医学模拟诊疗训练案例课件

医学模拟诊疗训练案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的心内科带教护士，我常被年轻护士问起“老师，课本上的护理流程我都背熟了，但真到患者床前，面对血压骤降、心电监护仪报警的情况，手还是会抖——怎么才能把理论变成‘肌肉记忆’？”这个问题，也曾困扰过刚入行的我这些年，随着医学教育理念的革新，我越来越深刻地意识到传统“课堂听讲+临床观摩”的教学模式，就像让新手司机只看交通规则手册就直接上路——纸上的“黄金四分钟”和现实中患者意识丧失的30秒，中间隔着的是无数次“预演”的鸿沟而医学模拟诊疗训练，正是架起这条鸿沟的桥梁它通过高仿真模型、情境化场景和多学科协作演练，让护士在“安全的错误”中积累经验，在“沉浸式”体验中培养临床思维前言今天要分享的这个案例，是我参与设计的“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急救护理”模拟训练课件它源于真实临床场景，却又经过系统化提炼——从急诊接诊到PCI术后监护，从疼痛管理到并发症预警，每个环节都紧扣“以患者为中心”的核心理念希望通过这个课件，能让护理学员们不仅“知其然”，更“知其所以然”，在未来的临床实践中多一分从容，少一分慌乱病例介绍病例介绍“120急救车5分钟后到，患者男性，62岁，主诉‘持续性胸骨后压榨痛4小时’，既往有高血压病史10年，吸烟30年……”这是去年冬天一个夜班，我在护士站接到的急救电话后来，这个病例成了我们科室模拟训练的经典模板患者基本信息王某某，男，62岁，退休工人，2023年11月15日19:30由120送入我院急诊科主诉持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、冷汗，含服硝酸甘油2片无缓解现病史患者于当日15:00无明显诱因出现胸骨后疼痛，程度逐渐加重，放射至左肩背部，伴濒死感、恶心（未呕吐）、全身冷汗家属曾自行给予硝酸甘油

0.5mg舌下含服（15:

30、16:00各1片），疼痛未缓解，遂拨打120病例介绍既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mg qd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；吸烟30年（20支/日），偶尔饮酒体格检查T

36.5℃，P102次/分（律齐），R20次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查急诊心电图（19:40）V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低

0.1mV病例介绍12心肌损伤标志物（19:50）肌钙蛋白I（cTnI）血气分析（19:55）pH

7.38，PaO₂

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶92mmHg，PaCO₂38mmHg，乳酸同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）

1.8mmol/L（正常＜2mmol/L）3诊疗经过急诊确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，启动胸痛中心流程，20:10送入导管室行急诊PCI术，术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，植入支架1枚，21:30返回CCU护理评估护理评估接到急救电话的那一刻，我的大脑就开始“高速运转”——这是模拟训练中反复强调的“预判性评估”面对STEMI患者，护理评估必须分秒必争，却又要全面细致生理评估疼痛评估采用数字评分法（NRS），循环系统心率偏快（102次/分），患者主诉疼痛评分8分（0-10分），血压155/95mmHg（高于平时基性质为压榨样，持续不缓解，符合心线），可能与疼痛应激有关；皮肤湿肌缺血性疼痛特点需警惕疼痛是否冷提示交感神经兴奋，需动态监测是向颈部、下颌放射（提示梗死范围可否出现血压下降（警惕心源性休克）能扩大）氧合状态血气分析PaO₂实验室指标cTnI和CK-MB均升高，92mmHg（正常＞90mmHg），暂且心电图ST段抬高，符合STEMI诊断未出现低氧血症，但需观察呼吸频率、标准，需关注后续心肌酶峰值变化节律，避免因疼痛导致过度通气或呼（通常cTnI在发病3-4小时升高，12-吸抑制24小时达峰）心理社会评估患者平车推入抢救室时，反复说“我是不是快不行了？”，家属攥着病历的手在发抖——这是典型的“急性事件应激反应”评估发现患者文化程度不高（初中毕业），对冠心病认知仅停留在“胸口痛”；家庭支持系统良好（老伴全程陪同，子女已从外地赶至医院），但经济压力较小（有职工医保）治疗相关性评估患者已服用2片硝酸甘油无效，需立即建立静脉通路（避免选择下肢，以防血栓），准备遵医嘱使用吗啡镇痛；急诊PCI是关键治疗，需评估患者是否有造影剂过敏史（否认）、双侧桡动脉搏动（右侧＞左侧，选择右桡动脉入路）护理诊断护理诊断01基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下02核心问题急性疼痛与心肌缺血缺氧有关（依据03持续性胸骨后压榨痛，NRS评分8分）活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关（依据平04车入院，轻微活动即感气促）焦虑与疾病突发、担心预后有关（依据反复询问“会不会05死”，家属情绪紧张）潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克（依据前壁心肌梗死易并发室性心律失常；大面积心肌坏死可能导致泵功能衰竭）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现针对本例患者，我们制定了“2小时内疼痛评分≤3分，24小时内焦虑情绪缓解，住院期间无严重并发症发生”的核心目标，并围绕目标设计了分层护理措施急性疼痛管理目标30分钟内疼痛评分降至5分以下，2小时内≤3分措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸频率（用药后R≥12次/分）及疼痛缓解情况（10分钟后复评NRS）；同时给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服（抗血小板聚集）非药物干预协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），保持环境安静（关闭监护仪报警音至“弱提示”模式），指导缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，缩唇呼气6秒，重复5次）活动无耐力干预目标24小时内可床边静坐，48小时内可室内短距离行走（≤10米）措施分级活动指导急性期（0-12小时）绝对卧床，协助进食、洗漱、排便（使用床边便盆，避免用力）；12-24小时可床上被动活动四肢（由护士或家属协助，每个关节活动5次/侧）；24-48小时可摇高床头30静坐，逐步过渡到床边坐椅（每次≤15分钟）氧疗支持持续鼻导管吸氧2-4L/min（维持SpO₂≥95%），避免因缺氧加重乏力焦虑情绪缓解目标24小时内患者能复述疾病相关知识要点（如“胸痛时立即停止活动并呼叫护士”），家属能配合完成护理操作措施信息透明化用通俗语言解释“心肌梗死是心脏血管堵车，支架就是疏通堵车点”，避免使用“死亡率”“危险”等敏感词；告知当前治疗进展（如“导管室已准备好，医生马上为您手术”）情感支持握住患者的手说“我知道您现在很难受，但我们一直在您身边”；安排家属在抢救室旁等候（非无菌区域），允许老伴每30分钟探视1分钟（触摸患者手背传递鼓励）并发症预防与监测目标住院期间能早期识别并发症，干预时间＜5分钟措施心律失常监测持续心电监护（导联选择V

1、Ⅱ导联，更易捕捉室性早搏），每15分钟记录心率、心律；重点观察是否出现室性期前收缩（＞5次/分）、室速（连续3次以上），备好胺碘酮、除颤仪（置于床旁1米内）心力衰竭监测每2小时测量尿量（保持＞

0.5mL/kg/h），观察颈静脉是否怒张、双肺是否出现湿啰音；控制输液速度（≤50滴/分），避免容量负荷过重心源性休克监测每30分钟测量血压（双侧上肢对比），若收缩压＜90mmHg且持续10分钟以上，或较基础血压下降＞30mmHg，立即通知医生，准备多巴胺静脉泵入并发症的观察及护理并发症的观察及护理在CCU工作的这些年，我见过太多“黄金四分钟”的生死时速——而模拟训练的意义，就是让护士在“无风险”的环境中，练出“有风险”时的敏锐结合本例患者（前壁心肌梗死），最需警惕的并发症是室性心律失常和心力衰竭，我们通过“三看三查”法进行重点防控室性心律失常观察要点看心电监护是否出现“R-on-T”现象（室性早搏落在T波上，易诱发室颤）看患者反应是否突然意识丧失、抽搐（室颤典型表现）看用药效果胺碘酮泵入后，室性早搏是否减少（目标≤3次/分）应急护理若发现室颤，立即呼叫医生，同时非同步电除颤（双向波120-200J，单向波360J），1次后立即恢复胸外按压（按压频率100-120次/分，深度5-6cm）；开放气道，予球囊面罩通气（10-12次/分）；遵医嘱静脉推注肾上腺素1mg，每3-5分钟重复心力衰竭观察要点查呼吸是否出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难（左心衰竭典型症状）；查体征双肺底是否出现细湿啰音（随病情加重可波及全肺）；查数据BNP（脑钠肽）是否进行性升高（入院时BNP350pg/mL，若24小时后＞500pg/mL提示心衰风险增加）护理措施取半坐卧位（床头抬高45），减少回心血量；限制液体入量（24小时≤1500mL），记录24小时出入量（保持出量＞入量200-300mL）；遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（观察30分钟内尿量是否＞100mL），同时监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）健康教育健康教育“出院不是终点，而是康复的起点”这是我在患者出院前必说的一句话针对本例患者（62岁，文化程度不高），我们设计了“三步健康教育法”——讲清“是什么”“怎么做”“何时就医”，用“土话”代替“术语”，用“示范”代替“说教”疾病知识教育“您的心脏血管就像水管，里面堵了块‘水垢’（斑块），支架把水管撑大了，但水垢还可能再长”用比喻解释发病机制；强调“戒烟是头等大事”（递上戒烟手册，标注“吸烟1支=血管收缩2小时”）；说明“按时吃药比吃饭还重要”（列出药名、剂量、时间，用红笔圈出“阿司匹林、替格瑞洛不能漏服”）生活方式指导饮食“少盐（每天＜5克，相当于一啤酒瓶盖）、少油（用橄榄油，炒菜不冒烟）、多吃新鲜菜（每顿有2种颜色，比如青菜+番茄）”；运动“术后1个月内以散步为主（每天2次，每次10分钟，慢走不喘气），3个月后可打太极拳（心率不超过‘170-年龄’，您就是170-62=108次/分）”；排便“大便干时别硬挣，用开塞露（示范如何挤入肛门），平时多吃香蕉、燕麦”预警信号教育制作“急救卡片”（放钱包里），标注“若出现以下情况，立即打120

①胸痛＞15分钟不缓解；

②休息时也气促，不能平躺；

③眼前发黑、出大汗”让患者和家属复述3遍，确保记住“黄金15分钟”总结总结写完这个课件，我翻出了刚工作时的笔记本，第一页写着“护士的手，要托住生命的重量”这些年，从“跟着老师学”到“带着学生练”，我越来越明白这份重量，不仅来自专业技能的扎实，更来自“预演千遍，从容一刻”的底气这个案例中的每一个细节——从急诊室的第一句安抚，到CCU的每一次心电监护记录，再到出院时的那张“急救卡片”——都是临床护理的缩影它不是“完美剧本”，而是“真实战场”的预演通过模拟训练，我们希望培养的不仅是“会操作”的护士，更是“会思考”的护理者能在患者皱眉的瞬间捕捉疼痛加剧的信号，能在监护仪轻微报警时预判心律失常的风险，能在家属慌乱时用一句话稳住局面总结医学模拟诊疗训练的终极目标，是让“以患者为中心”从理念变成习惯——当护士的手搭在患者脉搏上时，不仅能数出心率，更能触到生命的温度；当眼睛扫过监护仪时，不仅能识别数值，更能读懂身体的“求救信号”这，或许就是我们能给患者最好的守护谢谢。