者的‘特殊’才是护理的关键——比如张阿姨的糖尿病，就需要把血糖管理贯穿到每一步”

（一）急性疼痛48小时内VAS评分≤3分，72小时内可耐受翻身措施药物镇痛术后6小时予帕瑞昔布40mg静注（非甾体抗炎药，减少阿片类药物副作用），必要时联合羟考酮5mg口服（阶梯镇痛原则）；非药物镇痛指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及诱发因素；左髋部予冰袋冷敷（术后24小时内），减轻肿胀；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）分散注意力；护理目标与措施体位管理保持左下肢外展30中立位（用梯形枕固定），避免内收、屈曲超过90（防假体脱位）；翻身时“轴线翻身”（一人托肩，一人托臀，保持躯干与下肢同步），减少髋关节受力皮肤完整性住院期间无压疮发生，骶尾部皮肤无进一步损伤措施动态评估每4小时检查骶尾部、左髋部皮肤，用Braden量表复评（术后第3天降至14分，升级为中度风险）；减压干预使用气垫床（充气间隔3分钟），每2小时翻身1次（白天）、每3小时翻身1次（夜间）；骶尾部予水胶体敷料保护（预防期使用）；清洁护理及时更换汗湿的床单（术后前3天患者因疼痛出汗多），用温水擦拭皮肤后涂抹赛肤润（促进皮肤血液循环）

（三）潜在并发症住院期间无低血糖（＜

3.9mmol/L）、高血糖（＞

13.9m皮肤完整性住院期间无压疮发生，骶尾部皮肤无进一步损伤mol/L）及DVT发生措施血糖管理术后禁食期间予5%葡萄糖+胰岛素（1:4）静滴（维持基础代谢），监测血糖q2h；恢复饮食后，与营养科协作制定“糖尿病手术餐”（每日总热量1800kcal，碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%），指导患者“三餐定时，主食定量（每餐

1.5两），餐后30分钟运动（床上踝泵）”；调整降糖方案停用二甲双胍（术后肾功能需评估），改为胰岛素皮下注射（门冬胰岛素30，早餐前8u、晚餐前6u），根据血糖调整剂量（目标空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）；皮肤完整性住院期间无压疮发生，骶尾部皮肤无进一步损伤DVT预防术后6小时开始使用左下肢气压治疗仪（每天3次，每次30分钟）；指导“踝泵运动”（背伸-跖屈，每小时10次）；术后第2天开始低分子肝素4000u皮下注射（qd）；每日测量双下肢大腿中段周径（左/右=52cm/51cm，差值＜2cm为正常），观察有无肿胀、皮温升高

（四）知识缺乏术后3天内掌握“糖尿病饮食要点”及“床上功能锻炼方法”措施个性化教育用食物模型演示“一拳主食、一掌蛋白质”的量化方法（患者文化程度高，配合图示效果好）；操作示范床边演示“踝泵运动”（背伸时脚尖向上勾，保持5秒；跖屈时脚尖向下压，保持5秒），让患者复述并练习（第一次做时她笑着说“像踩缝纫机似的，不难”）；皮肤完整性住院期间无压疮发生，骶尾部皮肤无进一步损伤家属参与教会女儿“如何协助翻身”（一手扶肩，一手扶膝，同步翻转），并让她回家后用手机拍视频“复习”

（五）焦虑术后5天内SAS（焦虑自评量表）评分＜50分（正常范围）措施认知干预用“骨折愈合示意图”解释“人工股骨头置换术后3天可坐起，7天可扶拐站立”，降低患者对康复时间的不合理预期；情感支持每天晨间护理时多陪她聊5分钟（比如夸她“今天气色比昨天好”，或者问“您以前当老师最骄傲的事是什么”）；社会支持联系同病房已康复的患者分享经验（68岁的王阿姨说“我现在能自己做饭，刚开始也怕，慢慢练就行”），增强患者信心并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后第2天凌晨，小周夜班时发现张阿姨血糖

3.5mmol/L（低血糖），当时她正准备按常规发晨间胰岛素这让我们意识到并发症的观察不能依赖“常规时间”，必须“动态+预判”低血糖重点观察“非典型症状”12老年患者低血糖症状常不典监测时间除常规三餐前、型（无明显心慌、手抖），餐后2小时，加测夜间22:00可能仅表现为嗜睡、烦躁及凌晨2:00（张阿姨的低血我们的应对是糖就发生在凌晨3:00）；处理流程一旦＜3预防措施调整胰岛素剂量

43.9mmol/L，立即予50%葡（晚餐前从6u减至4u），萄糖20ml静推，15分钟后睡前加少量加餐（1片苏打复测；若仍低，重复给药并饼干+100ml牛奶）通知医生；DVT“双维度”观察更可靠术后第4天，小周发现张阿姨左大腿周径增加至53cm（右51cm），皮肤稍红，立即报告医生我们的经验是主观症状询问“下肢是否有紧绷感、疼痛”（张阿姨说“左大腿有点胀，以为是锻炼的缘故”）；客观指标除周径测量，触诊皮肤温度（左35℃vs右33℃），观察浅静脉是否显露；应急处理一旦怀疑DVT，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩（防血栓脱落），急查D-二聚体（结果

1.2μg/ml，高于正常），予低分子肝素加倍剂量抗凝其他并发症压疮、肺部感染的“早发现”术后前5天，我们每2小时检查骶尾部皮肤（始终为Ⅰ期红斑，未进展）；指导患者“深呼吸-咳嗽训练”（用手按压切口，深吸气后用力咳嗽），术后第3天听诊双肺呼吸音清，无痰鸣音——这些都得益于“预防为主”的护理理念健康教育健康教育出院前一天，张阿姨拉着我和小周的手说“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们教我的这些比药还重要”我们的健康教育分“住院期”和“出院后”两个阶段，重点解决“能做什么”和“不能做什么”住院期“教会一项，考核一项”010302饮食用“糖尿病饮食日记”记用药教会患者及家属“胰岛素笔的使用方法”（消毒、进针角录每日进食量，护士核对是否符度

45、捏皮注射），小周亲自示运动从“踝泵”到“股四头肌合“

1.5两主食/餐”的要求（张范3次，直到张阿姨能独立操作等长收缩”（绷紧大腿肌肉，保阿姨开始总多盛饭，女儿提醒后（第一次打时手有点抖，我们握持5秒，放松，重复10次），再到逐渐纠正）；着她的手说“慢慢来，我们“坐床边摆动下肢”（术后第5在”）天），每次练习后评估疼痛是否≤3分；出院后“清单式”指导+随访制定《出院护理手册》，重点标注活动3个月内避免“跷二郎腿”“盘腿坐”“弯腰捡东西”（防假体脱位）；扶双拐行走（患侧不负重），1个月后改为单拐，3个月后弃拐；血糖空腹控制在6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L，每周至少测3天（包括空腹+餐后），记录在手册上；复诊术后1个月、3个月、6个月复查X线；若出现“髋关节剧痛、下肢肿胀加重、血糖持续＞

13.9mmol/L”，立即就诊；心理鼓励参加社区老年活动（张阿姨以前爱跳广场舞，我们说“等您能走稳了，再去和老姐妹们聚聚”）总结总结回顾整个护理过程，张阿姨的康复是“团队+个体”的胜利——她出院时已能扶单拐行走，血糖稳定在7mmol/L左右，SAS评分42分（正常）更让我欣慰的是，小周在出科总结中写道“以前背护理程序像背课文，现在才明白，每个‘评估’都是在问患者‘你疼吗？’，每个‘诊断’都是在说‘我懂你的难’，每个‘措施’都是在帮患者‘找到希望’”总结这堂案例课的意义，不仅在于传授“股骨颈骨折合并糖尿病”的护理要点，更在于传递一种思维——护理不是“执行医嘱”的机械劳动，而是“理解人、帮助人、成就人”的温暖事业正如张阿姨出院时说的那句话“你们不仅治好了我的腿，更治好了我的心”这，或许就是护理的终极价值谢谢。