医学死亡记录解析课件

医学死亡记录解析课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估从“数据”到“人”的拆解04护理诊断从“问题”到“根源”的推导05护理目标与措施从“应对”到“预判”的升级06并发症的观察及护理从“被动处理”到“主动拦截”07健康教育死亡不是终点，而是“生命教育”的起点08总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的一句话“死亡记录不是一张冰冷的纸，它是生命最后一程的‘复盘日记’，藏着我们对生命的敬畏，也藏着未来改进的方向”这些年参与过数百例患者的救治，从急诊室的全力抢救到ICU的日夜监护，每一次患者离世后，整理死亡记录的过程都像在“重走”他们的生命轨迹——哪里是病情转折的关键节点？哪些护理措施起效了？哪些观察被遗漏了？这些问题的答案，不仅是为了完成一份法律文书，更是为了让下一次面对相似病情时，我们能更从容、更精准今天，我想以一个真实的病例为切入点，和大家一起拆解医学死亡记录的“里子”这份记录里有心跳、有遗憾，更有我们作为医护人员最该记住的“生命课”病例介绍病例介绍2023年7月12日，我至今记得那个暴雨夜凌晨3:15，急诊科的电话铃炸响“72岁男性，主因‘反复胸闷3年，加重伴意识模糊2小时’急诊入院，初步诊断急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克”患者张大爷，有20年高血压病史，平时规律服用氨氯地平，但近1个月因子女外出务工，独居的他常忘记服药，血压波动在160-180/90-100mmHg7月11日晚8点，他突感胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、大汗，自服硝酸甘油无效，因不愿“麻烦孩子”未就医；到次日凌晨1点，家人视频时发现他呼之不应，这才拨打120入院时，张大爷意识模糊，面色灰白，四肢湿冷；血压75/40mmHg（去甲肾上腺素维持），心率132次/分（房颤律），血氧饱和度85%（面罩吸氧5L/min）；急诊心电图示V1-V6导联ST段抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I

12.8ng/mL（正常＜

0.04），BNP5800pg/mL（正常＜100）病例介绍抢救持续了4小时急诊PCI术中发现左前降支完全闭塞，植入支架1枚；术后转入CCU，给予IABP辅助循环、利尿剂减轻心脏负荷、胺碘酮控制心律失常但患者始终处于休克状态，乳酸进行性升高（

6.2→

8.5mmol/L），少尿（每小时＜10mL），7月13日10:05，心电监护突然呈直线，经30分钟胸外按压、3次电除颤、肾上腺素静推无效，宣告临床死亡死亡记录上的每一个时间点、每一项指标，都像一根刺，扎得我心疼——如果他能早2小时就医，如果家属能多一点警惕，如果我们在入院时对“独居老人”的潜在风险评估更充分……但医学没有“如果”，记录下这些，是为了让“下一个张大爷”有机会改写结局护理评估从“数据”到“人”的拆解护理评估从“数据”到“人”的拆解整理张大爷的死亡记录时，我习惯把护理评估分为三个层面生理轨迹、心理印记、社会背景这三者交织，才是完整的“死亡拼图”生理评估动态追踪的“生命曲线”从入院到死亡，我们共记录了28次生命体征、12次动脉血气、8次床旁超声结果这些数据不是孤立的数字，而是一条清晰的“恶化曲线”循环系统血压从75/40mmHg（去甲肾上腺素

0.3μg/kg/min）逐渐降至测不出，中心静脉压（CVP）从12cmH₂O升至20cmH₂O（提示右心衰竭）；呼吸系统血氧饱和度在IABP辅助下仍低于90%，血气分析显示PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），乳酸持续升高（反映组织灌注不足）；肾脏系统尿量从每小时30mL（入院1小时）骤降至5mL（术后6小时），血肌酐从132μmol/L升至285μmol/L（急性肾损伤3期）；生理评估动态追踪的“生命曲线”神经系统格拉斯哥评分（GCS）从10分（E2V3M5）降至3分（E1V1M1），瞳孔对光反射消失这些指标的变化，在死亡记录中必须按时间顺序精准记录——因为它们是判断“病情转折点”的关键比如，术后4小时乳酸突然从

6.2升至

8.5mmol/L，结合CVP升高、尿量减少，提示心源性休克已进展为多器官功能障碍（MODS），此时护理重点应从“维持循环”转向“器官支持与并发症预防”心理评估被忽视的“隐性痛苦”张大爷入院时意识模糊，但家属的状态同样需要评估他的女儿在抢救室门口哭着说“爸平时最要强，说‘老了别给孩子添乱’，没想到……”这句话让我心酸——独居老人的“不愿麻烦”，背后是深深的孤独和恐惧我们记录了家属的3次情绪波动入院2小时女儿反复询问“能救过来吗？”，手一直抖，拒绝签署病危通知书（认为“签字就是放弃”）；术后1小时看到父亲身上插满管子，突然冲进来要拔IABP导管，喊着“让他走吧！”（急性哀伤反应）；死亡前30分钟沉默地握着父亲的手，额头抵着他的手背，眼泪滴在监护仪的电极片上这些心理变化，本应在死亡记录中补充“家属照护需求”一栏——因为它不仅关系到当前的医疗配合，更影响后续的哀伤辅导社会评估“独居”背后的风险网络张大爷的社会背景在入院时被简单记录为“独居、子女在外”，但深入分析会发现用药依从性差独居导致无人监督服药，血压长期控制不佳（近3个月社区随访记录显示血压最高190/110mmHg）；急救延迟发病后2小时未就医，因“怕打扰子女”“觉得忍忍就好”（这是许多老年患者的共同心理）；支持系统薄弱社区网格员虽定期走访，但仅停留在“送菜送药”，未评估过急救意识（事后了解，张大爷不知道“持续胸痛5分钟要打120”）这些社会因素，是死亡记录中容易被忽略的“背景板”，却恰恰是预防同类事件的关键——如果我们能在日常护理中多问一句“平时谁照顾您？”“不舒服时会打给谁？”，或许能提前织密这张“安全网”护理诊断从“问题”到“根源”的推导护理诊断从“问题”到“根源”的推导基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先

1.心输出量减少与急性心肌梗死致心肌收缩力下降、心源性休级排序）克有关在右侧编辑区输入内容依据血压75/40mmHg（去甲肾上腺素维持）、CVP12cmH₂O、尿量减少、乳酸升高气体交换受损与心源性肺水肿、低心排导致肺淤血有关01依据血氧饱和度85%（面罩吸氧）、PaO₂58mmHg、双肺可闻及大量湿啰音在右侧编辑区输入内容

023.潜在并发症多器官功能障碍（MODS）与持续低灌注、组织缺氧有关依据血肌酐升高、GCS评分下降、乳酸进行性升高急性疼痛与心肌缺血缺氧有关依据入院时虽意识模糊，但疼痛量表（NRS）评估为7分（皱眉、肢体屈曲）

5.家属哀伤（anticipatory grief）与患者病情危重、死亡威胁有关依据家属情绪激动、拒绝签署文件、出现“施救矛盾”行为这些诊断不是孤立的，而是环环相扣心输出量减少导致组织灌注不足，进而引发MODS；缺氧和疼痛又加重心脏负担，形成恶性循环死亡记录中明确护理诊断，相当于给后续分析“划重点”——我们要知道“哪里出了问题”，更要知道“为什么会出问题”护理目标与措施从“应对”到“预判”的升级护理目标与措施从“应对”到“预判”的升级针对护理诊断，我们制定了“短期救命、长期改善”的目标，并在死亡记录中详细记录了关键护理措施（以下为部分核心内容）目标1维持有效循环，2小时内血压维持≥90/60mmHg（去甲肾上腺素≤

0.5μg/kg/min）措施持续监测有创动脉血压（ABP）、CVP，每15分钟记录1次；调整IABP反搏比例（从1:2调至1:1），观察波形变化（反搏压较收缩压升高20mmHg提示有效）；严格控制输液速度（≤50mL/h），避免容量负荷过重（结合CVP、尿量调整）；观察皮肤温度、色泽（肢端从湿冷转温暖、甲床再充盈时间＜2秒为改善）护理目标与措施从“应对”到“预判”的升级目标2改善氧合，30分钟内血氧饱和度≥92%措施调整吸氧方式（面罩→气管插管+机械通气，FiO₂60%）；定时听诊双肺呼吸音（每2小时1次），记录痰液性质（术后出现粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿，立即予去乙酰毛花苷

0.4mg静推）；体位管理（床头抬高30，避免平卧位加重肺淤血）目标3延缓MODS进展，6小时内乳酸≤6mmol/L、尿量≥

0.5mL/kg/h措施每小时记录尿量，监测尿比重（＞

1.020提示肾前性少尿）；护理目标与措施从“应对”到“预判”的升级动态复查血气（每2小时1次），关注乳酸清除率（乳酸/2小时下降≥10%为有效）；保护肾功能（避免使用肾毒性药物，维持平均动脉压≥65mmHg）；评估神经系统（每小时GCS评分，观察瞳孔变化）目标4缓解疼痛，30分钟内NRS评分≤4分措施静脉注射吗啡2mg（注意呼吸抑制，给药后5分钟复查血氧）；非药物干预（握住患者手，轻声说“我们在，别害怕”，虽然他意识模糊，但触觉和听觉可能保留）目标5缓解家属焦虑，1小时内配合签署病危通知书措施护理目标与措施从“应对”到“预判”的升级安排固定医护人员沟通（避免“换人解释”加重恐慌）；用“时间线+数据”解释病情（“大爷3小时前血压75/40，现在80/45，说明药物起效了，但心脏损伤太重，我们会尽力”）；提供情感支持（递温水、搬椅子，说“您坐会儿，慢慢说”）；允许家属短暂接触患者（触摸手部，表达“爸，我们在”）这些措施不是“照本宣科”，而是根据张大爷的具体情况动态调整比如，当发现乳酸持续升高、尿量无改善时，我们提前联系了肾内科会诊（虽未行CRRT，但为后续记录提供了依据）；当家属情绪崩溃时，我们请了医院的心理师介入——这些“额外”操作，都需要在死亡记录中体现，因为它们是“护理思维”的证明并发症的观察及护理从“被动处理”到“主动拦截”并发症的观察及护理从“被动处理”到“主动拦截”张大爷的死亡记录中，最触目惊心的是“多器官功能障碍”的进展而回顾整个过程，我们本可以更早识别一些“预警信号”急性肾损伤（AKI）观察重点尿量＜

0.5mL/kg/h持续2小时、血肌酐较基础值升高≥50%、尿钠＜20mmol/L（肾前性）或＞40mmol/L（肾性）护理干预保留导尿（准确记录尿量），避免因“怕麻烦”用尿不湿；监测每小时尿量（术后4小时尿量仅30mL，提示AKI早期），及时汇报医生；避免脱水（虽需控制容量，但低血压时优先维持灌注）心律失常观察重点心电监护的ST-T变化、室性早搏（＞5次/分）、房颤心01室率＞110次/分02护理干预03持续心电导联（V

1、V5导联更敏感），每小时打印心电图；04胺碘酮静滴时监测QT间期（延长＞500ms需减量）；05准备除颤仪（始终处于备用状态，电极片贴于患者胸壁）家属急性应激反应观察重点过度换气、颤抖、沉默、攻击性行为（如张大爷女儿试图拔管）护理干预限制家属人数（避免“七嘴八舌”加重混乱）；提供“信息箱”（病情进展单、费用清单、下一步计划），减少未知恐惧；允许“仪式性”行为（如帮患者擦手、整理头发），满足“最后付出”的心理需求在张大爷的案例中，我们虽及时处理了心律失常（术后出现室速，立即电复律），但对AKI的早期干预稍显滞后——术后2小时尿量已减少，但因忙于循环支持，未及时调整补液策略这也提醒我们并发症的观察需要“全局视角”，不能只盯着一个系统健康教育死亡不是终点，而是“生命教育”的起点健康教育死亡不是终点，而是“生命教育”的起点张大爷离世后，我们用1周时间整理了他的死亡记录，并针对“独居老年人心梗预防”做了健康教育清单这份清单不仅给家属，更要给社区、给我们自己

（一）对患者（生前）识别“不典型症状”老年人心梗可能表现为牙痛、上腹痛、乏力，而非典型胸痛；急救“黄金10分钟”胸痛＞5分钟不缓解，立即打120，不要自行服药或走动；用药“双保险”独居老人可将降压药、硝酸甘油放在固定位置（如玄关抽屉），并告知邻居存放处健康教育死亡不是终点，而是“生命教育”的起点

（二）对家属“定期查岗”计划子女每周至少2次视频通话，关注“反常行为”（如平时爱干净的老人突然不收拾房间）；“急救联系人”扩容除子女外，加入社区网格员、隔壁邻居，形成“急救网络”；“哀伤辅导”支持死亡后1-3个月是哀伤高发期，可联系医院心理科（提供24小时热线）

（三）对医护“独居”即高危入院评估时，“是否独居”应作为独立风险因素，启动“强化观察”流程；健康教育死亡不是终点，而是“生命教育”的起点简化“急救教育”用“一句话口诀”（如“胸痛超五分，电话120”）代替长文本，提高记忆度；死亡记录“补充栏”增加“社会支持”“急救延迟原因”等字段，为流行病学分析提供数据总结总结整理完张大爷的死亡记录，我在末尾写了一行小字“他教会我们的，比我们能为他做的更多”医学死亡记录的价值，从来不是“记录死亡”，而是“尊重生命”——它是临床经验的“数据库”，是护理质量的“反光镜”，更是医患信任的“连接点”当我们在记录中写下每一个时间、每一项指标、每一句家属的话时，其实是在说“这个人来过，我们尽力了，我们记住了”作为护理人员，我们不仅要“救”，更要“记”；不仅要“治”，更要“思”下一次面对相似的病例时，愿我们的记录更完整，观察更敏锐，措施更精准——因为每一份死亡记录的终点，都是下一个生命的起点总结（课件结束，附张大爷死亡记录关键页复印件及护理评估表模板）谢谢。