医学死亡记录培养解析课件

医学死亡记录培养解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的电子屏前，我盯着系统里那份刚归档的死亡记录，笔尖无意识地敲着记录本这是我从业第7年参与书写的第42份死亡记录——数字清晰，但每一份背后的温度却截然不同记得刚入职时，我总把死亡记录当成“任务清单”核对生命体征、记录抢救时间、勾选死亡原因……直到有位带教老师指着一份记录说“小周，你看这里写着‘家属签署放弃抢救同意书’，可没写家属握着患者的手说了句‘妈，我们不疼了’死亡记录不是冰冷的符号，它是生命最后一程的注脚，是医学人文的载体”从那以后，我开始留意每份死亡记录里的“温度”有晚期肿瘤患者最后一次清醒时对护士说“谢谢”的字迹，有家属在抢救室外颤抖着按手印的时间，还有心电监护仪从规律波动到直线的具体分秒今天，我想以最近跟进的一例终末期患者的全程护理为例，和大家聊聊“医学死亡记录培养”的深层意义——它不仅是规范书写的训练，更是对生命尊严的敬畏、对护理全程的复盘，以及对“全人照护”理念的践行病例介绍病例介绍2023年9月12日，我在呼吸与危重症医学科接诊了78岁的王奶奶她因“反复咳嗽咳痰20年，加重伴气促1周”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，3年前确诊肺源性心脏病，长期家庭氧疗入院时神志清楚，但呈端坐呼吸，口唇发绀明显，血氧饱和度（SpO2）78%（鼻导管吸氧3L/min），心率128次/分，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音家属说“老太太这半年瘦了快20斤，最近连喝粥都喘，夜里根本躺不下”入院后查血气分析pH

7.32，PaCO268mmHg，PaO255mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT显示双肺广泛肺气肿、肺大疱，右下肺感染经抗感染、无创机械通气（模式S/T，IPAP16cmH2O，EPAP6cmH2O）、解痉平喘等治疗，王奶奶的SpO2勉强维持在88%-92%，但意识逐渐模糊，出现嗜睡9月25日，复查血气PaCO2升至79mmHg，患者对疼痛刺激反应减弱，家属签署《有创机械通气知情同意书》，转入ICU病例介绍10月8日，王奶奶出现多器官功能衰竭（MOF）血肌酐289μmol/L（基础值85μmol/L），胆红素56μmol/L（基础值12μmol/L），血小板降至52×10⁹/L10月10日14:30，血压突然降至70/40mmHg，去甲肾上腺素泵入效果差；15:10，心电监护显示室性心动过速，经电除颤1次转为窦性心律，但意识未恢复；16:05，自主呼吸消失，瞳孔散大固定，对光反射消失；16:30，心电图呈直线，宣布临床死亡这份死亡记录的最后一行写着“死亡原因慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心脏病、多器官功能衰竭”但记录之外，我记得10月9日凌晨，王奶奶短暂清醒时，用指甲在我手背上轻轻划了两下——那是她最后的“交流”；记得她女儿握着她的手说“妈，咱们不闯了，回家睡热炕头”时，监护仪上的心率从110降到了95；更记得16:30，当我为她闭合双眼时，她女儿小声说“我妈最怕闭眼，说像没了盼头……”这些细节，本应是死亡记录里最珍贵的“注脚”护理评估护理评估从王奶奶入院到死亡的29天里，护理评估贯穿全程，我将其分为“早期（入院-转入ICU前）”“中期（ICU治疗期）”“终末期（多器官衰竭-死亡）”三个阶段早期评估（

9.12-

9.25）生理层面以呼吸功能为核心患者呈端坐呼吸，呼吸频率32次/分，辅助呼吸肌参与（耸肩、三凹征）；咳嗽无力，痰液黏稠呈黄色，每日量约30ml；双下肢凹陷性水肿（+），提示右心衰竭；营养状况差（BMI

17.2kg/m²），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）心理与社会层面患者因长期疾病折磨，表现出“习得性无助”——对治疗配合度低，曾说“治不好，别折腾了”；家属（女儿、儿子）均为退休职工，经济压力不大，但对COPD急性加重的严重性认知不足，总问“输几天液是不是就能回家”中期评估（

9.25-

10.8）转入ICU后，患者行气管插管接有创呼吸01机辅助通气（模式SIMV+PSV，FiO250%），评估重点转向“机械通气相关性并发症”与“器官功能监测”生理层面气道分泌物增多（每日约80ml），02需每2小时吸痰1次；出现腹胀（腹围92cm，基础值80cm），肠鸣音减弱（1次/分），考虑肠功能障碍；尿量减少（每日约800ml），尿比重

1.030，提示肾前性损伤心理与社会层面患者因气管插管无法言语，03焦虑明显（人机对抗，呼吸频率与呼吸机不同步）；家属每日探视时情绪激动，多次要求“用最好的药，一定要救过来”，但对“有创通气可能无法脱机”的告知表现出抗拒终末期评估（

10.8-

10.10）多器官功能衰竭期，评估聚焦于“生命体征的动态变化”与“临终照护需求”生理层面血压依赖血管活性药物（去甲肾上腺素

0.3μg/kg/min），中心静脉压（CVP）18cmH2O（正常5-12cmH2O）；血小板持续下降（最低38×10⁹/L），穿刺点渗血；体温

38.5℃，血培养提示肺炎克雷伯菌（对亚胺培南敏感）心理与社会层面患者无意识，疼痛刺激无反应；家属逐渐接受“无法逆转”的现实，开始讨论“是否放弃有创抢救”，但仍有矛盾（女儿说“再试一天”，儿子说“别让妈遭罪了”）这些评估细节，最终都要提炼到死亡记录的“诊疗经过”“护理记录”部分——它们不仅是病情演变的证据，更是判断“死亡是否符合疾病自然转归”的关键护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合王奶奶的01全程评估，我们提炼出以下核心护理诊断在右侧编辑区输入内容

（一）气体交换受损与COPD急性加重、肺通气/血流比02例失调有关依据PaO255mmHg（正常80-100mmHg），PaCO268mmHg（正常35-45mmHg），SpO2＜90%（吸氧状态下）清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠、机械通气有关依据每日痰液量＞30ml（早期）、＞80ml（中期），吸痰时可见黄色脓痰阻塞气管插管体液过多与右心衰竭、水钠潴留有关依据双下肢凹陷性水肿（+），CVP升高（18cmH2O），24小时尿量＜1000ml（中期后）营养失调低于机体需要量与长期消耗、食欲减退有关依据BMI

17.2kg/m²（＜

18.5为消瘦），白蛋白32g/L，体重半年下降10kg（占原体重20%）预感性悲哀与疾病终末期、生存希望丧失有关依据患者早期主动表达“治不好”，家属中期出现矛盾心理（既想积极抢救，又不忍患者受苦）

（六）潜在并发症多器官功能衰竭、呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）依据血肌酐、胆红素升高，血培养阳性（肺炎克雷伯菌），卧床时间＞72小时这些诊断不是孤立的，而是相互关联的——比如“气体交换受损”导致缺氧，加重右心负担，进而引发“体液过多”；“预感性悲哀”又会影响患者配合度，间接导致“清理呼吸道无效”死亡记录中虽不直接列出护理诊断，但书写时需隐含对这些问题的干预与转归判断护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标与措施，且随着病情变化动态调整气体交换受损目标住院期间SpO2维持≥90%（早期）；转入ICU后动脉血气pH

7.35-

7.45，PaCO2＜70mmHg（中期）措施早期指导患者进行缩唇呼吸（呼气时间＞吸气时间2倍），每日3次，每次10分钟；无创通气时调整面罩松紧度（以能插入1指为宜），避免漏气；每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰中期有创通气时设定潮气量6-8ml/kg（王奶奶体重50kg，潮气量350ml），根据血气调整呼吸频率（初始16次/分，后增至20次/分）；每日评估脱机指征（自主呼吸试验SBT），但因患者人机对抗明显，未成功清理呼吸道无效目标痰液变稀薄，每日量＜50ml（早期）；气管插管内无痰痂阻塞（中期）措施早期雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）每日3次，稀释痰液；指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），但患者因气促配合差，改为“拍背-吸痰”组合（拍背1分钟后经鼻导管吸痰，负压-150--200mmHg）中期气管插管后使用密闭式吸痰管（减少交叉感染），吸痰前给予纯氧2分钟（FiO2100%），吸痰时间＜15秒；每日评估气囊压力（25-30cmH2O），防止痰液漏入下呼吸道；监测体温、白细胞（WBC14×10⁹/L，中性粒细胞89%），提示感染，遵医嘱使用亚胺培南体液过多目标双下肢水肿减轻（凹陷性水肿＜+），24小时尿量＞1500ml（早期）；CVP维持8-12cmH2O（中期）措施限制钠盐摄入（＜3g/日），记录24小时出入量（重点关注利尿剂效果）；早期使用呋塞米20mg静脉注射，每日1次，尿量增至1200ml/日；中期因肾功能损伤，改为托拉塞米10mg静脉注射，每日2次，同时监测血钾（

3.2mmol/L，予氯化钾缓释片1g tid口服）营养失调目标住院期间体重无进一步下降，白蛋白≥30g/L措施早期经口进食（高热量、高蛋白流质，如鱼汤、蛋白粉），少量多餐（每日6餐）；因患者食欲差（每日摄入＜500kcal），加用肠内营养剂（瑞代500ml/日，鼻饲泵泵入，速度50ml/h）中期因气管插管无法经口进食，改为全肠内营养（瑞代1000ml/日，泵速80ml/h），监测胃残余量（GRV），若＞150ml则暂停30分钟；定期检测前白蛋白（150mg/L，正常200-400mg/L），提示营养改善不明显，加用静脉营养（复方氨基酸250ml/日）预感性悲哀目标患者情绪平稳（人机对抗减少），家属能参与治疗决策措施早期每日与患者沟通10分钟（握着她的手，用简单语言说“今天氧饱和度比昨天好点啦”）；教家属“抚触安慰”（轻拍背部、按摩手部），缓解焦虑中期制作“沟通板”（写有“疼”“热”“想家人”等关键词），患者通过眨眼选择，满足基本需求；每日15:00家属探视时，由主管医生、护士共同讲解病情（用“妈妈现在的肺像破了的气球，呼吸机在帮她呼吸”等通俗语言），减少信息差终末期组织“家庭会议”，邀请患者儿子、女儿、配偶（老伴因脑梗卧床未到场）参与，用“生命支持治疗的利弊”“患者生前意愿”（家属回忆王奶奶曾说“别插管子遭罪”）引导决策，最终达成“维持基础生命支持，不做胸外按压”的共识预感性悲哀这些措施的落实情况，都需要在死亡记录的“护理记录”中体现——比如“10月9日10:00，患者家属签署《放弃有创抢救同意书》，护理措施调整为镇痛镇静、舒适体位、家属陪伴”并发症的观察及护理并发症的观察及护理王奶奶住院期间，我们重点监测了以下并发症，并采取针对性护理呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点体温＞38℃，气道分泌物由白色转为黄色脓痰，WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，胸部X线出现新的浸润影护理措施抬高床头30（防止胃内容物反流），每日口腔护理4次（氯己定溶液），定期更换呼吸机管路（每7天1次，污染时及时更换）；王奶奶10月5日出现发热（

38.7℃），痰培养提示肺炎克雷伯菌，遵医嘱调整抗生素为亚胺培南

0.5g q8h，3日后体温降至

37.8℃深静脉血栓（DVT）观察要点双下肢周径差＞2cm，皮肤发红、皮温升高，Homans征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）护理措施使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟；王奶奶因水肿明显，改为低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日1次；住院期间双下肢周径差维持在1cm以内，未发生DVT多器官功能衰竭（MOF）观察要点血肌酐＞

176.8μmol/L（肾）、胆红素＞

34.2μmol/L（肝）、血小板＜50×10⁹/L（凝血）、意识障碍（脑）护理措施每小时监测尿量（＜

0.5ml/kg/h提示肾损伤），每日检测肝肾功能、凝血功能；王奶奶10月8日血肌酐289μmol/L，予连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式CVVH，置换液速度2000ml/h；同时输注血小板1个治疗量（10月9日血小板升至52×10⁹/L）临终阶段并发症压疮、失禁观察要点骶尾部、髋部皮肤发红（Ⅰ期压疮），大便失禁（每日＞3次稀便）护理措施使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次；大便后用温水清洗会阴（避免纸巾摩擦），涂抹赛肤润保护皮肤；王奶奶直至死亡未发生压疮，仅骶尾部有轻度皮肤发红（Ⅰ期）这些并发症的观察与处理，是死亡记录中“诊疗经过”的重要组成部分——它们不仅反映了病情的复杂性，更体现了医护团队的干预效果，为后续病例提供经验参考健康教育健康教育死亡记录的“家属沟通”部分，其实隐含着健康教育的成果针对王奶奶的案例，我们分阶段对家属进行了教育早期疾病认知教育重点讲解COPD的病程特点（进行性加重、不可逆）、急性加重的诱因（感染、受凉、自行停药），强调“家庭氧疗的重要性”（每日＞15小时，流量1-2L/min）；指导家属观察“危险信号”（气促加重、嘴唇发紫、意识模糊），出现时立即就医中期治疗选择教育用“决策树”形式解释“有创通气的利弊”——利是可能暂时改善缺氧，弊是脱机困难、感染风险高；结合王奶奶的基础肺功能（FEV1/FVC45%，属极重度），说明“长期带管的可能性”，帮助家属理性选择终末期临终照护与哀伤辅导指导家属“临终陪伴技巧”轻声说话（避免大声呼唤）、握住患者的手（传递温度）、告知“我们在这儿”（减轻孤独感）；介绍“死亡的生理表现”（呼吸变浅、手脚冰凉、瞳孔散大），减少家属的恐惧；死亡后，指导“遗体料理”（闭合双眼、清洁身体、穿寿衣），并提供“哀伤支持资源”（医院心理科联系方式）王奶奶的女儿在死亡记录的“家属签名”处写了一段话“谢谢你们让我妈走得体面，也让我明白，有些病治不好，但爱能陪着她到最后”这段话，比任何数据都更让我理解健康教育的意义——它不仅是知识传递，更是情感联结总结总结合上王奶奶的病历，我在死亡记录的“护理总结”栏写下“本例患者因终末期COPD死亡，护理全程以‘改善氧合、缓解症状、维护尊严’为核心，通过多维度评估、动态调整措施，虽未逆转病情，但最大程度减轻了患者痛苦死亡记录不仅记录了生命的终点，更串联起从入院到临终的照护轨迹——它是医学的‘后视镜’，让我们看清哪些做得好、哪些可以改进；也是人文的‘放大镜’，让我们记住每个生命最后的温度”培养医学死亡记录的解析能力，本质上是培养“以患者为中心”的思维——书写时，我们要问自己“这份记录能否让10年后的医生还原当时的场景？能否让家属感受到我们尽力了？”从规范书写到深度解析，从记录数据到记录温度，这是每一位医护人员的必修课总结最后，我想以带教老师的话作结“死亡记录不是‘句号’，而是‘省略号’——它省略了痛苦，却永远保留着生命的重量”愿我们都能成为这份重量的忠实记录者与守护者谢谢。