医学案例化培养案例课件

医学案例化培养案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的心血管内科带教老师，我始终坚信医学教育的灵魂，从来不是教科书上冰冷的条文，而是将理论与实践、技术与温度真正融合的“案例”记得刚入行时，我的带教老师曾握着我的手说“你要记住，每个病例都是一本书——它会教你如何观察、如何判断、如何用最朴实的方式传递温暖”这些年，我带过80多名实习护士、30余名规培护士，最常听到的困惑是“老师，课本里的护理诊断我都能背，但面对真实患者时，怎么就抓不住重点？”这让我愈发意识到案例化培养不是简单的“讲故事”，而是通过一个具体病例，串联起评估、诊断、干预、教育的全流程，让学习者在“沉浸式”体验中，真正学会像临床护士那样思考今天，我想以去年参与救治的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理为例，和大家分享这个“活教材”是如何帮助团队（包括我带教的学生）完成从“学护理”到“做护理”的跨越的病例介绍病例介绍l记得那是个暴雨夜，急诊电话在23:17突然响起“心内科准备收一位58岁男性患者，主诉01‘持续性胸骨后压榨痛30分钟’，12导联心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I初筛

5.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），考虑急性前壁心肌梗死，预计10分钟到院”l患者王某某，男，58岁，个体商户，有10年高血压病史（最高160/100mmHg，未规律服02药），吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒家属代诉患者当晚与朋友聚餐时突发胸痛，自服“硝酸甘油”1片未缓解，疼痛向左侧肩背部放射，伴恶心、大汗，无晕厥l入科时查体T

36.8℃，P105次/分（律齐），R22次/分，BP155/95mmHg；神志清03楚，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查急诊心肌酶谱肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）

8.9ng/mL（3小时后复查）；心电图动态演变V1-V4导联ST段持续抬高，未见病理性Q波；心脏超声提示前壁运动幅度减低，射血分数（EF）50%患者于00:05由导管室返回，顺利完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入前降支支架1枚术后安返CCU，带入桡动脉鞘管，术肢制动，持续心电监护护理评估护理评估面对这样一位急性心肌梗死PCI术后患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的关键指标，又要关注潜在风险和患者的心理状态我们团队（包括2名实习护士）按照“ABCDE”评估原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure全身）展开，同时结合心血管专科评估要点生理评估循环系统术后即刻心率88次/分，律齐；血压135/85mmHg（较术前下降，与血管扩张、血容量相对不足有关）；桡动脉穿刺点无渗血、血肿，术肢皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动可触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称疼痛与症状患者主诉“胸痛完全缓解”，未再出现恶心、大汗；无呼吸困难、咳嗽等心衰表现实验室指标术后6小时复查cTnI

12.5ng/mL（符合心肌梗死后动态升高规律），CK-MB120U/L；血常规白细胞

11.2×10⁹/L（应激性升高），血小板185×10⁹/L（正常）；凝血功能D-二聚体

0.8μg/mL（轻度升高，与手术应激有关）排泄与营养术后未排尿（已6小时），需警惕血容量不足或肾灌注减少；患者术前6小时未进食，术后暂禁食（需逐步过渡到流质饮食）心理与社会评估患者清醒后第一句话是“我会不会死？”随后反复询问“支架能管多久？”“以后还能干活吗？”家属（妻子）在旁抹泪，低声说“他平时总说自己身体好，劝他戒烟也不听……”由此判断患者存在明显的焦虑（与疾病突发、预后未知有关）；家庭支持系统良好，但缺乏疾病相关知识；社会角色为家庭经济支柱，对“病后劳动能力”存在担忧评估小结通过系统评估，我们明确患者当前的核心问题是“急性心肌缺血再灌注后的心肌保护”“PCI术后穿刺点管理”“潜在并发症预防”，同时需关注心理状态对康复的影响——这为后续护理诊断和措施提供了依据护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）急性疼痛（与心肌缺血再灌注损伤有关）——依据虽胸痛缓解，但心肌细胞仍处于修复期，可能出现残余不适；患者术后主诉“心前区有闷胀感”潜在并发症出血/血肿（与PCI术后抗凝、抗血小板治疗有关）——依据术后需联合使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，穿刺点渗血风险高；患者术前未规律控制血压（高血压增加出血风险）活动无耐力（与心肌收缩力下降、心输出量减少有关）——依据EF50%（正常＞55%），术后6小时未下床，患者主诉“乏力”护理诊断焦虑（与疾病突发、预后不确定有关）——依据反复询问预后，睡眠差（术后3小时仅浅睡约30分钟）知识缺乏（特定的）缺乏PCI术后康复、用药及二级预防知识——依据患者及家属对“为何需长期服药”“何时能恢复工作”等问题不清楚护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”，措施则要“分阶段、有重点”我们以48小时为时间节点，制定了以下目标与对应措施（带教学生全程参与执行与记录）目标1术后24小时内患者主诉疼痛完全缓解，无不适主诉措施疼痛监测每2小时评估疼痛部位、性质、程度（采用NRS数字评分法），记录“0分”为达标；用药护理遵医嘱予硝酸异山梨酯10mg静脉泵入（5mL/h），观察血压变化（维持收缩压≥110mmHg）；环境干预保持病房安静（噪音＜40分贝），光线柔和，减少探视（每日≤2人），避免情绪波动诱发心肌耗氧增加

（二）目标2术后48小时内穿刺点无渗血、血肿，未发生严重出血事件（如消化道出血目标1术后24小时内患者主诉疼痛完全缓解，无不适主诉、颅内出血）措施穿刺点管理每1小时观察桡动脉穿刺点敷料（有无渗血、渗液），触摸周围皮肤（有无硬结、皮温升高）；术后6小时拔除鞘管，压迫止血30分钟后予加压绷带（松紧以能触及桡动脉搏动为宜），每2小时放松1次（每次1圈），24小时后拆除；抗凝监测观察牙龈、口腔黏膜有无出血点，尿液、粪便颜色（有无黑便、血尿）；术后12小时复查凝血功能（INR

1.8，APTT38秒，均在目标范围）；用药教育向患者及家属强调“不可自行调整阿司匹林、氯吡格雷剂量”，若出现鼻出血、牙龈出血超过5分钟不止，需立即呼叫医护

（三）目标3术后48小时内患者可在协助下完成床旁坐起（3分钟/次，每日2次），目标1术后24小时内患者主诉疼痛完全缓解，无不适主诉无头晕、心悸等不适措施活动指导遵循“卧床→床上坐起→床旁静坐→室内行走”的渐进原则；术后6小时（生命体征平稳）协助床上翻身（每2小时1次），被动活动双下肢（预防深静脉血栓）；术后12小时摇高床头30，静坐5分钟/次，每日3次；术后24小时协助床旁静坐（3分钟/次，每日2次）；监测反应每次活动后立即测量心率、血压（较基础值波动≤20%为安全），询问“有无胸闷、气促”；营养支持术后6小时予温凉流质饮食（米汤、藕粉），避免过饱（减少膈肌上抬增加心脏负担）；术后12小时过渡到半流质（粥、软面条），补充优质蛋白（鱼泥、蛋羹）目标1术后24小时内患者主诉疼痛完全缓解，无不适主诉

（四）目标4术后48小时内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施心理疏导每日与患者沟通2次（晨晚间护理时），用“共情式”语言“您现在肯定特别担心，但我们科每天都做这样的手术，您的血管开通很及时，恢复会很好的”；家属参与指导家属“多陪伴、少追问病情”，示范“握住患者的手说‘我们一起配合治疗’”；信息透明用简单图示向患者解释“支架的作用”（“就像给堵塞的水管装了根支撑的管子，血流就通了”），告知“术后1个月内避免重体力劳动，但日常买菜、做饭没问题”

（五）目标5术后48小时内患者及家属能复述“3种以上术后需警惕的症状”“2种抗目标1术后24小时内患者主诉疼痛完全缓解，无不适主诉血小板药物的名称及作用”措施一对一教育用“提问-反馈”法“阿姨，您知道叔叔现在吃的药里，哪两种是防止血栓的吗？”（引导说出阿司匹林、氯吡格雷）；制作“小贴士”将“胸痛复发、牙龈出血、黑便”等关键症状用红色字体标注，贴在床头；视频辅助播放科室自制的“PCI术后注意事项”科普视频（5分钟），重点讲解“为什么不能突然停药”（“就像刚修好的水管，需要持续维护，否则可能再次堵塞”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心肌梗死PCI术后最常见的并发症包括心律失常、心力衰竭、穿刺点出血/血肿、对比剂肾病（CIN）我们团队通过“早识别、早干预”，成功避免了严重并发症的发生心律失常观察要点持续心电监护，重点关注ST段、T波变化及心率、心律（尤其术后24小时内）；若出现室性早搏＞5次/分、成对室早、RonT现象，需立即通知医生护理措施术后前3天每小时记录心律变化；备好胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物及除颤仪；指导患者“避免用力排便（可遵医嘱用缓泻剂）”“保持情绪平稳”（用力、激动易诱发室速）心力衰竭观察要点监测呼吸频率（＞24次/分需警惕）、双肺底湿啰音、尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）；测量中心静脉压（CVP）（正常5-12cmH₂O）护理措施控制输液速度（≤50mL/h），避免短时间内大量补液；指导半卧位（抬高床头30），减轻肺淤血；记录24小时出入量（维持出入量负平衡100-200mL/日）对比剂肾病本例转归患者术后未出现心护理措施术后6-12小时予律失常（偶发房早，未处理自生理盐水1mL/kg/h静脉输注行消失）；尿量术后8小时（患者体重70kg，即观察要点术后48小时监测450mL（达标）；血肌酐术70mL/h），促进对比剂排泄；血肌酐（较基础值升高≥25%后24小时105μmol/L（基础鼓励饮水（无禁忌时，术后2或绝对值≥

44.2μmol/L提示值98μmol/L，未达CIN诊断小时内饮水500mL）；避免CIN）；观察尿量（＜联用肾毒性药物（如氨基糖苷标准）；双肺呼吸音清，未出400mL/日为少尿）类抗生素）现心衰症状123健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“根据患者需求，分阶段、个性化”指导我们为患者制定了“急性期→恢复期→出院后”三阶段教育计划（带教学生负责整理教育内容并跟进效果）急性期（术后0-3天）症状识别“如果再次出现胸5痛（＞5分钟不缓解）、呼吸困难、大汗，立即按呼叫铃”核心目标配合治疗，避免并1发症活动“床上活动时动作慢，4起床时先坐30秒再站”；2重点内容饮食“少量多餐，避免过饱；3忌浓茶、咖啡；每日盐＜5g”；恢复期（术后4-7天）核心目标建立健康习惯，为出院做准备重点内容用药“阿司匹林（100mg/日）需终身服用；氯吡格雷（75mg/日）至少服用1年，不可漏服或自行停药”；运动“出院后1个月内以散步为主（每次10-15分钟，每日2次），心率不超过（170-年龄）=112次/分”；戒烟“吸烟是心梗的‘加速器’，我们可以帮您联系戒烟门诊，用药物+行为干预提高成功率”（患者表示“为了家人，我一定戒”）出院后（术后1个月及以上）核心目标坚持二级预防，降低复发风险重点内容随访“术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、血脂（LDL-C需＜

1.8mmol/L）”；情绪管理“避免过度劳累（如连续打麻将2小时以上）、情绪激动（如与人争吵）”；家庭支持“家属要监督用药、提醒复诊，发现患者情绪低落时多陪伴”（患者妻子认真记录在笔记本上）总结总结这个病例，从急诊入院到出院，历时10天患者出院时，握着我的手说“护士，我现在知道了，治病不是医生一个人的事，我自己也得‘管’好自己”更让我欣慰的是，参与全程护理的实习护士小吴在总结本上写道“以前学护理诊断，总觉得是‘套公式’；现在才明白，每个诊断背后都是患者的感受和需求——比如‘焦虑’不是简单的‘情绪问题’，它会影响心率、血压，甚至加重心肌耗氧”这正是案例化培养的意义它让抽象的护理程序“活”了起来，让学习者在真实情境中学会“观察-分析-干预-评价”的临床思维，更重要的是，学会用“人”的视角去理解疾病正如我的带教老师所说“护理的温度，藏在每一次评估的细致里，每一句解释的耐心里，每一个措施的人性化里”总结未来，我会继续用这样的“活案例”，带更多学生走进护理的本质——不是机械执行操作，而是用专业和温度，守护每一个生命的希望谢谢。