医学梨状肌解剖学教学讲解课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学梨状肌解剖学教学讲解课件前言前言站在解剖实验室的示教台前，我望着台下二十余双充满求知欲的眼睛，指尖轻轻抚过解剖标本中那条呈梨形的肌肉——梨状肌这是我带教十年里最常强调的小而关键的结构它不过掌心大小，却因独特的位置和复杂的毗邻关系，成为临床疼痛科、骨科乃至康复科的麻烦制造者记得去年门诊遇到一位被误诊为腰椎间盘突出半年的货车司机，当我触诊到他臀部深压痛区并结合梨状肌紧张试验阳性时，他红着眼说大夫，我就想知道这块肌肉到底在哪儿，咋就这么能折腾人？那一刻我深刻意识到，解剖学教学从来不是冰冷的结构罗列，而是要让学生在理解形态的基础上，真正建立功能-病理-临床的三维思维今天这堂课件，我不仅要带大家认清梨状肌的模样，更要讲清它为何会成为疼痛源，以及作为护理工作者，我们该如何从解剖学视角去评估、干预和预防相关问题病例介绍病例介绍先给大家分享一个我最近参与护理的典型病例患者王师傅，48岁，长途货运司机，主诉左臀部疼痛伴左下肢放射痛3月，加重1周他说疼痛像一根烧红的铁丝从屁股往小腿钻，夜间翻身时疼醒3-4次，最近踩油门都使不上劲外院曾按腰椎间盘突出治疗，牵引、针灸做了20余次，效果甚微入院查体左侧梨状肌体表投影区（髂后上棘至尾骨尖连线中点，向外下至股骨大转子连线）可触及条索状硬结，压痛（+++），梨状肌紧张试验（+）（患者仰卧，患肢屈髋屈膝，我将其髋关节内收内旋时，他疼得差点踢到我）；直腿抬高试验60阳性，超过60后疼痛减轻（与腰椎间盘突出的典型表现不同）；左下肢肌力4级，皮肤感觉未见明显异常病例介绍影像学检查腰椎MRI提示L4-

5、L5-S1轻度膨出，未压迫神经根；骨盆CT未见骨折或占位；肌骨超声显示左侧梨状肌增厚（正常厚度约

0.8-

1.2cm，该患者达

1.8cm），内部回声不均，周围可见少量渗出结合症状、体征及检查，最终确诊为梨状肌综合征（左侧）这个病例让我想起带教时总跟学生说的解剖是临床的眼睛，摸不清梨状肌的位置和毗邻，就容易把梨状肌的脾气错当成腰椎的毛病护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须从解剖学特点出发，抽丝剥茧地分析疼痛来源健康史评估首先追问为什么是梨状肌王师傅的职业是长途司机，每天久坐8-10小时，髋关节长期处于轻度外展外旋位（开车时踩油门的姿势），这正好是梨状肌持续收缩的状态我问他您是不是总觉得左边屁股压着个硬东西？他点头座椅左边弹簧松了，我坐车总得往左歪着长期的慢性劳损+异常体位，正是梨状肌损伤的典型诱因身体评估解剖定位触诊我让王师傅取俯卧位，先找到髂后上棘（摸后背最凸的两个骨点）和尾骨尖，两点连线中点向外下画至股骨大转子，这条线就是梨状肌的体表投影用拇指深压（约2-3cm），王师傅立刻皱眉就是这儿！跟电打似的！这是因为梨状肌深面走行着坐骨神经（约85%的人坐骨神经从梨状肌下孔穿出，15%存在解剖变异，如神经穿过肌腹），肌腹肿胀会卡压神经功能评估让患者主动做髋关节外展外旋（模仿开车踩油门动作），王师傅说疼得想缩腿；被动内收内旋（梨状肌紧张试验）时疼痛加剧——这符合梨状肌损伤后收缩痛+被牵拉痛的特点神经功能评估虽然坐骨神经受压，但王师傅的足背伸、跖屈肌力仅轻度下降（4级），足背皮肤感觉正常，说明卡压程度尚属早期，未出现严重神经损伤辅助检查解读肌骨超声是我们的透视眼正常梨状肌呈均匀低回声，边界清晰；王师傅的超声显示肌腹增厚、内部回声增粗，周围有少量液性暗区——这是肌肉水肿、无菌性炎症的表现而腰椎MRI的轻度膨出其实是背景板，真正的主角是梨状肌心理社会评估王师傅说我家就靠我开车挣钱，现在疼得不敢踩油门，媳妇天天抹眼泪焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），睡眠质量评分（PSQI）14分（重度睡眠障碍）疼痛不仅是生理问题，更影响着整个家庭的运转，这是我们护理时必须关注的整体人护理诊断护理诊断基于评估，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛（左臀部及下肢）与梨状肌无菌性炎症、坐骨神经卡压有关这是患者最迫切的主诉，VAS评分（视觉模拟评分）入院时7分（0-10分）躯体活动障碍与疼痛导致髋关节活动受限有关王师傅不能完成从座椅站起-转身-上车的连贯动作，需要扶椅辅助睡眠型态紊乱与夜间疼痛加剧有关每晚睡眠不足4小时，晨起有头重脚轻感知识缺乏（特定的）缺乏梨状肌综合征的病因、康复知识他反复问这肌肉能揉开吗？以后还能开车吗？焦虑与担心疾病预后、影响家庭经济有关总盯着手机看货单，念叨再歇一周，这个月贷款要逾期了护理目标与措施目标3日内VAS评分降至4分1以下，1周内控制在2分以内；1周内恢复独立完成坐出院前焦虑评分降至752-站-行走动作，2周内分以下可完成髋关节外展外旋至正常活动度的80%；出院前掌握3项自我康5日内夜间睡眠时长≥6复技巧，能复述主要致43小时，觉醒次数≤1次；病因素；措施（紧扣解剖学机制）

1.缓解疼痛从消炎-减压-放松三管齐下物理因子治疗急性期（前3天）予超短波（无热量），通过高频电磁波穿透梨状肌深层（深度可达3-5cm），抑制炎症因子释放；3天后改为超声波（1MHz，

0.8-

1.0W/cm²），利用机械振动促进水肿吸收，同时按摩肌纤维，缓解痉挛我边操作边跟王师傅解释超短波像给肌肉冰敷，超声波像热疗按摩，都是帮它消肿松劲儿手法松解取俯卧位，我用拇指指腹沿梨状肌走行（髂后上棘-股骨大转子方向）做深层滑行按压，遇到条索状硬结时用定点按压（持续15-20秒），感受到肌肉从硬邦邦变软乎再移动这个手法的关键是稳而不蛮——要穿透浅层臀大肌，又不能用力过猛损伤坐骨神经（解剖位置梨状肌下孔的神经距体表约4-5cm，所以按压深度控制在3-4cm为宜）王师傅第一次做完说好像有人把屁股里的死结揉开了，疼得轻些了措施（紧扣解剖学机制）药物干预遵医嘱予非甾体抗炎药（塞来昔布）口服，同时局部外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂我特别提醒他药膏要涂在梨状肌投影区（刚才我按压最疼的地方），抹完揉3分钟，让药渗进肌肉里措施（紧扣解剖学机制）改善活动功能针对性康复训练（结合解剖功能）梨状肌的主要功能是髋关节外展、外旋（比如走路时摆腿、开车踩油门），损伤后既要避免过度使用（加重损伤），又要防止废用性萎缩（肌肉变弱更易受伤）我们设计了阶梯式训练早期（1-3天）静态拉伸（仰卧位，患肢屈膝，对侧手抱膝向对侧肩部拉，感受臀部深层牵拉），每次30秒，3组/天这个动作能拉长痉挛的梨状肌，减轻对神经的卡压中期（4-7天）等长收缩训练（俯卧位，患肢屈膝90，脚踩墙面做外旋对抗——想象要把脚往外侧转，但墙面不让动，保持10秒，10次/组）这是为了在不引起疼痛的范围内增强梨状肌力量（解剖学基础等长收缩不产生关节运动，适合急性期后恢复肌力）措施（紧扣解剖学机制）改善活动功能针对性康复训练（结合解剖功能）后期（8-14天）动态功能训练（站立位，患肢向外侧摆腿，幅度从小到大，15次/组）此时炎症基本消退，需要恢复梨状肌的正常运动功能，预防再次损伤每次训练前我都会用手触诊梨状肌现在肌肉还是有点紧，咱们把拉伸时间延长到40秒，慢慢来王师傅开玩笑说您这手比仪器还灵，一摸就知道我练得到不到位措施（紧扣解剖学机制）改善睡眠创造无痛-放松的睡眠环境梨状肌在侧卧位时（尤其向健侧睡）会被拉伸，向患侧睡时又会受压，所以王师傅夜间总翻来覆去我们教他用枕头支撑法仰卧位时，在双膝下垫软枕（保持髋关节轻度屈曲，减轻梨状肌张力）；侧卧位（健侧在下）时，在两腿之间夹枕头（避免患侧髋关节内收，减少梨状肌被牵拉）同时，睡前30分钟做渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次紧张-放松），配合白噪音（雨声），他反馈第二晚就睡了5个小时，没疼醒措施（紧扣解剖学机制）健康宣教从知其然到知其所以然我用解剖图谱给王师傅讲解您看，梨状肌像个小门，坐骨神经从门底下过您长期开车，这个门总被撑开（外展外旋），时间长了门轴（肌肉）肿了，就会压到神经然后结合他的职业，制定开车防护方案每1小时停车活动5分钟（做髋关节内收内旋拉伸）；座椅加腰垫（保持腰椎生理曲度，减少臀部代偿受力）；调整座椅高度（使膝关节略高于髋关节，减轻梨状肌张力）他边听边记原来不是座椅弹簧松了的事，是我坐的姿势不对，把肌肉累着了措施（紧扣解剖学机制）心理支持让焦虑有处安放我每天查房时会问今天货单情况怎么样？他说媳妇帮我接了短途单，不用跑夜路我顺势鼓励您现在好好恢复，1个月后就能慢慢跑短途了同时联系心理护士做了2次简短认知行为干预（CBT），帮他纠正治不好了全家要喝西北风的负性认知出院前他说刚开始光想着疼，现在知道怎么护着肌肉，心里踏实多了并发症的观察及护理并发症的观察及护理梨状肌综合征若处理不当，可能继发以下并发症，护理时需重点观察坐骨神经损伤表现为下肢肌力明显下降（如足背伸无力）、皮肤感觉减退（如小腿外侧麻木）、踝反射减弱我们每天评估足背伸肌力（让患者勾脚，我用手压脚背感受阻力）、用棉签轻划小腿外侧皮肤问有没有感觉变轻王师傅住院期间未出现这些症状，说明早期干预有效臀肌萎缩长期疼痛导致患者不敢使用患侧臀部肌肉，可能出现肌肉萎缩（两侧臀部对比，患侧明显变扁）我们通过触诊（感受肌肉厚度）和测量腿围（髂前上棘下10cm处）来监测，发现王师傅患侧腿围仅比健侧少

0.5cm，通过早期肌力训练得以控制慢性疼痛综合征若急性炎症转为慢性，可能出现疼痛-肌肉痉挛-更疼痛的恶性循环我们重点观察疼痛是否从锐痛转为持续酸痛、是否出现触诱发痛（轻摸臀部就疼）通过规范的消炎、松解和康复训练，王师傅未发展为慢性健康教育健康教育出院时，我给王师傅做了详细的健康教育（结合解剖学知识，用他能听懂的语言）疾病认知梨状肌就像您车上的减震弹簧，负责缓冲髋关节的压力长期过度使用（久坐、不良姿势）会让弹簧生锈（炎症）、变硬（痉挛），压到旁边的电线（坐骨神经）现在治好了，以后要注意保养弹簧，别让它再罢工日常防护自我监测若出现臀部发紧03酸沉，立刻做5分钟梨状肌拉伸（仰卧抱膝对侧拉），防止炎症复发运动指导推荐游泳（水的浮力减轻臀部压力）、散步02（避免跑跳等剧烈运动），禁止长时间跷二郎腿（会让梨状肌持续紧张）；姿势管理避免久坐（每30分钟起身活动），开车时调01整座椅使膝关节略高于髋关节，腰后垫软枕（保持腰椎前凸，减少臀部代偿）；复诊指导如果回家后疼痛加重、腿麻、脚使不上劲，要马上来医院，别拖成慢性1个月后来复查肌骨超声，看看肌肉厚度恢复得怎么样王师傅临走时握着我的手说以前觉得解剖学就是课本上的图，现在才明白，原来我屁股疼的事儿，全跟那块肌肉的位置、咋动有关系总结总结站在示教台的射灯下，望着王师傅出院时挺直的背影，我更深刻地理解了解剖学教学的意义——它不仅是这块肌肉叫什么、长在哪，更是它为什么会生病、生病后会怎样影响患者、我们该怎么从结构入手去护理梨状肌虽小，却连接着解剖、病理、临床的任督二脉作为护理工作者，我们要像王师傅理解他的货车零件一样，熟悉每块肌肉的脾气知道它的起点止点，更要知道它的功能意义；看清它的毗邻关系，更要预见它生病时的连锁反应总结这堂课件的最后，我想跟大家说当你们在临床遇到臀部疼痛的患者时，别急着下腰椎问题的结论，先摸摸那块梨状肌——它会用压痛、条索和紧张试验，告诉你最真实的病情密码而我们，要用解剖学的钥匙，帮患者解开这把疼痛之锁谢谢。