医学案例导向教学课件

医学案例导向教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的心脏内科带教护士，我始终相信医学教育的生命力，永远扎根在真实的临床场景里那些写在教科书上的护理原则、写在指南里的操作规范，只有通过一个个鲜活的病例“穿针引线”，才能真正转化为护士的临床思维与实践能力去年冬天，我带教的护理实习生小杨曾问我“老师，学了那么多护理诊断，怎么在患者身上‘对号入座’？”那时我便意识到，案例导向教学的核心，不是“填鸭式”地灌输知识，而是带着学生“像护士一样思考”——从接触患者的第一刻起，观察、评估、判断、干预，环环相扣，最终让护理行为真正“长”在患者的需求上今天，我想以2023年11月我参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程照护为例，和大家一起梳理“从病例到护理”的完整逻辑链这个案例里有焦虑的患者、紧张的家属，有抢救时的分秒必争，也有康复期的细致引导，它或许不够“完美”，但足够真实——而真实，恰恰是教学最珍贵的素材病例介绍病例介绍记得那天是11月12日，夜班刚接班10分钟，急诊室的电话就急促地打了进来“心内科吗？准备收一位62岁男性患者，主诉‘持续性胸骨后压榨样疼痛4小时’，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白I

3.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），考虑急性前壁心肌梗死，预计15分钟到”推床推进病房时，患者张叔（化名）正蜷缩着身体，额头上的冷汗浸透了病号服，左手死死攥着胸口的衣服他爱人王阿姨跟在旁边，声音带着哭腔“大夫，他早上晨练时说胸口闷，以为是累的，歇了会儿更疼了，吃了保心丸也没用……”快速查体体温

36.8℃，脉搏102次/分（律齐），呼吸22次/分，血压158/92mmHg（右上肢）；双肺底可闻及细湿啰音；心界无扩大，心音低钝，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿病例介绍急诊血常规白细胞

11.2×10⁹/L（偏高）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体

0.5mg/L（正常＜

0.5mg/L）；NT-proBNP450pg/mL（正常＜300pg/mL）入院后30分钟，张叔完成了急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估面对刚从导管室回来的张叔，我的大脑像高速运转的雷达，开始从“生物-心理-社会”三个维度展开评估——这是护理程序的起点，更是后续所有干预的“指南针”健康史评估张叔有10年高血压病史，平时不规律服用“硝苯地平缓释片”，未监测血压；吸烟30年，每日1包；否认糖尿病、高脂血症；父亲因“心肌梗死”于65岁去世此次发病前3天曾因家庭琐事与儿子争吵，发病当日晨练时气温-5℃，可能是寒冷刺激+情绪激动诱发了冠脉痉挛身体状况评估术后2小时查体意识清楚，痛苦面容缓解（自述胸痛评分从入院时的8分降至3分，NRS数字评分法）；心率88次/分，律齐，血压132/85mmHg；双肺湿啰音较前减少；穿刺点（右桡动脉）无渗血、血肿，右手皮温正常，桡动脉搏动可触及；留置尿管通畅，尿液澄清，2小时尿量180mL；四肢末梢温暖，无发绀心理社会状况评估王阿姨坐在床头拉着张叔的手，反复说“以后咱们不生气了，你可别再吓我”张叔则眉头微蹙“护士，我这支架能管多久？以后还能爬楼梯吗？”小杨后来告诉我，她当时听到这句话，突然明白“焦虑”不是教科书上的名词，而是患者眼里的不确定感护理诊断护理诊断基于评估结果，我和责任护士一起梳理出5个护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛与心肌缺血缺氧有关（首要问题）依据主诉“胸骨后压榨样疼痛”，NRS评分3分（术后）；表情痛苦，心率增快（术后早期102次/分）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据术后需绝对卧床（24小时内），自述“稍微动一下就喘气”；NT-proBNP450pg/mL（提示早期心功能不全）

3.潜在并发症心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成（最危险问题）依据急性前壁心肌梗死易累及左心室前壁及传导系统；PCI术后24小时是血栓形成高危期；入院时CK-MB、肌钙蛋白显著升高（提示心肌细胞大量坏死）

4.知识缺乏（特定的）缺乏急性心肌梗死术后康复及用药知识依据患者反复询问“支架寿命”“活动限制”；家属对“双联抗血小板治疗”的重要性认知不足（王阿姨曾问“这两种药要吃一辈子吗？”）焦虑与疾病突发、担心预后有关依据患者频繁询问“会不会再犯”；家属情绪紧张，多次要求“多做检查”护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“写在纸上的承诺”，而是“可观察、可测量”的行动路标针对张叔的情况，我们制定了“72小时急性期目标”与“出院前整体目标”，并细化为具体措施急性期目标（术后24-72小时）目标12小时内疼痛评分≤2分，48小时内无胸痛复发措施

①持续心电监护，动态观察ST段变化（每1小时记录1次）；

②按医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测呼吸频率≥12次/分）；

③氧疗（鼻导管2-4L/min），维持SpO₂≥95%；

④指导患者采用“鼻吸口呼”放松呼吸法，分散疼痛注意力（小杨后来告诉我，她给张叔放了他喜欢的京剧，他闭着眼听了10分钟，眉头真的松开了）目标272小时内活动耐力逐步提升（从床上被动活动→床边坐→室内短距离行走）措施

①术后24小时绝对卧床（协助进食、洗漱、排便）；

②24-48小时摇高床头30，指导床上主动屈伸下肢（每2小时1次，每次5分钟）；

③48-72小时协助坐于床旁（每日2次，每次10分钟），无头晕、心悸后尝试室内行走（每次5米，每日2次）；

④监测活动前后心率、血压变化（活动后心率较静息时增加≤20次/分，血压波动≤20mmHg为安全）整体目标（出院前）目标3住院期间未发生严重并发症（如室颤、急性左心衰）措施

①持续心电监护（重点观察室性早搏、房室传导阻滞），发现室早≥5次/分或RonT现象立即通知医生；

②控制输液速度（≤30滴/分），记录24小时出入量（尿量≥

0.5mL/kg/h）；

③观察有无咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸（急性左心衰征兆）；

④抗凝治疗护理观察牙龈、穿刺点、大便颜色（有无出血），定期复查凝血功能（INR维持2-3）目标4患者及家属能复述术后康复要点（药物、活动、饮食）措施

①制作“康复小卡片”（正面药物名称、剂量、注意事项；背面活动分级表、饮食禁忌）；

②示范“排便辅助法”（避免用力屏气，可遵医嘱用缓泻剂）；

③王阿姨参与护理操作（如协助翻身），在实践中讲解“为什么不能突然改变体位”整体目标（出院前）目标5患者焦虑评分（GAD-7量表）从入院时8分降至≤5分措施

①每日15分钟“家属沟通时间”，告知病情进展（如“今天心肌酶开始下降，说明坏死面积没扩大”）；

②请康复期患者分享经验（隔壁床李叔术后3个月爬3楼没问题，张叔听了眼睛亮了）；

③允许儿子视频通话（张叔和儿子和解时，我看到他偷偷抹了眼泪——有时候，心理护理的关键是“给情感一个出口”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心肌梗死术后72小时是并发症的“魔鬼时间”，每分每秒都容不得疏忽记得术后4小时，张叔的监护仪突然发出警报——室性早搏5次/分，呈二联律！我的心瞬间提到了嗓子眼，但马上冷静下来摸桡动脉搏动（与心电显示一致，无脉搏短绌），测血压128/80mmHg（稳定），立即通知医生，同时准备好利多卡因幸运的是，调整硝酸甘油滴速后，早搏逐渐减少这次经历让小杨明白“并发症观察不是‘盯着监护仪’，而是‘结合患者整体状态做判断’”心律失常观察要点重点关注前壁心梗易并发的室性心律失常（室早、室速、室颤），下壁心梗易并发的房室传导阻滞护理措施

①持续心电监护，设置报警范围（心率＜50或＞130次/分、室早＞5次/分）；

②备齐急救药品（利多卡因、胺碘酮）及除颤仪（确保处于备用状态）；

③避免诱发因素（如疼痛未控制、低钾血症——每日复查电解质，维持血钾

4.0-

5.0mmol/L）心力衰竭观察要点急性左心衰典型表现为突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音；右心衰表现为颈静脉怒张、下肢水肿护理措施

①控制液体入量（24小时≤1500mL），记录每小时尿量；

②半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；

③急性左心衰时予高流量吸氧（6-8L/min），酒精湿化（降低肺泡表面张力），遵医嘱予呋塞米、毛花苷丙支架内血栓形成观察要点术后24小时内突发胸痛、ST段再次抬高、肌钙蛋白升高护理措施

①严格遵医嘱双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mg bid）；

②观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便），但不可因担心出血自行停药；

③术后6小时内每30分钟触诊桡动脉搏动（防止穿刺点血肿压迫）健康教育健康教育出院前一天，张叔坐在床边整理衣物，王阿姨举着“康复小卡片”问“护士，他过年能吃饺子吗？”这个问题让我意识到健康教育不是“说教”，而是“把专业知识翻译成生活语言”我们针对张叔的情况，制定了“三级教育计划”住院期（术后1-7天）建立“疾病认知”重点

①药物“阿司匹林是抗血小板的‘小卫士’，漏服1次可能增加血栓风险；替格瑞洛可能会让你觉得口苦，但必须坚持吃1年”

②活动“爬楼梯要‘慢三拍’——停一停、喘口气再走；3个月内不搬＞5kg的东西”

③预警信号“如果胸痛超过15分钟不缓解，或者出现大汗、恶心，立即含服硝酸甘油并打120，别等！”出院后1-3个月强化“行为改变”通过电话随访（每周1次）和家庭医生联动，重点关注

①饮食“低盐（每日＜5g）、低脂（少吃动物油、内脏），多吃燕麦、深海鱼；饺子可以吃，但肉馅选瘦的，蘸醋别蘸酱油”

②运动“从每天散步10分钟开始，逐渐增加到30分钟（心率控制在‘170-年龄’，即170-62=108次/分以内）”

③血压管理“每天早晚测血压，记在本子上，超过140/90mmHg要联系医生调药”长期（3个月后）形成“健康习惯”目标是让张叔从“被动遵医嘱”转变为“主动管健康”我们鼓励他加入“心脏康复俱乐部”，和病友一起打八段锦；王阿姨学会了看食品标签的“钠含量”；儿子每周回家吃饭，再也不提“催婚”的事——正如张叔出院时说的“这病让我明白，健康不是一个人的事，是全家的事”总结总结这个案例教会我医学案例导或许未来小杨会遇到更复杂的向教学的魅力，在于它让抽象病例，但我相信，当她再次面送走张叔那天，小杨在护士站的护理程序“活”了起来——对焦虑的患者、急促的监护仪写实习小结，她在本子上画了不是机械地套用诊断公式，而警报时，会想起张叔的案例里个流程图“病例→评估→诊是像剥洋葱一样，一层一层贴那些细节他攥着胸口的手、断→措施→评价”，旁边写着近患者的真实需求；不是“完王阿姨泛红的眼眶、康复小卡“原来护理是一条环环相扣的成任务”式地执行措施，而是片上歪歪扭扭的笔记——这些链，每个环节都要‘以患者为用温度和专业，让患者从“生“真实”，才是护理教育最珍中心’”病”走向“康复”贵的教材123总结因为，护理的本质，从来都是“人”的照护谢谢。