医学淋巴瘤生化特征案例分析教学课件

医学淋巴瘤生化特征案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科临床带教老师，我常和新入职的护士说“淋巴瘤的护理，要像读一本会变化的书——每一页都藏着线索，而生化指标就是那行关键的批注”淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，近年来发病率逐年攀升，且病理分型复杂（WHO分类已超百种）不同于实体瘤的局部压迫症状，淋巴瘤的“全身性”特点让其临床表现多样发热、盗汗、体重下降的“B症状”常见，更关键的是，其生化特征（如乳酸脱氢酶LDH、β2微球蛋白β2-MG、C反应蛋白CRP等）常与肿瘤负荷、侵袭性及预后直接相关在临床教学中，我发现许多年轻护士能熟练执行基础护理操作，却常忽略生化指标与患者整体状态的关联——比如看到LDH升高只记录数值，却不追问“这可能提示肿瘤活跃，患者是否有新发淋巴结肿大？”；看到高尿酸血症只想到用药，却不结合“是否存在肿瘤溶解风险？”因此，以真实病例为载体，通过分析生化特征与护理决策的关系，能帮助护理人员建立“指标-病理-护理”的整体思维，这正是制作本教学课件的初衷病例介绍病例介绍2023年3月，我参与护理了一位让我印象深刻的淋巴瘤患者——张女士，52岁，个体经营户她初次入院时主诉“近2个月反复发热，最高

38.5℃，夜间出汗多，体重掉了8斤，脖子和腋下摸起来有‘小疙瘩’”现病史患者2月前无诱因出现午后低热，伴乏力，自行服用感冒药无效；1周前发现双侧颈部、腋窝可触及肿大淋巴结（最大约2cm×3cm），质韧、活动度差，无压痛否认高血压、糖尿病史，无家族肿瘤史，否认化学物质接触史实验室检查是关键血常规示白细胞

12.3×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例78%；血生化LDH580U/L（正常120-240），β2-MG

4.2mg/L（正常

0.7-

1.8），尿酸520μmol/L（正常150-420），病例介绍CRP35mg/L（正常＜10）；EB病毒DNA定量

6.2×10³拷贝/ml（正常＜500）影像学提示双侧颈部、腋窝、腹膜后多发淋巴结肿大（最大短径

2.5cm），脾大（长径14cm）淋巴结活检病理弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），Hans分型非生发中心来源，Ki-67阳性率80%（提示增殖活跃）记得第一次和张女士沟通时，她攥着病理报告问“护士，这些数字（指生化单）是不是说明我病得很重？”我指着LDH值解释“这个指标高，说明肿瘤细胞代谢活跃，但我们会盯着它的变化，治疗有效了它就会降下来”她点点头，眼神里既有担忧，也有期待——这让我更确信，护理不仅要关注指标，更要关注指标背后的“人”护理评估护理评估对张女士的护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，而生化特征是串联这些维度的核心线索生理评估症状与体征体温波动

37.5-

38.5℃（午后明显），双侧颈部、腋窝可触及肿大淋巴结（质韧、固定），脾肋下2cm可触及，无皮肤瘀斑、出血点，无咳嗽、胸痛等结外侵犯表现生化指标关联LDH显著升高（580U/L）对应高肿瘤负荷；β2-MG升高（

4.2mg/L）提示肿瘤细胞增殖活跃及肾功能潜在损伤风险；尿酸升高（520μmol/L）需警惕肿瘤溶解综合征（TLS）；CRP升高（35mg/L）反映体内炎症状态，可能与肿瘤本身或合并感染相关其他辅助检查心电图正常，心功能射血分数（LVEF）65%（排除蒽环类药物禁忌）；超声心动图示脾大，无腹腔积液；骨髓穿刺未见淋巴瘤细胞浸润（Ann Arbor分期Ⅱ期B组）心理评估张女士文化程度中等，对疾病认知局限，初次听到“淋巴瘤”诊断时曾说“是不是癌症？治得好吗？”表现出明显焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑）；因需暂停生意住院，担心家庭经济负担（丈夫打零工，儿子在读大学），常默默翻手机看店铺订单信息社会支持家属支持系统良好丈夫每日陪护，儿子周末从外地赶来；但经济压力大（自费药占比高），需医护协助联系医保部门及慈善援助护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，整理主要护理01诊断如下体温过高与肿瘤细胞代谢活跃及合并炎症反应有关（依据02午后低热，CRP、LDH升高）疼痛（淋巴结胀痛）与肿大淋巴结压迫周围组织有关（依据03患者主诉“脖子发紧，转头时酸胀痛”）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗增加、食欲减退有关04（依据2月体重下降8斤，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400））焦虑与疾病诊断、治疗费用及预后不确定性有关（依据05SAS评分52分，反复询问“能活多久”）护理诊断潜在并发症肿瘤溶解综合征（TLS）与高肿瘤负荷、化疗后大量肿瘤细胞破坏有关（依据LDH、尿酸升高，Ki-6780%）知识缺乏缺乏淋巴瘤治疗及护理相关知识与疾病认知不足有关（依据询问“化疗是不是很痛苦？”“饮食要注意什么？”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现，措施则要紧扣生化特征与患者需求，体现“精准护理”体温过高目标1周内体温控制在

37.5℃以下，无寒战、大汗等不适措施每4小时监测体温，记录热型（张女士为午后低热，符合淋巴瘤B症状特点）；物理降温优先（温水擦浴、冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（淋巴瘤患者皮肤敏感）；体温＞

38.5℃时遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免非甾体类药物影响血小板）；结合CRP、PCT（降钙素原）鉴别感染性发热（张女士PCT

0.1ng/ml，排除细菌感染），重点关注肿瘤性发热，告知患者“这种发热是肿瘤细胞释放的物质引起，化疗后会改善”疼痛管理目标3天内疼痛评分（NRS）≤3分，能正12措施常转头、活动评估疼痛部位、性质（张女士为颈部胀痛，指导舒适体位（半卧位，颈部垫软枕减少压34NRS评分4分）；迫）；非药物镇痛局部冷敷（48小时内）、分散疼痛≥4分时遵医嘱予塞来昔布（注意胃肠56注意力（听音乐、与家属聊天）；道反应，观察大便颜色）；动态观察淋巴结大小变化（化疗2周期后颈7部淋巴结缩小至1cm×

1.5cm，疼痛消失）营养支持目标2周内体重稳定，血清前白蛋白升至220mg/L以上措施饮食指导高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高热量（少量多餐）、易消化（避免生冷硬），忌辛辣刺激（淋巴瘤患者易合并口腔黏膜炎）；计算每日摄入热量（目标25-30kcal/kg/d，张女士体重50kg，需1250-1500kcal）；监测生化指标每周查前白蛋白、总蛋白，张女士第10天前白蛋白升至205mg/L；食欲差时予甲地孕酮改善食欲，必要时静脉补充氨基酸（避免长期肠外营养导致肠黏膜萎缩）焦虑干预目标1周内SAS评分降至45分以下，能主动参与护理决策措施建立信任每日晨间护理时主动问候，倾听她对店铺的担忧（“您儿子说帮您线上接单了，我们也可以帮您拍些住院日常发朋友圈，让老顾客放心”）；疾病教育用通俗语言解释“淋巴瘤是可治愈的肿瘤，DLBCL规范治疗缓解率超50%”，结合成功病例（同病房一位60岁DLBCL患者已缓解2年）；家属参与指导丈夫学习按摩、陪聊技巧，鼓励儿子视频安慰（“妈妈最担心你学习，你说句‘我期末考了全班前十’，她肯定开心”）；松弛训练教腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每日2次，每次10分钟潜在并发症预防（以TLS为例）目标化疗期间不发生TLS（尿酸≤420μmol/L，血钾≤

5.0mmol/L，血磷≤

1.6mmol/L）措施化疗前3天开始水化每日补液3000ml（生理盐水+5%葡萄糖），尿量维持＞2500ml/d（监测每小时尿量，必要时予呋塞米）；碱化尿液口服碳酸氢钠片（3次/日，

0.5g/次），维持尿pH

6.5-

7.0（尿pH试纸监测）；降尿酸予别嘌醇（100mg tid），化疗后换用拉布立酶（因别嘌醇对已升高的尿酸效果慢）；潜在并发症预防（以TLS为例）密切监测生化指标化疗后48小时内每6小时查电解质、尿酸、LDH（张女士化疗第2天尿酸升至680μmol/L，立即予拉布立酶，48小时后降至390μmol/L）；观察症状有无恶心、呕吐（高钾表现）、少尿（肾功能损伤），张女士未出现相关症状并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤患者因疾病本身（免疫功能低下）及治疗（化疗、激素）影响，易发生感染、出血、TLS等并发症，其中感染是最常见的致死性并发症，需重点关注感染观察要点体温＞

38.5℃或持续＞38℃超过2小时；呼吸道咳嗽、咳痰、胸痛；消化道腹泻（＞3次/日）、腹痛；口腔溃疡、白斑（念珠菌感染）；生化指标中性粒细胞＜

1.0×10⁹/L（粒缺）时感染风险极高（张女士化疗后第7天中性粒细胞

0.3×10⁹/L，进入层流床隔离）护理措施粒缺期严格无菌操作（静脉穿刺前碘伏消毒3遍，留置针每48小时更换）；口腔护理生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口，每日4次（预防真菌）；感染饮食消毒所有食物需高温蒸煮（避免生食），水果用1:5000氯己定浸泡后去皮；遵医嘱予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白，张女士用G-CSF5天后中性粒细胞升至

1.2×10⁹/L出血12观察要点皮肤黏膜瘀点、瘀斑、鼻出血；34颅内头痛、意识改变（罕见但致消化道黑便、呕血；命）；5生化指标血小板＜50×10⁹/L时需警6护理措施惕自发出血，＜20×10⁹/L需绝对卧床7血小板＜50×10⁹/L时，避免用力擤鼻、8保持大便通畅（予乳果糖预防便秘，抠牙（用软毛牙刷）；避免腹压增高）；9静脉穿刺后按压5分钟以上（血小板＜20×10⁹/L时避免肌注）；出血张女士化疗后血小板最低35×10⁹/L，未出现出血，经输注血小板后升至80×10⁹/L健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，重点针对患者“最想知道的”和“最容易忽略的”，用“问答式”强化记忆疾病知识“淋巴瘤不是绝症，规范治疗有希望”——用张女士的病理报告解释“您的类型是DLBCL，现在用R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），很多患者能达到完全缓解”用药指导化疗药“环磷酰胺会引起血尿，要多喝水（每天3瓶矿泉水的量）；多柔比1星可能让尿液变红，别害怕；长春新碱会手脚麻木，避免接触凉东西”靶向药（利妥昔单抗）“输的时候可能发热、寒战，我们会慢滴速，有不舒服马上说”23激素（泼尼松）“要饭后吃，突然停药会头晕，必须按医嘱减量”饮食调理“吃对了，免疫力才强”——制定“三多三少”原则多蛋白（鱼、蛋、奶）、多维生素（新鲜果蔬，蒸熟吃）、多水分（每天2000ml）；少油腻（肥肉、油炸食品）、少生冷（刺身、冰饮）、少刺激（辣椒、酒精）复查与随访“指标正常了，也不能掉以轻心”——告知“治疗结束后2年内每3个月复查（血常规、生化、CT），2-5年每6个月复查，5年后每年复查；如果出现发热、体重下降，马上来医院”记得出院前一天，张女士把我拉到一边说“小周，我把你教的‘喝水时间表’（晨起300ml、餐前1小时200ml）抄在手机备忘录里了，以后一定照着做”那一刻，我深刻体会到健康教育的意义，不是机械地“灌输”，而是让患者“记住”并“执行”总结总结123回顾张女士的护理过程，生作为护理人员，我们既要教学中，我常让学生模拟化特征如同“信号灯”——“盯着指标”，更要“看到“张女士的一天”从晨间指标后的人”张女士因体温监测到夜间尿量记录，LDH的下降提示肿瘤负荷减LDH升高而焦虑，我们用从观察淋巴结变化到安抚家轻，β2-MG的稳定预示病情“指标下降=治疗有效”的正属情绪当学生能说出“今控制，尿酸的波动预警TLS风向反馈缓解她的担忧；因高天LDH降了100U/L，患者险这些指标不仅是医生调尿酸需大量饮水，我们用笑容多了”时，我知道，他“喝水打卡表”帮她养成习整治疗的依据，更是护士制们不仅学会了护理技能，更惯这种“指标-病理-心理”定护理计划的“指南针”理解了“护理是科学与人文的整体护理思维，正是淋巴瘤护理的核心的结合”总结淋巴瘤的护理之路没有终点——新的靶向药、CAR-T细胞治疗不断涌现，生化检测技术也在革新（如微小残留病灶监测）但不变的是，我们始终要以患者为中心，用专业的知识、温暖的陪伴，让每一个“张女士”都能看到希望的光谢谢。