医学模拟式案例教学课件

医学模拟式案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床带教岗位上工作了12年的护理教师，我始终记得第一次带护生进入CCU（冠心病重症监护室）时的场景——监护仪的警报声、患者痛苦的呻吟、医护人员快速的指令交织在一起，几个实习同学攥着护理记录单，眼睛盯着心电监护却不敢上手操作，甚至有个小姑娘小声问我“老师，教科书上的ST段抬高到底长什么样？”那一刻我突然意识到，传统的“课堂讲解+图谱识别”教学模式，与真实临床场景之间隔着一道厚厚的“认知鸿沟”近年来，医学模拟式教学逐渐成为弥合这道鸿沟的关键工具它通过高度仿真的病例场景、标准化患者（SP）配合、智能模拟人等技术，让护生在“安全的失败环境”中反复练习评估、决策与操作，既能规避真实患者的风险，又能培养“临床思维”这一护理核心能力今天，前言我将以自己参与设计的“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”模拟案例为载体，和大家分享如何通过模拟教学培养护生的综合护理能力这个案例是我和心内科临床带教团队根据近3年收治的典型病例改编而成，涵盖从急诊入院到PCI术后康复的全流程，希望能为同行提供参考病例介绍病例介绍“叮——”模拟抢救室的电话响起，我看了眼时间2023年9月15日21:10“急诊科转诊男性患者，58岁，主诉‘持续性胸骨后压榨样疼痛4小时’，120途中含服硝酸甘油2片未缓解，既往高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，血糖控制欠佳），吸烟30年（20支/日），无过敏史”推床被快速推进模拟病房时，患者面色苍白、大汗淋漓，右手紧攥胸口衣物，呼吸急促（30次/分）我立即上前“大叔，哪里不舒服？”他声音颤抖“疼…从胸口往左边胳膊窜，像块大石头压着，喘不上气”测生命体征BP155/95mmHg，HR112次/分（律齐），SpO₂92%（未吸氧）急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）病例介绍“患者符合STEMI诊断标准，需立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）”模拟主诊医师下达指令此时，护生需要完成建立静脉通路、持续心电监护、吸氧（4L/min）、抽血完善术前检查（凝血功能、血常规、电解质）、术前宣教（禁食水、签署知情同意）等操作这个环节的设计，就是要让护生在“时间压力”下体会“黄金120分钟”的抢救意义——从发病到开通梗死相关血管的时间，直接决定心肌细胞的存活数量护理评估护理评估“护理评估是一切干预的基础，但很多新手护士容易陷入‘只查体征，不看整体’的误区”我一边观察护生操作，一边引导她们思考结合这个案例，我们从“主观资料”和“客观资料”两方面展开系统评估主观资料患者自述“疼痛评分8分（NRS数字评分法），含硝酸甘油不管用，以前从来没这么疼过”问及心理状态，他皱着眉说“是不是要不行了？家里老伴还等着我做饭呢…”可见存在明显的恐惧与焦虑对疾病认知方面，患者坦言“高血压药想起来就吃，糖尿病饮食也没严格控制，觉得自己身体好着呢”这提示我们，后续健康教育需要从“疾病危害”和“依从性”入手客观资料生命体征BP155/95mmHg（偏高，可能与疼痛应激有关），HR112次/分（窦性心动过速），R30次/分（呼吸代偿），SpO₂92%（低氧血症）身体评估双肺底可闻及少量湿啰音（提示早期肺淤血），心尖部第一心音减弱，未闻及杂音；腹部软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查除心电图和心肌酶外，随机血糖

13.2mmol/L（提示糖尿病控制不佳），血脂总胆固醇

6.8mmol/L（正常＜

5.2），低密度脂蛋白

4.5mmol/L（正常＜

3.4）——这些都是动脉粥样硬化的高危因素“看到了吗？”我指着模拟监护仪上的ST段说，“动态观察心电图变化很重要30分钟前V1-V4导联ST段抬高

0.3mV，现在复查已经升到

0.5mV，说明心肌缺血在进展客观资料”护生小张突然抬头“老师，那他的呼吸频率增快，是因为疼痛还是心衰早期？”这个问题问得好——评估时要学会“关联分析”疼痛会刺激交感神经兴奋，导致呼吸加快；但肺底湿啰音的出现，又提示可能存在左心功能不全，需要结合后续BNP（脑钠肽）结果和尿量综合判断护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个主要护理诊断（按优先级排序）

1.急性疼痛与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有关依据患者主诉持续性胸骨后压榨样疼痛，NRS评分8分，含服硝酸甘油未缓解

2.潜在并发症心律失常（室颤/室速）、心力衰竭、心源性休克依据STEMI患者24小时内发生室颤的风险最高（占心源性猝死的80%）；心肌坏死面积＞40%时易出现泵衰竭；血压虽暂时正常，但持续缺血可能导致外周循环灌注不足活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关依据患者稍活动（如翻身）即感气促，心率从112升至125次/分，SpO₂降至89%焦虑与剧烈疼痛、疾病预后不确定有关依据患者反复询问“会不会死”“手术风险大不大”，睡眠浅，易惊醒在右侧编辑区输入内容

5.知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防及用药依从性相关知识依据未规律服用降压药，糖尿病饮食控制差，对“吸烟是心梗危险因素”认知不足护理目标与措施护理目标与措施“护理目标要具体、可测量、有时限”我在模拟教学中反复强调这一点针对上述诊断，我们制定了分层目标与对应措施首要目标40分钟内缓解疼痛，稳定生命体征措施镇痛遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，监测呼吸频率，防止抑制呼吸），观察15分钟后疼痛评分降至5分，30分钟后降至3分改善心肌灌注立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（抗血小板聚集），静脉泵入硝酸甘油（起始剂量5μg/min，根据血压调整，维持收缩压≥90mmHg）氧疗维持SpO₂≥95%，初始鼻导管吸氧4L/min，若SpO₂仍＜95%，改为面罩吸氧关键目标24小时内未发生严重并发症措施持续心电监护重点观察ST段演变、心律（尤其室性早搏＞5次/分、RonT现象），发现室颤立即模拟除颤（使用模拟除颤仪，能量200J单向波）监测心衰指标每小时记录尿量（目标≥

0.5mL/kg/h），每2小时听诊肺部啰音变化，若出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰，立即协助取半坐位、遵医嘱予呋塞米20mg静推控制输液速度严格限制液体入量（24小时≤1500mL），使用输液泵控制速度（30-50滴/分），防止容量负荷过重基础目标3天内活动耐力逐渐恢复措施急性期（0-24小时）绝对卧床，协助进食、洗漱、排便（使用床边便盆，避免用力）；亚急性期（24-72小时）指导床上被动运动（由护士或家属协助肢体按摩、关节屈伸），无不适后过渡到主动床上坐起（每次10分钟，每日3次）；恢复期（72小时后）在护士陪同下床边站立（每次2分钟）→室内行走（5-10米/次），以心率较基础值增加≤20次/分、无胸痛/气促为限心理目标住院期间焦虑评分（GAD-7量表）≤7分措施共情沟通“大叔，您现在的疼我们都能理解，我们科每天都有像您这样的患者，及时手术就能恢复得很好”（握住患者手，目光平视）；家属参与安排老伴在床旁陪伴，指导其说鼓励的话（如“咱们听医生护士的，好好配合，我在家等你做饭”）；环境支持减少监护仪警报音量（非危急值调至静音），夜间关闭顶灯、使用地灯，保证睡眠教育目标出院前掌握二级预防核心知识措施用药指导制作“用药卡片”（标注药名、剂量、时间、注意事项），重点强调“阿司匹林和替格瑞洛必须终身服用，漏服超过12小时要联系医生”；危险因素控制用食物模型演示“低盐（＜5g/日）、低脂（＜25g/日）、糖尿病饮食（主食200-250g/日，优先粗杂粮）”；戒烟干预播放“吸烟损伤血管”的动画短片，指导使用尼古丁贴片（若患者有意愿）并发症的观察及护理并发症的观察及护理“并发症就像隐藏的‘定时炸弹’，早发现1分钟，患者就多一分生机”在模拟教学中，我们通过“情景切换”训练护生的预警能力——当患者突然出现意识丧失、心电监护显示“室颤波”时，能否在10秒内识别并启动急救流程？心律失常观察要点持续心电监护，注意以下“危室性早搏＞5次/分、多源性、RonT12险信号”（室早落在T波上）；房室传导阻滞PR间期逐渐延长，甚至心率＜50次/分或＞130次/分（排除疼痛、34出现QRS波群脱落；发热等因素）立即通知医生，准备除颤仪（充电至56护理措施200J）、急救药品（胺碘酮、阿托品）；若为室颤，立即模拟非同步电除颤（强调若为缓慢性心律失常，遵医嘱予阿托品78“看、听、触”确认无脉搏后再放电）；

0.5mg静推，必要时准备临时起搏器心力衰竭观察要点症状呼吸困难加重（平卧位更明显）、咳嗽、咳白色/粉红色泡沫痰；体征呼吸频率＞25次/分、双肺湿啰音范围扩大（超过肺野1/2）、心率＞110次/分、尿量＜

0.5mL/kg/h；辅助检查BNP＞400pg/mL（提示心衰）护理措施体位协助取半坐卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；氧疗高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力）；用药遵医嘱予呋塞米20-40mg静推（5分钟内推完）、毛花苷丙

0.2mg静推（缓慢）、硝普钠（起始剂量10μg/min，避光泵入）心源性休克观察要点血压收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg；灌注不足皮肤湿冷、面色苍白、意识模糊、尿量＜30mL/h；血流动力学中心静脉压（CVP）＜5cmH₂O（低血容量）或＞15cmH₂O（心衰）护理措施快速补液（若CVP低）30分钟内输注生理盐水200mL，监测血压、CVP变化；血管活性药物多巴胺（5-10μg/kg/min）或去甲肾上腺素（

0.05-

0.5μg/kg/min）泵入，维持收缩压≥90mmHg；机械辅助模拟使用IABP（主动脉内球囊反搏），讲解其工作原理（舒张期充气增加冠脉灌注，收缩期放气减少后负荷）健康教育健康教育“健康教育不是‘发一张传单’，而是‘帮患者建立健康行为’”在模拟教学中，我们采用“教-练-反馈”模式先由护士讲解，再让患者（SP扮演）复述，最后纠正错误住院期间教育（术后24小时-出院前）疾病知识用“心脏模型”演示“血管堵塞→心肌坏死→心功能下降”的STEP1过程，解释“为什么必须按时服药”；饮食指导用“膳食宝塔图”指导“早餐1个鸡蛋+1杯无糖豆浆+1片全STEP2麦面包，午餐1两瘦肉+2两米饭+1盘绿叶菜”；活动禁忌强调“1个月内避免提重物（＞5kg）、便秘时用开塞露、性生STEP3活需待心功能稳定（术后6-8周）”出院后教育（出院后1周-3个月）症状监测发放“症状日记卡”，要求记录“胸痛发作时间、部位、持续时间，是否伴出汗/恶心，每日血压/血糖值”；复诊计划明确“术后1个月查血常规、肝肾功生活方式组织“心梗患者互助小组”，邀请术能、心电图；3个月查心脏超声、冠脉CTA；有后1年的康复患者分享经验（如“我现在每天走胸痛复发立即就诊”；6000步，戒烟后咳嗽少了，血压也稳了”）总结总结回想起模拟教学结束后的复盘环节，护生小李在总结中写道“以前觉得护理就是‘执行医嘱+打针发药’，现在才明白，从评估时观察患者的一个皱眉，到处理室颤时的10秒决策，每一个细节都需要‘知识储备+临床思维+人文关怀’的结合”医学模拟式案例教学的核心，正是通过“真实场景复现”，让护生在“做中学”“错中学”这个STEMI案例不仅涵盖了基础护理操作，更重点培养了“风险预警能力”“多维度评估思维”和“以患者为中心”的照护理念正如美国护理教育家Patricia Benner所说“从‘新手’到‘专家’，需要的不仅是技能，更是对患者整体需求的深刻理解”总结未来，我们计划将模拟案例扩展到更多专科（如脑卒中、重症肺炎），并引入“多学科团队模拟”（医生、护士、药师共同参与），让护生更早体会“协作医疗”的重要性毕竟，护理的终极目标，是让每个患者都能感受到在病痛的黑暗里，有一群人带着专业与温度，始终与他们并肩前行谢谢。