医学模拟教学案例分析课件

医学模拟教学案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理教学15年的带教老师，我始终记得第一次带学生进急诊室时的场景刚结束理论课的孩子们盯着心电监护仪上跳动的波形，面对患者痛苦的呻吟，手里攥着护理评估单却不敢上前那时我便深刻意识到，医学教育中最关键的“最后一公里”，是如何让书本上的“护理程序”真正转化为面对真实患者时的“临床思维”而医学模拟教学，正是架起理论与实践的那座桥这些年，我参与设计过30余个模拟教学案例，从基础生命支持到危重症护理，每一个案例都像一面镜子——既照见学生的知识盲区，也照见我们教学的改进方向今天要分享的，是去年带教时使用的“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者护理”模拟案例这个案例不仅涵盖了内科护理的核心知识点，更重要的是，它能让学生在“安全的犯错环境”中，学会如何用“护理的温度”包裹“专业的严谨”病例介绍病例介绍记得那天模拟病房的门推开时，65岁的“患者”王大爷（由标准化病人扮演）正蜷在推床上，左手紧捂胸口，眉头拧成一团“护士，我胸口像压了块大石头，从早上晨练到现在，歇了半小时都没缓过来……”现病史患者于当日6:30晨练时突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩放射痛、恶心、大汗，无晕厥；自服“硝酸甘油”1片（

0.5mg）后未缓解，持续约40分钟；8:00由120送入急诊，急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），初步诊断“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，立即启动导管室行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中于左前降支（LAD）植入支架1枚，术后安返CCU（冠心病监护病房）病例介绍010203既往史高血压病史10年，入科时查体T

36.8℃，P辅助检查术后即刻心电图最高血压160/100mmHg，92次/分（律齐），R20次/V1-V4导联ST段回落＞50%；肌钙蛋白I（术后2小时）规律服用“氨氯地平5mg分，BP130/80mmHg；神

3.2ng/mL（峰值通常在发病qd”，未规律监测血压；2志清，痛苦面容，皮肤湿冷；后12-24小时）；BNP（脑型糖尿病病史5年，口服“二双肺呼吸音清，未闻及干湿钠肽）150pg/mL（正常＜甲双胍

0.5g tid”，空腹血啰音；心界不大，心率92次/100pg/mL）；凝血功能糖控制在7-8mmol/L；吸烟分，律齐，各瓣膜听诊区未D-二聚体

0.8μg/mL（正常史30年，20支/日，未戒；闻及杂音；腹软，无压痛；＜

0.5μg/mL），其余指标正否认药物过敏史双下肢无水肿常病例介绍这个病例的设计并非偶然——它融合了“三高”（高血压、高血糖、吸烟）危险因素、典型胸痛表现、PCI术后管理等多个关键点，能全面考察学生对急危重症护理的综合能力护理评估护理评估推着治疗车站在模拟病床前时，我总会提醒学生“护理评估不是填表格，是用你的眼睛、耳朵、手，去‘读’患者的故事”针对王大爷的情况，我们从三方面展开评估健康史评估通过与患者及家属沟通（模拟时由教师扮演家属），我们补充了关键信息患者近1周因天气转凉未规律监测血压，3天前自测血压150/95mmHg但未调整药物；昨日晚餐进食较多腌制腊肉（高钠）；晨练时因与老友争执情绪激动这些细节像拼图——情绪应激、血压波动、高钠饮食，共同成为心梗的“导火索”身体状况评估除了生命体征，重点关注

①疼痛部位（胸骨后）、性质（压榨性）、持续时间（＞30分钟）、缓解方式（硝酸甘油无效）；

②循环状态皮肤湿冷（提示交感神经兴奋，外周血管收缩）、尿量（术后2小时尿量150mL，正常）；

③并发症预警听诊双肺有无湿啰音（排除急性左心衰）、触诊足背动脉（评估外周灌注）心理社会评估王大爷拉着“家属”的手反复说“我是不是要瘫了？”家属则小声问“支架会不会掉？以后还能干活吗？”这暴露了患者的核心焦虑——对疾病预后的未知恐惧，以及对生活能力丧失的担忧而家属的“经济压力”（农村医保报销比例）、“照护能力”（子女在外打工，老伴儿文化程度低）也是潜在问题评估结束时，学生小张突然说“老师，我刚才摸患者的手，他指甲都是青的”这正是外周灌注不足的表现——理论课上背过的“皮肤黏膜观察”，在真实接触中才有了温度护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5个主要护理诊断（按优先级排序）急性疼痛与心肌缺血缺氧致心肌细胞损伤有关依据患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS（数字疼痛评分）6分；心电图ST段抬高；肌钙蛋白升高

2.潜在并发症心律失常/心力衰竭/出血（与心肌损伤、PCI术后抗凝治疗有关）依据急性前壁心梗易累及左冠状动脉前降支，支配左心室前壁、心尖部，该区域是室性心律失常的好发部位；PCI术后需双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛），存在出血风险活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据患者术后虚弱，主诉“稍微动一下就喘气”；BNP轻度升高提示心功能代偿期焦虑与疾病突发、担心预后有关依据患者反复询问“会不会死”“能不能恢复”；家属频繁查看监护仪数值知识缺乏缺乏冠心病二级预防及用药自我管理知识依据未规律监测血压、血糖；吸烟未戒；对“双联抗血小板治疗需持续12个月”等知识不清楚这些诊断不是孤立的——疼痛会加剧焦虑，焦虑又会增加心肌耗氧；活动无耐力可能导致卧床并发症（如深静脉血栓），而出血风险则限制了部分预防措施的实施这种“环环相扣”的逻辑，正是护理诊断的核心价值护理目标与措施护理目标与措施模拟教学中，我常说“目标要像灯塔——既要有方向，也要能看见距离”针对王大爷的护理诊断，我们制定了“72小时短期目标”与“出院前长期目标”，并细化为具体措施目标12小时内患者疼痛评分≤3分措施

①绝对卧床休息，取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷）；

②持续高流量吸氧（4-6L/min），维持SpO₂≥95%；

③遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（观察呼吸频率，若＜12次/分立即停药）；

④15分钟后评估疼痛缓解情况，若未缓解，联系医生调整用药目标2住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性左心衰、消化道出血）措施

①持续心电监护（重点观察ST段、T波、QRS波形态），每小时记录心率、律；

②监测尿量（每小时≥30mL）、肺部啰音（每日听诊2次）、颈静脉充盈度（评估容量状态）；

③抗凝治疗护理观察牙龈、皮肤有无出血点，黑便/血便（每日询问排便情况），避免用力抠鼻、刷牙用软毛牙刷；

④准备除颤仪、急救药品（胺碘酮、呋塞米）于床旁目标3术后48小时内患者可在协助下完成床上坐起

（30），72小时可床边如厕目标12小时内患者疼痛评分≤3分措施

①制定“活动阶梯表”术后6小时（卧床，被动肢体活动）→12小时（床上翻身，主动踝泵运动）→24小时（摇高床头30，坐10分钟/次，2次/日）→48小时（床边坐起，30分钟/次，3次/日）→72小时（扶床行走5米，2次/日）；

②活动前评估心率＜110次/分，无胸痛、头晕；

③活动时陪同，监测心率、血压变化目标448小时内患者焦虑评分（GAD-7）≤7分措施

①“共情式沟通”“王大爷，我知道您现在心里不踏实，换作是我也会害怕我们一起看看，哪些是能控制的——比如按时吃药、慢慢活动，这些都能帮您恢复”；

②家属参与教会老伴儿“拍背安抚”“轻声说话”，避免在患者面前讨论病情；

③播放轻音乐（患者偏好的民歌），转移注意力目标12小时内患者疼痛评分≤3分目标5出院前患者及家属能复述“三知道”（知道药名/剂量/副作用、知道何时就医、知道生活禁忌）措施

①制作“用药卡片”（正面药名、时间、剂量；背面常见副作用，如“替格瑞洛可能引起鼻出血，不用太紧张，但出血不止要联系医生”）；

②“情景模拟”让家属扮演患者，提问“如果明天胸口又疼了，您会怎么做？”（正确回答停止活动→含服硝酸甘油→5分钟不缓解打120）；

③发放“饮食手册”（低盐＜5g/日、低脂＜25g/日、糖尿病餐示例）这些措施的落实，需要团队协作——责任护士负责执行与记录，带教老师扮演“监督者”，学生则轮流扮演“执行者”与“观察者”记得学生小李第一次给患者做踝泵运动时，紧张得手都在抖，王大爷（标准化病人）却笑着说“闺女，慢点儿，我不着急”那一刻，模拟病房里的“真实”，比任何教科书都有力量并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症的“高危窗口”，模拟教学中，我们特别设计了3个“突发场景”，考验学生的应急能力场景1术后4小时，心电监护突然显示室性心动过速（室速），患者意识模糊观察要点

①立即判断意识（轻拍双肩喊名字）、大动脉搏动（颈动脉）；

②确认监护波形（排除干扰）；

③记录室速持续时间（＞30秒为持续性室速）护理措施

①立即呼叫医生；

②准备除颤仪（非同步电除颤，首剂200J）；

③建立静脉通道（胺碘酮150mg静脉推注）；

④除颤后继续心电监护，观察复律效果场景2术后12小时，患者突然呼吸急促（30次/分），咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音并发症的观察及护理观察要点

①评估急性左心衰（端坐呼吸、咳泡沫痰、肺部湿啰音）；

②监测氧饱和度（可能降至90%以下）；

③查看BNP（可能较前升高）护理措施

①取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；

②高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力）；

③遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（监测尿量）、毛花苷丙

0.2mg缓慢静推（注意心率＜60次/分禁用）场景3术后24小时，患者主诉“胃疼”，呕吐物为咖啡样液体观察要点

①识别上消化道出血（咖啡样呕吐物、黑便）；

②监测血红蛋白（若＜90g/L需输血）；

③评估出血与抗血小板治疗的关系（替格瑞洛可能增加消化道出血风险）护理措施

①立即禁食；

②冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入（收缩胃黏膜血管）；

③联系医生调整抗血小板方案（如加用PPI奥美拉唑）；

④安慰患者“您别害怕，我们马上处理，出血控制后就能慢慢恢复饮食”并发症的观察及护理这些场景不是“刁难”，而是让学生在“实战”中理解并发症的观察，关键在“早”——早发现（细微的呼吸频率变化、短暂的心悸主诉）、早判断（区分“术后正常不适”与“并发症预警”）、早干预（黄金抢救时间往往只有几分钟）健康教育健康教育出院前一天，模拟病房里摆着王大爷的“出院包”——除了药盒、手册，还有学生们手写的“健康小贴士”健康教育不是“填鸭式灌输”，而是“量体裁衣”的对话

1.住院期（术后1-3天）建立信任，传递“可控制感”重点

①“绝对卧床≠完全不动”解释被动活动的重要性（预防血栓）；

②“疼痛≠病情加重”说明术后可能有“残余痛”，但与心梗急性期不同；

③“用药≠终身依赖”解释双联抗血小板的必要性（支架内血栓高发期为术后30天）

2.出院前期（术后5-7天）强化记忆，培养“自我管理”重点

①“三个一”原则每日测一次血压（晨起空腹）、一次血糖（餐后2小时）、记一次活动量（步数）；

②“五不要”不要突然用力（如提重物、排便屏气）、不要情绪激动（避免看刺激的影视剧）、不要暴饮暴食（每餐7分饱）、不要擅自停药（尤其是抗血小板药）、不要忽略“小症状”（如牙痛、肩背痛可能是心绞痛放射）；

③“急救包”准备床头放硝酸甘油（定期更换）、写清家属电话和急救电话的卡片健康教育

3.出院后期（1个月、3个月随访）动态调整，解决“实际问题”重点

①1个月随访了解用药依从性（是否漏服）、活动耐力（能否爬2层楼）、心理状态（是否仍焦虑）；

②3个月随访评估血脂（LDL-C需＜

1.8mmol/L）、心电图（有无ST段再次抬高）、生活方式（吸烟是否减少）记得学生小周问“大爷文化程度不高，手册上的字他能看懂吗？”我们便把手册改成了“图画版”——用简笔画画出血糖试纸怎么测、盐勺有多大、运动时心率不超过“170-年龄”（170-65=105次/分）教育的本质，是让知识“落地”总结总结这个案例模拟结束时，学生们围在模拟病床前分享感受“原来疼痛评估不只是问‘几分’，还要看他的表情和手的动作”“并发症观察不能只盯着监护仪，患者说‘心里发慌’比数值变化更早”“健康教育要蹲下来，用他能听懂的话讲”这些感悟，比任何考试分数都珍贵医学模拟教学的魅力，在于它创造了一个“安全的真实”——患者不会因为操作失误而受到伤害，学生却能在“犯错-纠正-再实践”中，真正掌握“以患者为中心”的护理思维王大爷的案例教会我们护理不仅是“执行医嘱”，更是“看见患者”——看见他疼痛背后的恐惧，看见他活动受限的不甘，看见他对正常生活的渴望总结作为带教老师，我始终相信当学生学会用“护理的温度”去包裹“专业的严谨”，他们便真正成长为了“有灵魂的护理人”这，或许就是医学模拟教学最深远的意义谢谢。